医院感染的临床表现

医院感染的临床表现尽管医院感染与相应社区获得性感染的临床特征基本相似，但两者在以下几方面存在明显差异：①相同部位医院和社区获得性感染的病原体构成不同；②即使相同病原菌，医院感染分离菌株对抗菌药物敏感性较社区感染分离菌株差，常表现为多重耐药；③由于患者基础疾患的掩盖，以及各种治疗措施的干预，医院感染的临床表现常较隐匿且非典型；④患者多合并导致免疫功能低下的基础疾病或接受影响机体免疫力的治疗，医院感染常常更加危重、难治，病死率高。（一）肺部感染国外医院肺炎发病率为0.5%～2%，占医院感染的15%～20%。国内报道医院肺炎发病率为0.5%～5%，占医院感染的10%～33%，居医院感染首位。医院肺部感染多见于有严重基础疾病患者，病死率高，可达20%～50%，呼吸机相关的肺炎病死率更可高达70%。引起医院肺部感染病原菌主要为革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌。其中革兰阴性杆菌占50%～60%，包括克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌属等糖非发酵菌。金黄色葡萄球菌也是引起医院内肺部感染较常见的病原菌，占19%～27%(二)尿路感染尿路感染为最常见的医院感染，约90%的患者与导尿或尿路器械操作有关，其中75%～80%患者的感染由导尿引起，另外的5%～10%与膀胱镜检查等其他尿路操作有关。感染发生率随导尿管放置时间而增加，每放置一天出现菌尿症的机会为5%～10%，放置2周后50%～100%的患者将发生感染。此外，密封式导尿系统反复打开，膀胱冲洗，或集尿袋位置高于耻骨联合水平，以及女性、老年、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱排空障碍等均为易患因素。医院尿路感染的主要病原体以革兰阴性杆菌为主（约80%），如大肠埃希菌、假单胞菌属等。革兰阳性球菌主要是D组链球菌及金黄色葡萄球菌等。长期应用抗菌药物者真菌性尿路感染也常见，以白念珠菌为主。(三)手术切口感染手术后切口感染占医院感染的10%～20%，居医院感染的第2～3位。感染源包括：工作人员手、呼吸道等携带的细菌，患者皮肤、消化道、呼吸道、泌尿生殖道的正常菌群，污染的手术器械、敷料、消毒剂以及手术室环境中细菌。外科切口感染主要通过直接接触传播，即手术人员或患者手、皮肤、衣物上细菌直接进人伤口。切口感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌，以及铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属细菌等革兰阴性杆菌。金葡菌为切口感染的重要致病菌，发生率为17%～20%。类杆菌等厌氧菌这是妇科手术后感染的常见致病菌。此外，尚有少量真菌感染。(四)血流感染原发血流感染(由静脉输液、血管内检测装置及血液透析引起或原发感染病灶不明的感染)约占血流感染的半数，其主要入侵途径为插管局部感染沿导管入侵或病原体随污染的输液或导管入侵。继发血流感染则来源于尿路、外科伤口、下呼吸道、皮肤和腹腔、盆腔等感染。血管导管的类型、部位、放置时间等均与血行感染发生率相关，中心静脉导管发生率高于周围静脉，塑料导管高于金属导管，股静脉导管高于锁骨下或颈静脉导管。放置3天以上高于3天以内。医院血流感染最常见的病原菌是革兰阳性球菌，约占60%以上，其次是革兰阴性菌和真菌。革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌最常见，约占30%。革兰阴性杆菌血流感染主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌，少数为铜绿假单胞菌。(五)消化系统感染1．抗菌药物相关性肠炎抗菌药物尤其是口服药物和胆道浓度高的药物可导致以腹泻为主要表现的胃肠炎症状，其中最严重的类型为假膜性肠炎，重症者的病死率可达30％。主要病原菌为艰难梭菌。2．其他消化道传播疾病一些在社区经消化道传播的病原体也可导致医院感染，如甲型和戊型病毒性肝炎，沙门菌属、致病性大肠埃希菌、葡萄球菌、志贺菌属、空肠弯曲菌、小肠结肠炎耶尔森菌、溶组织内阿米巴、轮状病毒、诺瓦克类病毒等所致的胃肠炎等。(六)血液、血制品及移植物传播感染1．病毒性肝炎主要为乙型和丙型肝炎，近年来丁型和庚型肝炎也时有报道。传播途径主要为：①输血或血制品；②血液透析；③污染针头刺伤；④感染性的血或体液自有轻微损伤的皮肤、口腔黏膜、眼结膜侵入；⑤实体器官移植；⑥污染医疗器械。2．艾滋病（AIDS）HIV可通过以下途径在医院工作人员和患者之间以及患者之间传播：①血液或血制品传播；②污染针头刺伤；③污染血或体液自有轻微损伤的皮肤、口腔黏膜、眼结膜侵入；④污染器械。3．其他疾病输血、血制品以及器官移植尚可导致巨细胞病毒感染、EB病毒感染、梅毒、疟疾等众多其他疾病的传播。(七)中枢神经系统感染中枢神经系统感染常见于颅脑手术及脑脊液分流术后，病原菌主要为肠杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等革兰阴性菌，以及金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性球菌。脑脊液鼻漏时则以肺炎链球菌多见。(八)腹腔感染腹腔手术，包括由于肿瘤、结石、囊肿等各种原因需进行的肝、胆、胰、脾等手术均有可能发生手术后腹腔感染。尤其是坏死性胰腺炎者，各种引流管多，因此发