浅谈慢性肾脏病患者的饮食护理及浅谈农村中小学德育建设

浅谈慢性肾脏病患者的饮食护理【摘要】正确合理的饮食护理对维持肾脏的功能，以达到或维持良好的营养状态，防止或减轻并发症的发生，延缓疾病进展有着重要意义。【关键词】慢性；肾脏病；饮食护理

慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)在全球发病率逐年上升，肾脏病导致的死亡已占慢性疾病致死的前五位，CKD已成为一个威胁全世界公共健康的主要疾病。随着生活水平的提高及生活节奏的加快，人们的饮食结构和生活方式发生了变化，糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症等代谢性疾病的增多，以至继发于这些代谢性疾病的CKD的患病率上升，最新流行病学调查显示，我国CKD的发病率高达11%，且呈现不断上升的趋势。饮食控制作为CKD治疗的重要组成部分已得到越来越多医护人员的重视，现将我们的护理体会总结如下。1饮食护理要点1.1控制蛋白质饮食蛋白质的代谢产物和尿素氮等主要通过肾脏排泄，在肾功能减退时，为了减少这些代谢产物的产生，减轻肾脏的负担，须实行低蛋白饮食（LPD）。大量临床研究表明,合理蛋白质的摄入对减慢肾小球滤过功能的下降速度、缓解其临床症状、延缓CKD的进程具有重要的临床意义[1]。CKD患者蛋白摄入量一般为0.6-0.8g/kg.d，以满足期基本生理需要[2]。肾功能正常的成年人蛋白质最小需要量是35-40g/d，肾功能减退的患者，每天蛋白质需要量大约和正常人相等（40g/d），但必须选择优质蛋白，若蛋白质的供给量小于40g/d，则会使体内的蛋白质分解，而导致消瘦。在蛋白质摄入种类方面，指导CKD患者宜选用以动物蛋白为主的优质蛋白，如鱼、瘦肉、鸡肉、蛋清、牛奶等，其人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物少；尽可能少食含植物蛋白的物质如花生，黄豆及豆制品等，因为植物蛋白所含非必需氨基酸多，过多食用于营养供应无补，反而会加重尿蛋白现象。在蛋白质摄入量方面，非透析期CKD病人主张LPD，透析期CKD病人则以高蛋白饮食为主[3]。LPD可以减少CKD患者盐、磷、尿酸、以及许多含氮代谢废物的积聚，从而减少因代谢废物积聚所导致的代谢性酸中毒、肾性骨病、胰岛素抵抗的发生，同时可以减少尿蛋白的排泄[4]。1.2摄入适量的热卡充足的热量，能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质和自身蛋白质就会作为热量来源被消耗。热量主要由糖类和脂肪来提供，CKD患者的热量摄入量一般应为125-147kJ/（kg.d），氮（克）热量（千卡）摄入比应为1：300-400，以保证蛋白质和氨基酸的合理利用，减少组织蛋白分解；其中，碳酸化合物应占热卡摄入的70%左右；脂肪摄入应注意多价不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值≥1，增加不饱和脂肪酸的摄入，可改善脂代谢，减轻动脉硬化的程度[5]。CKD透析病人营养不足较为严重[6]，对于透析病人营养不良的治疗最直接的方法是增加病人的蛋白质及热量的摄入，透析病人的蛋白质摄入不得低于1.2g/(kg·d)，热量的摄入应不低于146.49kJ/(kg·d)[7]，并根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。1.3维持水平衡正常人的尿量一般为1500-2000ml/d，急性肾衰少尿期及肾病综合症、慢性肾衰伴少尿浮肿者，要控制水份的摄入，包括饮水量、食物中的含水量及静脉用药的液体量，水潴留在人体内会加重水肿，也易加重高血压，此时水的入量一般以前一天尿量再增加500ml为宜，尿量增加后可适当放宽入水量，而尿量正常的患者可正常饮水。大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，须严格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。判定水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜。