医学类学习资料：外科学（普外科）大题

颈部疾病甲状腺手术的并发症及处理。术后呼吸困难和窒息：床旁抢救，迅速去除血肿，如仍无改善，立即施行气管插管。喉返神经损伤：双侧损伤引起呼吸困难要立即气管切开；暂时性损伤进行理疗。喉上神经损伤：理疗。甲状旁腺功能减退：限制肉类、乳品和蛋类等食品。抽搐发作时，立即注射葡萄糖酸钙或氯化钙。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙、维生素D3、双氢速甾醇。甲状旁腺移植。甲状腺危象：一般治疗：镇静剂、降温、充分供氧、补充能量、维持水、电解质及酸碱平衡等；口服碘剂；肾上腺能阻滞剂；氢化可的松。甲亢手术指征和禁忌症。手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢；腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；妊娠。禁忌症：青少年病人；症状较轻者；老年病人或有严重气质性疾病不能耐受手术者。甲状腺危象的临床表现和处理。临床表现：高热、脉快，同时合并神经、循环、消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泄等。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。处理：一般治疗：镇静剂、降温、充分供氧、补充能量、维持水、电解质及酸碱平衡等。碘剂：口服复方碘化钾溶液，紧急时可以静脉滴注碘化钠。肾上腺能阻滞剂：肌注利血平或口服胍乙啶，普萘洛尔静脉滴注。氢化可的松：静脉滴注。结节性甲状腺肿的手术指征。气管、食管、喉返神经受压引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；继发甲状腺功能亢进者；疑有恶变者。乳房疾病乳腺淋巴回流。乳房大部分淋巴液流至腋窝淋巴结，部分乳房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结。部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。两侧乳房间皮下有交通淋巴管。乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。乳腺癌的转移途径。局部转移淋巴转移：乳腺外上侧：腋窝淋巴结、锁骨下、上淋巴结。乳腺内侧：胸骨旁淋巴结。两侧乳房间皮肤下有交通淋巴管。乳腺下方，乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和镰状韧带通向肝。血运转移：肺、骨、肝、脑。乳腺癌好发部位。好发于外上象限。乳腺癌治疗方案。手术治疗：保留乳房的乳腺切除术：原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2cm的组织。边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗等。乳腺癌改良根治术：保留胸大肌或保留胸大肌、胸小肌。乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术：前者包括整个乳房，胸大肌，胸小肌，腋窝I、II、III组淋巴结的整块切除。扩大根治术还需同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结。全乳房切除术。前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术。化学药物治疗：浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移是应用辅助化疗的指征。一般认为腋窝淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2cm，组织分类差，雌、孕激素受体阴性，HER2有过度表达者，适宜用术后辅助化疗。术前化疗，又称新辅助化疗。内分泌治疗：乳腺癌细胞中雌激素受体含量高者，对内分泌治疗有效。他莫昔芬、芳香化酶抑制剂。放射治疗：保留乳房的乳腺癌术后。生物治疗：曲妥珠单抗对HER2过度表达的乳腺癌有效。乳腺癌常用的临床分期。多采用TMN分期法。T0：原发癌未查出；Tis：原位癌；T1：癌瘤长径小于等于2cm；T2：癌瘤长径大于2cm小于等于5cm；T3：大于5cm；T4：侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结；N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连；N3：同侧胸骨旁淋巴结转移、锁骨下或上淋巴结转移。M0：无远处转移；M1：有远处转移。0期：TisN0M0；I期：T1N0M0；II期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；III期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；IV期：包括M1的任何TN。腹外疝嵌顿疝、绞窄疝的处理原则？手法复位：嵌顿疝时间在3-4小时以内，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。手术处理：急诊手术。术前保持水电解质平衡。手术的关键在与正确判断疝内容物的活力。注意逆行性嵌顿疝的可能；切勿把活力可疑的肠管送回腹腔；避免遗漏在腹腔中的坏死小肠；实施肠切除术的病人一般不进行疝修补术。