2024检验科核心制度1111

第页检验科核心制度1111一、采取标本时，查对姓名、性别、年龄、检验目的、科别、床号。

二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。

三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

四、检验后，查对目的、结果。

五、发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核，有无双签字。

临床检验“危急值”管理制度

检验科报告审核制度

一、目的

对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的检验报告。

二、范围

适用于检验科出具的各科检验报告。

三、检验报告内容

检验报告至少应包括下列信息。

（一）医院名称与报告标题。

（二）被检者姓名、性别、年龄、门诊／病室、床号、病历号。

（三）送检样品号（唯一识别号），送检日期、时间，送检医师，样品性质，对不符合要求样品的状态描述。

（四）检验项目名称（英文缩写名、中文名），检验结果、结果单位、参考值。

（五）报告日期、时间，报告人，审核人。

（六）仅对被检样品所检项目负责的声明。

四、检验报告的格式

（一）检验科主任设计各类检验报告格式。

（二）根据各专业技术特点编制检验报告。

（三）各类检验报告需满足第3条要求。

五、检验报告的审核、签发和存档

（一）检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检项目结果受控。

（二）检测人员必须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯一性。

（三）检查的基本内容有。临床医师所申请的检验项目是否已全部检验，有无漏项；检验结果的填写是否清楚、正确；检验报告单上所有内容是否全部填写完整；有无非常异常的、难以解释的结果；有无书写错误；是否有需要复查的结果等。

（四）检测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受性，核查后在报告人栏签名。有疑问时进行复检。复检包括：核查样品性状是否符合要求，样品与样品号是否对应，重作检测。

（五）复检后仍有疑问需报告审核人处理。如有疑问，报告专业组主管。主管组织复检。必要时及时联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出报告。

（六）检验报告单发出前，除主要操作人员签字外，还应有另一有资格的检验人员核查并签字，最好由本实验室负责人或高年资有经验的检验人员核查签名；但在危急情况下或单独一人值班时除外，值班人员必须有资格认定。

（七）审核人必须核查整批检验结果的质控数据，判断是否在控及误差的可接受性。

（八）审核人员必须认真核查异常结果。分析可疑结果原因，确定复检方案，督促复检。

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（九）审核合格，审核人签名，发出报告。

（十）特殊项目的检验结果及一些关系重大的检验结果。如抗hiv初筛阳性的检验结果；初次诊断为白血病及恶性肿瘤的检验结果；发现罕见病原体的检验结果；发现高致病性病原微生物等，需有实验室组长复核无误签名后，方可发出。

（十一）检验科报告的电子版由信息科输入微机，签名贮存。其它人员不能改动。

（十二）诊断性的检验报告单必须有具有执业医师资格的检验人员发。

（十三）实习学员不得单独签发检验结果报告单。

六、异常结果、危重患者、疑难患者等的检验结果复核或复查制度。

此处所谓异常结果并非单纯指高于参考区间上限或低于参考区间下限的那些检验结果，而且还包括以下情况的检验结果。

（一）检验结果异常偏高或偏低。

（二）与临床诊断不符的检验结果。

（三）与以往结果相差过大的检验结果。

（四）与相关试验结果不符的检验结果。

（五）有争议的结果。

遇到上述情况之一，反复查送检标本情况，并考虑是否用原送检标本复查，还是需要另行采集标本复检，或与临床医师联系；必要时查阅病历、查询患者情况。当然还应检查当天检测系统的可靠性。当检测结果有争议而不能决定时，如某些特殊细菌的鉴定、寄生虫及细胞的识别，也包括某些难以解释的结果，除上述处理方法，尚可采用外送会诊方法处理。

七、检验报告的更改

已签发的检验报告需要作补充或修改时，根据不同情况采用不同方式。

（一）对不影响原有检测结果的补充，由报告人、审核人签发新报告，收回原报告归档备查。

（二）对检测结果的准确性发出疑问时，立即报告实验室负责人。负责人立即联系临床相关科室暂停该报告的流转与应用，探讨导致疑问因素。若能排除疑问则启用原报告。若不能排除疑问，组织复检，复检结果与原报告相符则启用原报告，与原报告不相符则负责人签发新报告，将原报告收回、注销、存档。

