HP感染共识报告(2012版)

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告专业：临床药学〔消化内科〕姓名：叶青林Hp根除治疗适应证1Hp感染的检测2Hp的根除治疗3一、铲除Hp适应证和推荐强度铲除Hp最重要的适应症，绝大多数溃疡可彻底治愈。低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方法。可预防消化性溃疡和胃癌。显著降低胃癌复发风险。显著降低胃癌的发生危险率。提高预防效果可降低胃十二指肠溃疡发生的风险＜45岁且无报警病症，支持；≥45岁或有报警病症，需先行胃镜检查。Hp的检测和治疗策略外国：年龄＜45岁，且无报警病症，先采用非侵入性方法，如尿素呼气试验(UBT)或Hp粪便抗原(HpSA)试验，阳性即治疗。我国：内镜检查费用低，普及率高，上消化道肿瘤发病率高，漏检肿瘤的风险大，不予推荐非侵入方法。铲除Hp是否增加GERD的危险性西方：不增加，不加重东方〔中日韩等〕：可能会增加。但不铲除Hp长期PPI治疗会增加胃癌发生的危险性。长期服用PPI者还是应该铲除Hp。尚存在争议的问题胃体胃炎患者铲除Hp后，胃酸分泌从低酸恢复至正常(增加)，从而增加GERD发生的危险性。实施中需注意的问题治疗所有Hp阳性者，但如无意治疗，就不要进行检测。应根据铲除适应证进行Hp检测，不应任意扩大检测对象。二、Hp感染的检测一、背景1、Hp感染的检测方法2、Hp耐药性检测的主要方法二、Hp感染的检测三、实施中需注意的问题1、Hp感染的检测方法

侵入性检测〔依赖胃镜活检〕快速尿素酶试验(RUT)特点：检测快速，方便，准确性高，接受胃镜检查时，建议常规行RUT。胃黏膜直接涂片〔或组织切片〕染色镜检特点：检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断。细菌培养特点：复杂耗时，需一定实验室条件，但特异性高，可进行药敏试验和细菌学研究。基因检测方法背景非侵入性检测13C-或14C-尿素呼气试验(13C-/14C-UBT)特点：检测准确性高，易于操作,但UBT值处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测。HpSA检测〔粪便抗原检测〕特点：该方法的准确性可与UBT媲美，但国内目前尚缺乏相应试剂。血清Hp抗体检测特点：主要适用于流行病学调查，对于消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。分子生物学检测:可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本，适用于Hp含量过少或其他细菌干扰的情况，也可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前已开始在临床试用。2、Hp耐药性检测的主要方法通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等Hp感染的检测治疗前治疗后基于活检标本检测胃粘膜组织RUT病理切片染色Hp培养尿素呼气试验(UBT)粪便抗原试验三项之一阳性：感染粪便抗原试验RUT三项之一阴性：铲除UBT侵入性检测非侵入性检测实施中需注意的问题注意应用的检测试剂和方法需经过验证。检测结果的准确性受操作人员和方法影响。证实是否铲除，应在治疗结束至少4周以后进行。检测前停用抗生素、铋剂和某些抗菌作用的中药至少4周，停用抑酸剂至少2周。消化性溃疡活动性出血、胃MALT淋巴瘤可用血清学方法检测作为现症感染。残胃者用快速尿素酶试验、组织切片方法或粪便抗原试验检测。胃黏膜有活动性炎症高度提示Hp感染；活动性消化性溃疡者排除服用NSAID/阿司匹林后,Hp感染可能性>95%；在此情况下,如检测阴性,应高度疑心假阴性。三、Hp的铲除治疗背景：1.流行病学和耐药率调查我国Hp感染率达40%-60%。六种抗生素耐药率：甲硝唑60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1%-5%。2.标准三联疗法的铲除率PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑铲除率≤80%疗程从7天延长到10天或14天，铲除率仅提高约5%。3.铲除方案序贯疗法前5dPPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑伴同疗法PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林左氧氟沙星三联疗法〔PPI+左氧+阿莫西林〕铋剂四联疗法铋剂+PPI+两种抗生素注意：序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势。铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美。伴同疗法需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反响，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否那么不推荐伴同疗法。5.抗菌药物的选择阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药〔可重复应用〕甲硝唑、克拉霉素、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药〔原那么上不可重复应用〕6.经典铋剂四联方案的拓展：PPI+阿莫西林+克拉霉素PPI+阿莫西林+呋喃唑酮PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类此铋剂四联疗法的14d方案，能够提高根治率，很大程度上克服克拉霉素耐药。铋剂+参加铋剂后铲除率8%-14%铲除方案推荐：四联疗法阿莫西林克拉霉素方案1阿莫西林左氧氟沙星方案2阿莫西林呋喃唑酮方案3甲硝唑四环素呋喃唑酮四环素方案4b方案4a替换四种方案难以区分一、二线方案，初次治疗失败后，可在剩余方案再选择一种进行补救治疗。推荐的疗程是10d或14d，放弃7d方案。抗菌药抗菌药耐药率低，不易耐药耐药率高，易耐药不良反响发生率低，费用取决于克拉霉素不良反响和费用取决于左氧方案3和4的疗效稳定、价廉，但潜在的不良反响发生率可能稍高。任何一种方案治疗失败，均可不行药敏试验，另选择一种方案治疗。青霉素过敏者推荐的抗菌药组成方案：克拉霉素+左氧氟沙星;克拉霉素+呋喃唑酮;四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;克拉霉素+甲硝唑。抗菌药物选择性小，尽可能的提高初次治疗铲除率。对铋剂有禁忌者或经证实Hp耐药率仍较低的地区，可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法

方案抗菌药物1抗菌药物2

1阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid2阿莫西林1000mgbid左氧500mgqd或200mgbid3阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid4a四环素750mgbid呋喃唑酮100mgbid4b四环素750mgbid甲硝唑400mgbid或tid标准剂量PPI+标准剂量铋剂bid(均为餐前半小时服,bid)+2种抗生素(餐后即服)标准剂量PPI:埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(Maastricht共识推荐20mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg,bid标准剂量铋剂:枸橼酸铋钾220mg，bid两次治疗失败后的再治疗再治疗失败的可能性大，需要再次评估铲除治疗的风险-获益比(“踩刹车”)，获益大者为:胃MALT淋巴瘤有并发症史的消化性溃疡有胃癌高危险性的胃炎有胃癌家族史方案选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的根底上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。实施中需注意的问题强调个体化治疗:需要考虑适应证、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反响史、吸烟、伴随疾病、年龄。治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂等不少于4周；如是补救治疗，建议间隔2-3月。告知铲除方案潜在不良反响和服药依从的重要性。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑等，可提高铲除率。尚在探索中的其他措施1.联合应用微生态制剂某些微生态制剂可减轻或消除铲除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高铲除率有待进一步研究。双歧杆菌片结合常规三联疗法在Hp感染治疗中不良作用少，患者依从性较好，值得临床推广和应用[1]乐托尔散剂(乳酸杆菌〕能有效铲除初治失败的幽门螺杆菌感染，且能够显著降低治疗过程中的胃肠道不良反响[2]2.中药一些研究结果提示，某些中成药有提高Hp铲除率的作用。3.胃黏膜保护剂个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。依卡倍特钠参加以PPI加抗生素的治疗方案中，可以获得大致相当的临床效果+溃疡愈合率，但可获得更高的Hp铲除率，减少溃疡