患者应天天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压。1.4限制食盐摄入正常成年人每日摄入盐量约5-6g，进食含钠的盐碱过多，容易使水潴留在人体内，诱发水肿，所以肾性水肿的患者应控制盐碱的摄入，每日进盐2-3g，即低盐饮食。能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠的摄入量，因为钠能潴留水分，盐多产生口渴感，会增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴，常会自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症，同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。1.5限制钾的摄入正常情况下，成人从膳食中摄入的钾约需50-80mmol/d，相当于氯化钾3.7-5.9g[8]。肾脏是主要的排钾器官，肾功能减退合并高钾血症的患者需密切监测尿量，及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。避免高钾食物，如榨菜、紫菜、蘑菇、鲜橘汁、坚果类、薯类、可可、巧克力、速溶咖啡等，降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。1.6减少磷的摄入高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素，也是CKD患者的严重并发症之一，低磷饮食是CKD患者避免高磷血症的第一步措施，在饮食中限制磷的摄取就极为重要。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注重适当控制，为减少食物中的含磷量,可先把食物用开水煮一下后再食用。菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。为了保证蛋白质摄取量，透析期CKD病人在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要方法。1.7注意钙的摄入CKD患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用反抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂（碳酸钙）和维生素D3，患者常因血钙低、血磷高，容易导致皮肤瘙痒及骨骼病变。一般主张用活性高的维生素D3，可提高血钙水平并改善肾性骨营养不良症，减少血磷吸收，降低血磷[9]。1.8维生素及微量元素的摄入CKD患者常伴有维生素缺乏，这一方面与饮食限制有关，另一方面与疾病引起代谢异常有关。因而患者饮食上应注意多食富含维生素的食物，尤其是B族维生素和维生素C、叶酸等。这些维生素大多存于水果蔬菜中，如西红柿、油菜、韭菜、柑橘、山楂等，应在每日饮食中添加新鲜蔬菜和水果。终末期肾病患者微量元素中锌、铁的缺乏也比较明显，宜多食瘦羊羔肉，瘦牛肉等含铁含锌丰富的食物，藕粉中的含量也较丰富，常用的补肾中药如山药、莲子、枸杞等也含丰富微量元素，可适当服用。2饮食护理中应注重的问题2.1注意做好心理护理。CKD患者往往病程长，难以痊愈，多表现出焦虑、忧郁、悲哀等不良情绪，而引起交感神经兴奋抑制了胃肠蠕动和消化液的分泌，使患者食欲降低，甚至出现厌食；而轻松愉快的心理状态则会促进食欲，保证营养的消化与吸收。因此,对CKD患者，在饮食护理中，切不可忽视心理护理，使患者保持精神愉快，提高对饮食疗法的依从性。2.2对患者及家属进行宣教和指导。在考虑蛋白质营养时，一方面既要维持氮平衡，防止蛋白质缺乏，又要尽可能减少蛋白质代谢产物的蓄积；另一方面还要避免高钾、高磷血症和重度代谢性酸中毒。因此，一定要对患者进行宣教，讲解营养需要，要让患者和家属了解各种食物的营养成分，并学会这些食物正确的烹调方法，以帮助患者合理安排饮食。长期的低盐饮食会影响患者的食欲。应注重根据患者的饮食习惯，提供多样化及色、香、味俱全的食物，以增进食欲。2.3饮食中水盐控制主要依靠患者自觉来实现。对不能严格控制水分的患者，要做好宣教工作，耐心地进行讲解，纠正患者不良的饮食习惯，使患者懂得体内水分潴留过多对心脏和血压的不利影响以及在透析中超滤过多会发生的并发症等。不进或少进高盐食物，在饮品中加入薄荷片，还可将饮品制成冰块含化、嚼口香糖等方法减轻口渴症状。应正确指导患者将饮食、治疗方案及用药形成一个有机的整体，使患者能自觉地严格控制水钠的摄入，维持良好的营养状态，合理用药，积极治疗，对稳定病情、提高生活质量有着重要作用。