八、检验报告的发送

（一）设检验报告管理人员负责检验报告的收集、分类、整理、核对、发送、保管。

（二）个人门诊检验凭就诊卡自助取报告。

（三）集体检验报告由管理员交门诊办公室。

（四）病房检验报告由管理员交病房。

（五）报告管理员需做到管理有序无疏漏，报告整洁无遗失，患者领取报告满意。

九、责任与事故处理

（一）检测人员必须科学、严谨地出具检验报告。

（二）检测人必须对检测结果负全责，审核人必须负审核责任，科主任必须负管理、督查责任。

（三）发现有疑问报告，但未发出检验科，复检，排除检验科外因素，属科内业务质量问题则采取纠正措施，分清责任，科内进行处罚。

（四）有疑问报告已发到临床，作为检验科事故处理。科主任组织调查、复检，排除检验科外因素后属科内质量问题则采取纠正措施，分清责任，上报医院领导进行处罚。

（五）属检验科业务流程、检测技术、出具报告全过程各环节发生的质量差错，责任人及纠正措施必须记录存档作为业务考核依据。

检验科不合格标本的拒检制度

患儿标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。

一、符合拒检的不合格患儿标本的范围。

（一）未正确使用抗凝剂的标本。

（二）严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本。

（三）血量不足于检验需要量的标本，若需检验某一项目，需医师更换化验申请单。

（四）需要空腹抽血而未空腹的标本。

（五）需要特殊处理而没有做到的血标本。

（六）需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。

（七）未做到无菌处理的各种培养标本。

（八）经查对标本的患儿姓名、年龄、性别、住院号、床号及检验号联等不相符者。

（九）采集的标本将严重影响检验结果者。

（十）厌养培养标本未满足厌养要求。

二、拒检程序

（一）对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处臵记录本上。

（二）不合格的样本应退回，并写明原因。

（三）必要时电话告知相关科室医生或护士。

检验科复检制度

为确保医疗安全，提高检验质量，保证检验结果准确无误，制定检验结果复检制度。

一、出现如下情况均应进行复检

（一）结果出现明显错误。

（二）检验结果出现危急值。

（三）检验结果与患者临床表现矛盾，临床医生对检验结果提出异议。

（四）检验结果与上次检验结果相差悬殊。

（五）rh血型阴性，hiv抗体、甲肝、丙肝、梅毒抗体阳性。

（六）手工检验项目与上次检验结果不符。

二、样本复检

（一）首先，判断结果异常的性质，如结果异常且无法用医学知识解释，应考虑是否为检验前环节出现问题。如短期内患者乙肝病毒血清学检验结果前后不符；患者检验项目出现异常高的危急值；此时应立即与临床沟通。

（二）其次，确定编号是否正确或放错检验位臵、离心是否彻底、室内质控是否在控，试剂质量是否存在问题、仪器是否正常运行、操作是否准确，确认无误后方可进行复检。

（三）如能确定原因，复检后可发放检验报告；若未确定原因或结果仍无法解释，应报告实验室负责人，重新取样复检，评估结果的准确性，与临床沟通后，发出报告。

实验室废弃物、废水处理办法

一、按照规定，废弃物按要求存放，统一销毁。

二、为加强环境保护，防止有毒有害废弃物的流散而污染环境。根据我室具体情况，特制定本办法：

（一）实验室医学废物的处理要严格遵守国家有关法律法规和标准，在设计和执行关于生物危害性废弃物处理、运输和废弃的规划之前，必须参考最新版的相关文件。

（二）废弃物处理的首要原则是所有感染性材料必须在实验室内清除污染、高压灭菌或焚烧。

（三）本室明确专人负责实验室废弃物的登记、收集和处理，在各室配套污物收集桶。废水：直接排入下水道，医院有污水处理系统，统一无害化处理。废物：废注射器、玻片、加样头等固体废物放利器盒统一无害处理。

