外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (31)：非化脓性关节炎

外科主治医师考试辅导相关专业知识/专业知识第1页第三十一章非化脓性关节炎非化脓性关节炎骨关节炎强直性脊柱炎类风湿性关节炎大骨节病血友病性关节炎

一、骨关节炎

（一）分类

骨关节炎可分为原发性和继发性两类。

1.原发性骨关节炎是指发病原因不清，多见于50岁以上的女性及肥胖者。

2.继发性骨关节炎是指由于先天性畸形、关节内骨折、半月板切除术后、关节不稳定、关节畸形、医源性因素如长期不恰当地使用皮质激素等。

（二）病理

首先关节软骨局部发生软化、糜烂，最后软骨下骨外露。软骨下骨软骨中央部位骨质密度增加，呈象牙质改变，外围部位软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变。在软骨的边缘或肌腱附着处，通过软骨化骨，形成骨赘。关节囊与周围的肌肉关节囊可产生纤维变性和增厚。周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛。

（三）临床表现

骨关节炎的主要症状是疼痛，初期不严重，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。

有的患者在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为休息痛。

如果活动过量时，也可产生疼痛。疼痛有时与天气变化、潮湿受凉等因素有关。患者常感到关节活动不灵活、僵硬，晨起或休息后不能立即活动，需经过一定时间活动后始能解除僵硬状态，关节活动时有各种不同的响声。

关节炎发展到一定程度，关节肿胀明显、关节内积液，浮髌试验（+）。部分患者可出现关节游离体。

（四）体格检查

关节肿胀，膝关节浮髌试验阳性。关节周围肌萎缩，主动或被动活动时，关节伴有吱嘎声，有不同程度的活动受限和肌痉挛。

严重时出现关节畸形，髋关节Thomas征阳性。

手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。（五）X线表现

显示关节间隙狭窄，关节边缘有骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。

软骨下骨有硬化和囊腔形成。

（六）实验室检查

一般都在正常范围内。关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞。（七）治疗

1.一般疗法注意休息、保护关节、避免过度活动或损伤。严重时应卧床休息，支具固定，防止畸形。物理疗法可以缓解疼痛。

2.药物疗法常用药物有非甾体抗炎镇痛药，中药口服及外敷、熏洗、浸泡等。关节内注射透明质酸钠，炎症明显者可适当行关节内注射皮质激素类药物，但不宜过多。

3.手术疗法因发育或创伤导致的骨干畸形可在关节面破坏前行截骨矫正手术。如膝内外翻畸形可行胫骨上端高位截骨术或股骨髁上截骨矫正术，髋关节炎晚期可行截骨术等。晚期骨性关节炎或老龄患者可根据情况选择髋、膝关节置换术。

二、强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形，病因不清。

（一）病理

基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发性修复性病变。

病变一般自骶髂关节开始.缓慢沿着脊柱向上伸延，影响椎间小关节的滑膜和关节囊，脊椎的周围组织也同样受累，至晚期可使整个脊柱的周围韧带等软组织钙化、骨化。

这种自下而上类型，称Marie-Strumpel病，它也可同时向下蔓延，波及两髋关节，但很少波及膝关节和上肢关节。

（二）临床表现

好发于16～30岁的青壮年，男性占90%，有家族史。早期患者感到两侧骶髂关节及下腰部疼痛，活动时加剧，休息后缓解。骶髂关节处有深压痛。晨起时，脊柱僵硬，起床活动后可略有缓解。

疼痛逐渐向上发展，累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限，并可有束带状胸痛。

病变累及颈椎时，则头部活动困难。

晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，发生驼背畸形，典型体态是胸椎后凸，骨性强直而头部前伸。

由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。若髋关节也受累，呈摇摆步态。

有时偶见同样的病变，始自颈椎，逐渐向下延伸，波及胸椎和腰椎，这种自上而下类型，称Bechterew病。（三）实验室检查

类风湿因子试验阴性，HLA-B27多为阳性。急性期，白细胞增多，可有继发贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。

（四）X线表现

骶髂关节间隙初期假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下松质骨有硬化致密改变。以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合为止。椎间小关节也有类似变化。

椎体间的纤维环、前后纵韧带发生骨化，形成典型的竹节样脊柱。骨化也可累及髋关节、胸锁关节、颈颌关节、耻骨联合，胸骨柄、体的软骨也可骨化。

（五）治疗

治疗的目的是解除疼痛、防止畸形和改善功能。早期疼痛时可给予非甾体类抗炎药、柳氮磺吡啶或免疫抑制剂等治疗。鼓励平卧、适当牵引，防止驼背发展为脊柱后凸畸形或关节屈曲挛缩畸形。