小结科学的饮食是治疗CKD的重要措施。对CKD患者实施正确、合理的饮食，不仅可以降低肾脏的负担，维持肾脏的功能，以达到或维持良好的营养状态、维持水电解质和酸碱平衡、维持钙磷平衡，防止或减轻并发症，延缓疾病进展，提高患者生活质量，从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力。因此，临床护士应重视CKD病人的饮食护理。

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《在中共中央关于改革和加强中小学德育工作的通知》中指出：“中小学教育阶段是青少年儿童长身体、长知识的时期，是对他们进行道德情操、心理品质和行为习惯养成教育的最佳时期。[1]近几年来，随着国家对教育的重视和大力投入，真正意义上普及了九年义务教育，正在由“教育大国”向“教育强国”转变。但当走进农村中小学校深入了解，就会发现，我们距离“教育强国”的目标还很远。每年段、期考农村中小学各学科的平均分一般在30分左右。校园内学生迟到、早退、无故旷课缺课、上课睡觉和聊天的现象时有发生；长头发、穿拖鞋、染头发、穿奇装怪服的学生随处可见；更有甚者，有些学生的行为是与我国法律、法规相违背的。他们的义务教育就是免费在学校坐足九年，“养养骨头硬”，素质的提高不大。青少年是祖国的未来和民族的希望。“少年智则国智，少年强则国强。”这不禁令人深思：如此下去，他们如何能担当起未来社会主义建设的重任。一、目前农村中小学存在的主要问题（一）学生无心向学心理学表明：青少年的思维从以具体形象思维为主要形式逐步向以抽象逻辑思维为主要形式过渡，但他们的抽象逻辑思维在很大程度上仍是直接与感性经验相联系的，具有很大成分的具体形象性。国家普及九年义务教育，小学生免试进入初中；随着国家加大对职业教育的投入，中职学校也实施了免试入学。使学生认为不努力读书也有书读，因此放松了对自己的要求，经常迟到、早退、旷缺课，有时上课睡觉、聊天，更有甚者，严重扰乱教师上课。另外，拜金主义，“××不读书也挣到大钱”等不良舆论的影响，使中小学生幼小的心灵受到污染——读书无用。（二）“小混混”现象教育心理学表明：青少年的崇拜性很强。社会上的不良现象和不健康影视作品的流行和色情、暴力、迷信等有害信息的传递，在不同程度上腐蚀学生的心灵，毒害学生的灵魂。中小学生在日常生活中对那些个人英雄主义不由自主地崇拜起来，慢慢的也想学他们“出出风头”。（三）赌博赌，乃万恶之源。是我国政府和人民坚决打击的违法犯罪行为之一。近年来，本已销声匿迹的赌风又重新兴起。更值得人们关注的是，在一些农村中小学，学生们经常用零用钱和饭菜票作为赌注进行赌博，有时涉及人数较多。（四）盗窃部分学生由于受到拜金主义的影响和赌博输了钱的原因，在学校里时常偷同学们的钱物。更有甚者，有些学生也偷老师的钱物。在某一学校，曾有一位班主任帮学生保管的八十多斤饭票放于办公室的抽屉里被学生撬锁偷走。教师的自行车、摩托车放学校车棚被偷走。同时，也有个别学生到社会上去行窃,如到果场偷水果；偷摩托车汽油等。（五）拉帮结派学生由于受电影、网络、电视和书刊中的不良影响，在校园内拉帮结派，组成“黑社会”团伙。他们讲“哥儿们”义气，经常聚众闹事，打群架，勒索等，有时还请社会上的人士（父母、兄弟、亲戚）来帮手。二、存在问题的原因分析（一）学生本身方面学生正处于身心发展的重要时期，他们理解能力不强，缺乏正确的世界观、人生观和价值观，缺乏判断分析能力。模仿能力较强，自控能力差，对长辈善意的教侮容易产生逆反心理，好表现自我。目前农村很多家长都外出打工或经商，孩子在家多数跟爷爷、奶奶或者是叔伯等，他们对大人不理解，存在隔阂，内心感觉到缺少爱，心灵空虚，需要寻求关心与保护。（二）学校方面邓小平同志曾指出：“一个学校能不能为社会主义建设培养合格人才，培养德、智、体全面发展、有社会主义觉悟的有文化的劳动者，关键在教师。”