（四）凡剧毒废弃物和性质不明的药品，实行严格登记制度，两人以上负责处理，不能在本室处理的，封装后及时交院感科统一按环保规定处理。（我科无剧毒和性质不明药品）

（五）培养基、组织、体液及其他具有潜在危险性的废弃物须放在防漏的容器储存、运输及经压力蒸汽灭菌处理后按医疗废物处理。

（六）高压蒸汽灭菌是清除污染时的首选方法。需要清除污染并丢弃的物品应装在容器中[如根据内容物是否需要进行高压灭菌和（或）焚烧而采用不同颜色标记的可以高压灭菌的塑料袋]。也可采用其他可以除去和（或）杀灭微生物的替代方法。

（八）废弃物处理办法：

1、液体废弃标本：

胸水、腹水、脑脊液、脓、血、及其他液体标本，高压灭菌后统一回收处理。对废酸、废碱等废液采用中和法、稀释法后，ph值为中性时直接排入下水道。

2、固体废弃物标本：

带有血凝块等的废弃样品管，在加盖后应当放在适当的防漏容器内高压灭菌和（或）焚烧。

皮下注射针头用过后不应再重复使用，包括不能从注射器上取下、回套针头护套、截断等，应将其完整地臵于盛放锐器的一次性容器中。单独使用或带针头使用的一次性注射器应放在盛放锐器的一次性容器内焚烧，如需要可先高压灭菌。

可反复利用的已被污染的材料应选择先消毒再高压灭菌或直接高压灭菌。灭菌后的材料经洗涤、干燥、包扎、再灭菌后使用。

高压灭菌过的废物可以在其他地方焚烧后处理，或在指定垃圾场掩埋处理。

检验剩余的标本及使用过的带菌平板、试管均须集中地点安全放臵，经消毒、灭毒、灭菌处理后再洗涤或统一回收无害化处理。

第二篇：检验科制度检验科质量安全管理

为科学规范，高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作，保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理

为科学规范，高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作，保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求。特对质量安全管理工作做如下计划：

1.按照《检验科防止紧急意外事件的预案与流程》，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。坚持"预防为主，常备不懈，以人为本”的方针。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。

2.严格遵守并执行医师值班，交接班制度。科室人员都必须服安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。值班医师遇有疑难问题时，应请主任或副主任协助处理。

3.严格遵守检验标本接受、查对、传递、分发制度。

4.严格遵守并执行sop操作规程，要求符合医院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。微生物专业定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与药学部门和医院感染管理部门定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。

5.临床检验项目满足临床需要，能够提供24小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有分包的服务质量保证，并要与分包实验室（委托实验室）签订相关协议。

6.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加卫生部或XX省临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评。进行或承担一定的科研项目或课题及服务，并对出现的问题加以分析、处理、整改、改进、完善等。

7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等；

8.检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系，严格执行检验规范管理标准，承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务等。

9.建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。

10.严格落实医疗制度和操作规程，全面提高服务质量及个人业务素质，定期召开科内质量与安全管理会议，确保各项工作的不断提高与持续改进。

11.建立、完善lis、并与his联网，实现数据管理和收费及报告查询的数字化管理。

质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指。能提供良好服务，使患者伤害最小，医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。质量与安全涉及医疗工作的方方面面，必须引起全员高度重视，在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法，真正落实各项质量管理制度与标准，体现以人为本与持续改进，保障健康、安全。

紫外线消毒效果监测标准操作规程

1.目的

规范紫外线消毒效果监测标准操作规程2.适用范围

适用于临床微生物实验室

3.职责

临床微生物实验室医院感染监专职人员或兼职人员应遵守本程序。

4.程序

4.1紫外线灯管辐射强度值的测定。开启紫外线灯5min后，按说明书操作，将测定波长为253.7nm的紫外线强度测定仪（指定有效期内）探头置被检紫外线灯下垂直1m的中央处，仪表稳定后所示数据即为紫线灯管的辐射强度值。其中30w直管型紫外灯新灯管辐射强度值≥100μw／cm2，使用中辐射强度值≥70μw／cm2；30w高强度紫外线新灯的辐射强度值≥200μw／cm2。