腹股沟斜疝和腹股沟直疝修的鉴别。斜疝直疝发病年龄多见于儿童和青少年多见于老年突发途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，很少进入阴囊疝块形状椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少嵌顿疝的临床表现、诊断。疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，伴有明显触痛。肠袢嵌顿可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排气排便、腹胀等机械性肠梗阻表现。腹股沟疝的治疗方案。传统疝修补术：疝囊高位结扎术，加强或修补腹股沟管后壁。无张力修补术：平片无张力疝修补术，疝环充填式无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术：经腹膜前法，完全经腹膜外发，腹膜腔补片植入技术。腹部损伤腹部实质脏器和空腔脏器损伤的异同。实质器官或大血管损伤——腹内出血。出血性休克，腹膜刺激征，移动性浊音，血尿。空腔脏器损伤——腹膜炎。腹膜刺激征，胃肠道症状，感染症状。胃十二指肠疾病胃癌的转移途径。直接浸润：沿胃壁或向腔外。淋巴转移：胃周、左锁骨上、脐周。血行转移：肝、肺、骨、肾、脑。种植转移：腹膜、大网膜、脏器表面，卵巢Krukenberg瘤。胃大部切除术的并发症。术后早期并发症：术后出血；术后胃瘫；术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏；十二指肠残端破裂；术后肠梗阻。术后远期并发症：倾倒综合征；碱性反流性胃炎；溃疡复发；营养性并发症；残胃癌。胃溃疡的分型和手术指征。根据胃溃疡部位和酸分泌量分为：I型低胃酸，位于胃小弯角切迹附近；II型高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；III型高胃酸，位于幽门管或幽门前；IV型低胃酸，位于胃上1/3或贲门周围。手术指征：穿孔缝合术：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。胃大部切除术：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。上消化道大出血的外科手术指征。经积极非手术治疗无效者；出血速度快，短期内出现休克症状者；高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性较小；地处偏远，无血库或血源者；经非手术治疗出血已有停止，但短期内可能再次出血者。小肠疾病绞窄型肠梗阻的临床表现和诊断。临床表现：腹痛：持续性腹痛，阵发性加剧；呕吐：出现早，剧烈，棕褐色或血性呕吐物；腹胀；肛门停止排气排便：少量血性粘液或果酱样便。视诊：腹胀，可见肠型和蠕动波；触诊：出现固定压痛，腹膜刺激征；叩诊：移动性浊音界阳性；听诊：肠鸣音减弱。诊断：根据临床症状（腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，可见肠型和蠕动波）进行诊断肠梗阻，如表现为：腹痛急性发作，初始即为持续性剧烈疼痛；早期出现休克；体温上升；腹胀不对称，隆起和肿块；呕吐早而频繁，肛门排出物为血性时考虑为绞窄型肠梗阻。阑尾疾病阑尾切除术后并发症。出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘。急性阑尾炎的鉴别诊断。胃十二指肠溃疡穿孔：表现为突然发作的剧烈腹痛。除了右下腹有压痛外，上腹部仍具有疼痛和压痛。腹壁板状强直的腹膜刺激症状比较明显。X线平片可见膈下游离气体。右侧输尿管结石：突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛。尿常规可见红细胞。影像学可见结石影。易位妊娠破裂：突发下腹痛，急性失血体征，有停经史和阴道不规则出血史。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：与异位妊娠相似，但是症状相对较轻。多发于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊有对称性压痛。阴道后穹窿穿刺可得脓液，涂片细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈腹痛，腹部和盆腔可扪及压痛性肿块。超声可以鉴别。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往有上呼吸道感染史，腹部压痛位置偏内侧，范围不固定，且广泛。超声检查淋巴结鉴别。结、直肠与肛管疾病左半结肠和右半结肠肿瘤（癌）临床表现的区别。右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。齿状线临床意义。上皮组织、神经支配、动脉来源、静脉回流、淋巴引流以齿状线为分界。之上：内痔，植物神经支配。（无痛觉）淋巴向上回流——入盆腔淋巴结。之下：外痔，脊神经支配。（有痛觉）淋巴向下回流——入腹腔淋巴结。结肠癌并发急性肠梗阻的手术方法。应在进行肠胃减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，也可手术切除、一期吻合。若粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。结肠癌手术方法的选择。