学校是教育的主体，培养人才的专门场所，担负着德、智、体、美、劳全面发展的重任。但是，近年来，农村中小学由于各种原因和压力，忽略了一些重要的环节。1、教师思想尚未转变，走不出“应试教育”的圈子，部分学校和老师仍以学习成绩划线，人为地将学生分为升学有望的“优生”和升学无望的“差生”。忽视了对“差生”的培养，“差生”在学校得不到应有的关心。“重点班”被取消后，又冒出“快班”或者是“实验班”之类的班级。2、学校放松了对学生思想政治教育工作，放松了对学生世界观、人生观、价值观和辩正唯物主义的教育。教师不能将思想政治教育渗透各学科的教学之中，忽视了德育在现实生活中的重要作用。不了解当前教育形势，不知道单靠每周一节班会课班主任的思想政治教育己经是微不足道。3、教师对学生（特别是留守学生）的关爱不够，无法让他们感受到集体的温暖。4、随着教育由“传统教育”向“素质教育”的转变，社会上“减负”的呼声日益高涨。学生的课业负担轻松，有比较多的时间来自由支配。农村中小学对“减负”错误理解，本来就不重的课业负担再次减轻，使学生课外根本没有课业负担，无所事事，没事情和地方去消耗时间。5、由于学校出于安全考虑，采用封闭式的管理，但又忽略了学生第二课堂的开发，学生业余生活贫乏。（三）家庭方面家庭是社会的细胞，家庭教育是学校教育的基础，家庭教育是影响子女成才的一个重要因素。目前，“望子成龙”，“望女成凤”是众多家长的强烈愿望。但农村家长文化水平不高，缺乏教育理论，心理学知识不足，对子女的教育方法欠妥。1、家长对子女千依百顺，忽略了对子女的严格要求和教育，不关心子女的健康成长。总认为家长的责任是在物质上供给充足，其它方面是学校的事情。家长认识不到物质上的满足永远无法替代对子女的关心和爱。父母忙于自己的事业（打工或经商），从不过问子女的成长和学业。有些甚至不考虑子女的感受而离弃，给子女脆弱的心灵留下不可磨灭的暗影，在单亲家庭中过早的失去一方的爱。2、很多家长为了生计迫于无奈远门外出，把子女交给父母或兄弟，没有考虑到子女的感受。3、家长对自己没有严格要求，不注意自身的修养，存在着一些不良的行为习惯，如赌博，贪小便宜和性格孤僻、粗鲁等，对子女造成了潜移默化的影响。4、一些家长不考虑长远利益，只顾绳头小利。看到别人的孩子外出打工、经商挣到了钱补家用，就希望自己的子女也能像别人一样弃学打工、经商。经常在子女面前鼓吹“读书无用论”，“某某人不读书同样能挣到大钱”等。常扬言：就是考上了高一级学校也无钱继续供给。这样使子女的学习积极性受到了严重的打击，自暴自弃。5、部分家长不支持学校教育工作，当子女因为违犯学校纪律而受到处分时，认为是学校与其子女过不去，觉得没有面子，不服气。经常来学校找领导和老师论理，无理取闹，求情等。这样，使学生觉得有家长撑腰，不怕学校和老师，违纪念头得不到及时制止，反而越来越猖狂。（四）社会方面社会教育是学校教育的补充，社会环境是教育环境的前提和基础，它直接影响着教育环境的好坏。1、随着社会主义机制的改革，下岗再就业现象的出现。“读书无用论”思想日益严重，严重地影响着学生的求学上进心，使他们无心向学，不求上进。2、社会风气不良，赌博、偷窃现象时有发生，打架、斗殴现象也屡见不少。3、随着人民生活水平的提高，电子游戏厅、网吧己进入宁静的乡村。但由于农村的交通条件相对落后，执法部门对乡村游戏厅和网吧的监管几乎为零。使宁静的乡村不再宁静。4、社会上一部分人故意与学校唱“对台戏”，经常在学生面前鼓吹“读书无用论”、“不用读书也能挣大钱”等思想，动摇了学生的学习信心。更有甚者，对学生教唆，让他们故意违犯学校纪律；教他们违犯纪律后如何去应付学校和老师。也有部分人为学生违犯学校纪律提供方便。例如，在上课时间请学生外出，为学生赌博提供场所等。三、学校教育工作的对策许多事实表明：一个人的许多行为习惯，是在一定的年龄段形成的，错过该年龄段，再加以培养往往会事倍而功半，难以奏效。[2]学校作为教育的主体，担负着培养社会主义建设合格人才的重任。（一）转变教育观念与行为1、前苏联教育家苏霍姆林斯基曾说过：“作为一名教师，重要的不是你教出多少成绩优秀的学生，而是你塑造了学生什么样的人格。”学校和教师应转变思想观念，走出“应试教育”的圈子，应该认识到普及九年义务教育，旨在提高全体公民的素质。2、苏霍姆林斯基说过：“最主要的是在每个孩子身上发现最强的一面，找出他作为人发展源泉的‘机灵点’，做到使孩子能够最充分