晚期有严重脊柱后凸而影响前视时，可考虑行腰椎截骨术。

若髋膝关节炎症破坏或畸形可行全髋或全膝关节置换术。

三、类风湿关节炎*

（一）病因

病因不清，可能与下列因素有关：①自身免疫反应所致，与人类白细胞相关抗原HLA-DR4有关；②感染。

（二）临床表现

发病年龄多为20～45岁，女性为多。发病缓慢，早期出现乏力、肌肉痛、低热、刺痛等全身症状。常见的局部症状为隐痛、关节压痛，僵硬，晨起时明显。

受累关节多为双侧、对称性，近侧指间关节常见。病变持续发展，肌肉呈保护性痉挛，继发挛缩。最后关节僵直和畸形。病变关节附近肌萎缩，肌力减退。有的患者可见皮下类风湿结节，这种病可反复发作、间歇期不等、逐渐加重，病程往往可达数十年之久。（三）实验室检查

大约70%～80%的病例类风湿因子阳性。病变活动期血沉加快，血清IgG、IgA、IgM增高。关节滑液较混浊，黏稠度降低，黏蛋白凝固力差，滑液的糖含量降低，细菌培养阴性。

（四）X线表现

早期可见关节周围软组织阴影增大，关节间隙因积液而增宽，骨质疏松，正常骨小梁排列消失。

以后关节软骨下有囊腔形成，附近骨组织呈磨砂玻璃样改变，关节间隙因软骨面破坏而逐渐狭窄。

晚期关节间隙渐消失，最终出现骨性强直。（五）诊断

1987年美国风湿病协会修订的诊断标准是：

1.晨起关节僵硬至少1小时（＞6周）。

2.3个或3个以上关节肿（＞6周）。

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（＞6周）。

4.对称性关节肿（＞6周）。

5.皮下结节。

6.手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。

7.类风湿因子阳性（滴度＞1：32）。阳性类风湿性因子只能作为参考。

确认这种病需具备4条或4条以上标准。

（六）治疗

为包括药物、理疗、体疗和手术在内的综合治疗方案。

目前常用的药物有非甾体类药物、中药、抗疟疾药、金制剂、皮质激素、免疫抑制剂，关节内注射药物，如透明质酸钠等。鼓励患者加强功能锻炼，也可间断性应用夹板固定。

手术治疗：早期可作受累关节滑膜切除术；后期可作关节成形术或关节置换术。手的尺偏畸形可作掌指关节成形术或用硅酮橡胶作人工手指关节置换术。大骨节病——病因与病理

以软骨坏死为主要改变的地方性疾病，在我国北方又称为柳拐子病。以潮湿寒冷的山谷地区多见。

1.病因：不明确，可能与摄入带有致病霉菌的谷类和面粉有关。

2.病理：全身性，但以负重较大及活动较多的部位如跟骨、距骨、腕骨、胫腓骨下端、股骨等最显著术。

主要变化：发育障碍及变形，首先侵犯骨骺软骨板，然后累及关节软骨，骺板软骨及关节软骨内发生明显的营养不良性变化。受累骺板弯曲，厚薄不均，软骨细胞层次排列不齐，骨化紊乱或停滞。骺板骨基质发生变形，软骨细胞消失，附近的软骨细胞增殖成团。

由于骺板软骨被破坏，骨骺早期融合，长骨过早停止生长，因而患骨短缩，指骨骨骺要比正常早闭合6～7年。关节软骨也出现类似病变。

软骨面变粗糙，并形成溃疡，部分软骨可脱落成游离体；骨髓腔内的毛细血管向软骨内侵入，使关节软骨变薄，表面凹凸不平，厚薄不均，呈紫红色，失去正常韧性。

晚期：软骨边缘明显骨质增生，滑膜也有绒毛样增生，绒毛脱落后也可形成游离体，骨端松质骨内骨小梁排列紊乱，骨髓腔内可见坏死灶和囊腔。

由于受到机械应力影响，骨端粗大变形。血友病性关节炎——病因与病理

血友病性关节炎（hemophilicarthritis）是由于关节内多次出血所致，机制不明。

可以分成早期与后期两个阶段。早期为关节内出血所致滑膜反应，后期为关节软骨变性与关节损毁。

早期的病理变化为滑膜增生，吞噬细胞内有含铁血黄素沉着，血管周围有局灶性炎性细胞浸润，滑膜下组织还可有早期纤维化，关节软骨面上也可以出现血管翳。

贮存在关节内血液中的何种物质可以产生滑膜增生还不太清楚。可能是红细胞膜的抗原引起自身