4.2微生物学检测方法。开启紫外线灯5min后，将8片染菌玻片平放人灭菌器皿中，水平放于紫外线灯下适当距离处照射，于4个不同间隔时间，各取出2片染菌玻片，分别投入2支盛有5ml洗脱液（含1％tween80、1％蛋白胨的9g／l氯化钠溶液）试管中振打80次。经适当稀释后，取0.5ml洗脱液放人灭菌平皿内用普通营养琼脂作倾注培养；再放37℃温箱内培养48h，计数菌落。另取2片未作照射处理的染菌玻片分别投入2支盛有5ml洗脱液试管中振打80次，其余按上述步骤操作。计算细菌杀灭率（％）＝未照射染菌玻片回收菌数－紫外线照射染菌玻片回收菌数/未照射染菌玻片回收菌数

4.4判断标准。对指示菌杀灭率≥99.9％为消毒合格；对达到物理学检测标准时，作为消毒合格的参考标准。

l物体表面消毒采样效果监测标准操作规程

1.目的规范物体表面消毒采样效果监测标准操作规2.适用范围

适用于临床微生物实验室医院感染监测。

3.职责

临床微生物实验室医院感染监专职人员或兼职人员应遵守本程序。

4.程序

4.1.采样时间。在消毒处理后进行采样。

4.2.采样方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液（常用含0.5%硫代硫酸钠+0.1%吐温80的pbs）的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样4.3.检测方法：

4.3.1细菌总数检测：将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。采样结果计算方法：

物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）＝平皿菌落的平均数×稀释倍数/采样面积（cm2）小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。举例：平皿上菌落数（10，9），结果为：

9.5×10/100=0.95（cfu/cm2）4.3.2致病菌检测：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌、沙门氏菌检测。

4.4.结果判定：

Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。Ⅲ类区域细菌：总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。Ⅳ类区域细菌：总数≤15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。

母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。

5.注意事项：

5.1采集样本要有足够的数量且具有代表性，如层流洁净手术室，选择具有代表性采样地点（如手术台、治疗车、无影灯把手等）；

5.2采样时，棉拭子处于湿润状态，如处于饱和状态可将多余的采样液在采样管壁上挤压去除。禁止使用干棉拭子采样。

检验科标本处理流程图

第三篇：医院检验科急诊检验制度医院检验科急诊检验制度

1、检验科急诊化验室保证执行一天24小时值班制，接到急诊检验申请单或电话

告知或急诊病人前来化验，值班人员必须5分钟内给病人采血或接收标本，

半小时之内出检验报告。

2、住院病人急诊检验，临床医生根据病情需要，填写合格急诊检验申请单，并

填写急诊申请时间，由护士采集或收集标本及时送急诊化验室检验，并填写

采集时间，护送队及时送检，检验科收到标本后记录接收时间，及时检验、

及时电话报告临床，并记录报告时间及接收报告者姓名。

3、检验报告单于当日午后或次日早上，随同其他检验报告单一并送临床科室。

4、急诊检验范围。（1）.急诊病人和急诊观察病人。（2）.门诊中的急危重病人。（3）住院病人病情突然变化者。

5、急诊检验项目：三大常规、脑脊液及各种穿刺液常规检验、血型鉴定、潜血

试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、d-二聚

体、钾、钠、氯、钙、镁、磷、肌酐、尿素氮、尿酸、血糖、血气分析、血、尿淀粉酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脱氢酶、肌钙蛋白、胆碱酯酶、crp、糖化血红蛋白、肝功能等.其他项目可根据需要有条件开展都得开展。

6、做好本室室内质控、室间质评、仪器维护使用及记录，填写督查交接班情况。

第四篇：检验科急诊检验管理制度检验科急诊检验管理制度

一、基本原则

1.急诊检验处于医疗第一线，是抢救危重患者的重要环节，必须强调优质服务。

2.急诊检验24小时运行，检验人员必须坚守岗位，不得擅离职守。

3.全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。

4.急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。

5.检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果，或先电话通知临床，注明报告时间，以备查询。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人员，从事急诊检验工作。

6.认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。

二、急诊检验的要求

1.急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检验值班人员。

2.急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检验人员采集，难以行动的病

人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。

3.急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。

4.急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送检医师，或电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。