结肠癌根治手术：右半结肠切除术（适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿）。横结肠切除术（适用于横结肠癌）。左半结肠切除术（适用于结肠脾曲和降结肠癌）。乙状结肠癌的根治切除术。结肠癌并发急性肠梗阻的手术：如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。直肠癌手术方法的选择。局部切除术：适用于早期瘤体小、T1、分化程度高的直肠癌。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜折返以下的直肠癌。经腹直肠癌切除术（直肠低位前切手术、Dixon手术）：距齿状线5cm以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身状况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。肝脏疾病肝癌的诊断方法和治疗。凡是中年以上，特别是由肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏增大，应及时作详细检查。超声影像学检查和检测甲胎蛋白，有助于早期诊断，甚至可检出无症状、体征的微小或小肝癌。治疗：手术切除：部分肝切除、肝移植。肿瘤消融。放射治疗。经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞。全身药物治疗。胆道疾病结石性胆囊炎的临床表现和诊断。临床表现：上腹部疼痛，开始时仅有上腹部不适感，逐渐发展至呈阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐常为诱因。疼痛放射至右肩、肩甲和背部。消化道症状。体格检查：右上腹胆囊区域有压痛，腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。诊断：典型的临床表现、结合实验室（白细胞升高）和影像学检查（超声可见胆囊增大、囊壁增厚，囊内结石显示强回声，其后有声影）。AOSC的病因、病理生理、临床表现和治疗原则。病因：胆管结石；胆道蛔虫；胆道狭窄；胆管、壶腹部肿瘤；医源性等。病理生理：细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。临床表现：Reynolds五联征：黄疸、腹痛、高温寒战、休克、神经中枢系统受抑制。治疗原则：立即解除胆道梗阻并引流。1、非手术治疗：维持有效的输液通道，尽快回复血容量；联合应用足量抗生素；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；对症治疗。2、紧急胆管减压引流：胆总管切开引流、T管引流；ENBD；PTCD。3、后续治疗：去除病因，手术治疗。上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道出血的病因及特点。食管或胃底曲张静脉破裂引起的出血：一般很急，出血量到500-1000ml以上，可以引起休克。呕血，单纯便血较少。溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血：一次不超过500ml，发生休克较少。呕血为主，也可以便血为主。胆道出血：量一般不多，一次在200-300ml左右，很少引起休克，便血为主。胰腺疾病胰腺炎局部并发症。胰腺及胰周组织坏死；胰腺及胰周脓肿；胰腺假性囊肿；胃肠道瘘；出血。急性胰腺炎非手术治疗措施。禁食、胃肠道减压。补液、防治休克：补充水、电解质、胶体。镇痛解痉：镇痛、解痉药一起使用，可以使用吗啡，虽然引起Oddi括约肌压力增高，但对预后无影响。抑制胰腺分泌：H2受体阻滞剂（法莫替丁）；生长抑素（善宁、施他宁）；胰蛋白酶抑制剂。营养支持：早期全肠外营养，尽早恢复肠内营养。抗生素的应用。中药。胆源性胰腺炎的治疗原则。手术目的是取出胆管结石解除梗阻，通畅引流，根据是否有胆囊结石及胆管结石的处理方法不同。仅有胆囊结石，且症状较轻者，可在初次住院期间行胆囊切除。胰腺病情严重需要等待病情稳定择期行胆囊切除。合并胆管结石，且病情较严重或一般情况较差，无法耐受手术者宜急诊或早期经纤维十二指肠镜行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流。周围血管与淋巴管疾病血栓闭塞性脉管炎的病因、病理生理、临床表现。病因：包括外界因素和内在因素，其中主动或被动吸烟是本病发生和发展的重要因素。病理生理：血管壁全层的非化脓性炎症，管腔被血栓堵塞。炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。侧支循环建立但不足够代偿，周围组织出现缺血性改变。临床表现：起病隐匿，进展缓慢，多次发作后症状逐渐明显加重。①患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀；②患肢感觉异常及疼痛，表现为间歇性跛行或静息痛；③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变，缺血性溃疡或坏疽；④患肢远侧动脉搏动减弱或消失；⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。原发性下肢静脉曲张诊断和鉴别诊断。大隐静脉曲张常见。表现为下肢浅静脉扩张、迂曲、下肢沉重、乏力感。踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性改变：