三、急诊检验的范围

1.急诊病人。

2.门诊中的急、危、重病人。

3.急诊室观察病人病情突然变化者。

4.住院病人中病情突变者。

四、急诊检验项目

1.血液常规检验，凝血检查项目、疟原虫等；

2.尿液常规检验；

3.大便常规检验；

4.脑脊液及各种穿刺液检验（理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等）；

5.生化检验（钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物等测定）；

6.胃液分析；

7.急诊血型鉴定及交叉配血试验；

8.其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

第五篇：检验科工作制度检验科工作制度

一、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚、目的明确，急诊检验单上注意“急”字。

二、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告，急诊检验标本随时做完随时发出报告。

三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果主动报告，院外检验报告应由主任审签。

四、特殊标本发生报告后保留二十四小时，一般标本一用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对不疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

五、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。

六、建立实验室内质量控制质量，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。

七、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

检验科危重病人处理应急预案

为给急危重患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。为此，对发生在检验科的危重患者的抢救处理，制定规范的应急措施。

一、对在检验科内即将抽血检验的危重病人，检验人员要提供便捷通道，优先采血。

二、血样采集过程中，病人病情突发加重，负责抽血的检验人员应立即停止血样采集，辅助病人陪同人员尽快将病人送至相应科室。

三、对己不方便移动的病人，检验科应立即与相关科室值班医师联系，并疏通病人周围的人群，为抢救营造足够的场地和时间。

四、接受危重病人标本时，应优先检测，出现危急值时应第一时间将检测结果通知病人经治医师，检测结果审核无误后须尽快发出。

五、科室人员交接班时，应该全面了解危重患者的检验结果情况，做好交接工作。

六、值班人员遇有疑难问题时，应请主任或副主任协助处理。

检验科消毒隔离制度

一、工作人员服装整洁，操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。进入隔离间，穿隔离衣。

二、严格执行无菌技术操作规程，随时注意手的清洁和消毒。

三、采集血标本应坚持一人一巾一止血带，非一次性使用医疗用品，使用后严格消毒处理。

四、碘伏、酒精等消毒液应密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不能超过24小时。

五、实验室内保持干净、整洁，对污染区每天用1000mg／l含氯消毒液擦抹地面、桌面1一2次，室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒，并做好紫外线消毒登记。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。

六、各种污染性标本、污染物、一次性注射器等，置污物袋内焚烧处理，利器放入利器盒内。放射性垃圾严格按有关规定处理。

七、各种检验报告单，消毒处理后方能发送。

八、工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。

九、各室的空调机应每季度将空气过滤网消毒清洗一次，每月进行一次环境卫生学监测。

十、分离出的甲类或乙类传染病菌珠，严格按《传染病防治法》的有关规定执行。

检验科主任职责

一、在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理和血库的管理工作。

二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

四、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

五、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖惩意见。搞好进修，实习人员的培训及临床教学。

六、确定本科人员轮换和值班。

七、制订本科的科研规划、检查进度、总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。

八、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

检验师职责

一、在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。

二、亲自参加检验，并指导检查士、员进行工作，核对检验，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

三、负责菌种、毒珠、剧毒药品及贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。

四、开展科学研究和技术革新改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

五、负责临床教学，搞好进修实习人员的培训工作。

六、负责开展对专业质量控制工作。

检验士职责

一、在检验师的指导下，担负各种检验工作。

二、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。

三、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。

四、负责担任检验药品、器材的请领，保管，检验试剂的配制及保管以及培养基的制备。

五、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。

门诊消毒隔离制度

一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。

二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备消毒液进行手消毒。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75％酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

七、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2％的戊二醛使用效期不得超过二周：无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于l：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2—3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。十

三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。传染病门诊及留观室工作人员上、下班，应严格按照传染病自身防护要求穿脱防护服，做好粘膜保护。

二、诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗，传染病门诊及留观室人员应严格消毒双手。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计、压脉带一人一用一更换，用后要用消毒液浸泡消毒30分钟，然后，放入专用无菌盖盘内备用，消毒液每天更换。压舌板一人一用一灭菌。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，用消毒液湿式拖地或用消毒液喷洒。床头桌及椅子每日用消毒液湿擦，抹布要专用，用后浸泡消毒。

五、凡污染的一次性医疗用品应焚烧，重复使用的医疗用品应采用消毒—清洁—灭菌的处理原则。换下的污衣被服放入指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、病人使用注射器、输液管、各种导管和引流管，要严格实行一人一针一管一消毒。一次性输血器、输血器、注射器用后严格消毒，针头先在病区内用消毁器处理，然后集中进行无害化处理。

七、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，一人一换干燥保存，湿化液应用灭菌水。吸痰管一次一更换，湿化液每日更换，雾化器、罐、口含嘴、面罩、螺旋管一人一用一消毒。

八、鼻饲管每周更换一次，胃肠减压管在每个病员用后作清洁消毒。灌肠筒每日用后浸泡于消毒液中，2小时后可再用，每周压力蒸汽灭菌一次，橡胶管及肛管一人一次一用一消毒，肛管提倡一次性的。

九、留置导尿管每周更换一次，感染较重者酌情缩短时间。

十、各种医疗用具，使用后均须消毒后备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

十一、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒。十

二、传染病人按传染病消毒隔离要求严格消毒隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病；应在观察室隔离，各门口应放消毒脚垫，并保持湿润，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗，垃圾严格包装，焚烧或消毒后处理。

十三、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十四、传染病人，按病种分区隔离；工作人员进入污染区要穿隔离衣；接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十五、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十六、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十七、治疗室、换药室每天通风换气，清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次。

十八、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十九、卫生工具、抹布按清洁、污染、半污染区分别固定使用，拖布应消毒一清洁一凉干（或再消毒冲洗后）后再用，病人床头桌采用一桌一布一消毒。

二

十、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次，换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。二十

一、熏箱内的物品应排放整齐不要重叠，影响灭菌效果。要定期清理，并记录熏蒸时间。二十

二、做好紫外线灯管累计计时登记。

医疗废物处理流程

一、医务人员按《疗废物分类目录》对医疗废物进行分类。

二、根据医疗废物的类别将医疗废物分置于专用包装物或容器内，但包装物和容器应符合《医疗废物专用包装物容器的标准和警示标识的规定》。

三、医务人员在盛装医疗废物前应当对包装物或容器进行认真检查，确保无破损，渗液和其它缺陷。

四、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使封口紧实、严密。

五、盛装医疗废物的每个包装物或容器外表面应当有警示标记并附中文标签，标签内容包括医疗废物产生单位、产生日期、类别。

六、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得任意取出。

七、医疗废物管理专职人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的路线运送至院内医疗废物暂存处。运送过程中应防止医疗废物的流失、泄漏，并防止医疗废物直接接触身体，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

八、医疗废物管理专职人员每天对产生地点的医疗废物进行过称.登记，登记内容包括来源、种类、重量、交接时间、最终去向、经办人。

九、医疗废物由专职人员每天进行焚烧并做好登记。

十、医疗废物焚烧后，专职人员应当对医疗废物暂时贮存处、设施及时进行清洁和消毒处理，并做好记录。备注：

1、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品依照有关法律、行政、法规执行。

2、批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

3、批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。

4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应当首先在产生地点进行高压灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集。

5、隔离的传染并病人或疑似病人产生的医疗废物应当使用双层包装物并及时密封。

医疗废物处理制度

一、要对医疗废物进行登记，记录物品名称、时间、数量。

二、所产生的医疗废物分类标志，用黄色塑料袋包装。

三、不得随意丢弃、转让、买卖医疗废物。

四、禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其它废物或其它生活垃圾。

五、使用后的一次性医疗器具应消毒并做毁型处理。

六、所有医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中深埋。

医疗废物发生意外事故的应急处理措施

医院发生因管理不当导致压疗废物流失、泄露、扩散、传染病传播或者环境污染事故，应当采取应急控制措施，以防污染扩散。

一、立即组织相关人员对污染现场封锁，做好防护，尽可能减少污染扩散，保护好周围人群。根据污染情况，采取有效安全的处理方法进行消毒，消毒工作应从污染较轻的区域向污染严重的区域进行彻底的清洁与消毒，并对清扫的工具进行消毒。

二、配合有关部门的检查、监测、调查取证，不拒绝和阻碍，不提供虚假材料。

三、医院内发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应当在48h内向所在地人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，调查处理工作结束后，将调查处理结果的所在地人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

四、医院内发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在24h内向所在地人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应紧急处理措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病的事故有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定报告并采取相应措施。

五、处理结束后应及时总