抗菌药临床定位：多肽类

抗菌药临床定位：多肽类多肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素类、杆菌肽等。目前后两者因全身用药毒性明显已渐被其他药物取代，主要为局部用药，临床常用的主要为前三者。多肽类抗生素属杀菌剂，其抗菌谱窄，但具独特的抗菌作用，且细菌一般不易产生耐药性，长期用于敏感菌所致的感染包括严重感染、院内感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染，其疗效确切，是抗感染疗法的重要药物。然而，大多数品种的毒性较突出，尤以肾毒性为显著，故临床适应证严格，一般不作为首选药。1、万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素的化学结构非常相似，其抗菌谱、药理、毒性、临床适应证等均基本相同，后者为国内首创的品种。共同特点为：（1）对各种革兰阳性菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌（MRCNS）和肠球菌属具强大的抗菌活性，对厌氧菌艰难梭菌具良好作用。（2）细菌对该药物不易产生耐药性，在临床应用多年后国内至今未发现确实耐万古霉素的MRSA和MRCNS，肠球菌的耐药率约6%以下。（3）组织渗透性良好，药物能迅速分布至各种组织与体液中，可渗过胎盘和炎症的脑膜，在脑脊液中能达到有效浓度。（4）有确切的耳、肾毒性，且与制剂的纯度及剂量、疗程密切有关。有肾脏疾病基础者，或与氨基糖苷类抗生素或襻利尿剂合用时，可加重肾毒性。制剂中的杂质组胺可致上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降，即“红人综合征”。（5）药物易溶于水，且性质稳定。临床上主要用于严重的革兰阳性菌特别是MRSA、MRCNS及肠球菌感染，包括败血症、心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎、脑膜炎等。必要时可与氨基糖苷类、利福平、夫西地酸或磷霉素等合用。心血管手术、骨关节手术、人工关节置换术后一旦发生感染，若大多由耐药葡萄球菌MRSA、MRSE引起，其后果极为严重，可考虑以万古霉素单剂静滴作为预防用药。脑外科施行脑脊液分流术时，有报道称可以万古霉素（10mg）加庆大霉素（30mg）作脑室内注射预防严重感染，但有争议。口服万古霉素仅用于甲硝唑无效的艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，不宜广泛应用，以减少耐万古霉素肠球菌菌株的产生。肾功能正常的成人采取常规剂量。而肾功能不全者、老年人、新生儿与早产儿，或原有耳、肾疾患基础者一般避免使用万古霉素类。若必须选用，则需借助有关剂量计算公式、图表等严格调整剂量。有条件者，可作血药浓度监测。用药疗程一般不超过2周，其间应密切观察，定期复查尿常规和肾功能测定，必要时作听力电测定。万古霉素的纯度已达95%以上，故其毒性已明显低于往年的制剂，通常情况下不必作血药浓度监测。2、替考拉宁（壁霉素）替考拉宁的分子结构、抗菌特点均与万古霉素相似。其特点为：（1）对革兰阳性耐药菌的抗菌作用强大，对大多数金葡菌包括MRSA、链球菌、肠球菌属和艰难梭菌的作用稍优于万古霉素，但对比例趋增高的凝固酶阴性表葡菌的作用较万古霉素为差。（2）已有少数菌株对其产生耐药性,一般不作为首选药，或不单独用药。（3）组织分布好，但难以透入脑脊液。（4）消除半衰期长达47小时，每天只需给药1次。（5）不良反应比万古霉素少而轻，尤其耳、肾毒性及红人综合征的发生率明显为低。（6）既可供静脉给药，又可肌肉注射。根据以上替考拉宁与万古霉素的特点，临床上一般对耐药革兰阳性菌的严重感染仍首选万古霉素或去甲万古霉素，而对于万古霉素难以忍受者、或老人、新生儿、肾功能不全者选用万古霉素有顾虑时，可考虑改用替考拉宁，但需与其他药物联合以减少耐药性产生可能。然而，替考拉宁不适用于中枢神经系统感染。3、多粘菌素类多粘菌素类包括多粘菌素类B和多粘菌素类E（粘菌素），以往是治疗革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌严重感染的重要药物。但因毒性明显，故目前已少用，被新型头孢菌素、其他b-内酰胺类抗生素、新型氟喹诺酮类和氨基糖苷类所替代。其特点为：（1）除变形杆菌外，对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌具极强的抗菌作用，对泛耐药的革兰阴性杆菌即对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类与氨基苷类全耐药的菌株仍具抗菌作用，但对革兰阳性菌无效。（2）细菌不易产生耐药性。（3）口服不吸收，药物的组织渗透性差，难以渗入组织、空腔和脑脊液等体液中。（4）主要经肾排泄，不良反应发生率高，其肾毒性、神经毒性、神经肌肉接头阻滞明显，此外还有局部刺激、过敏反应、肝毒性等不良反应。目前多粘菌素主要作为革兰阴性杆菌严重感染的最后选择，仅限用于应用其他抗菌药无效或菌株呈多重耐药或泛耐药时。口服用作肠道术前准备，或预防白血病、粒细胞缺乏者的细菌感染。局部使用于创面、五官的革兰阴性杆菌主要为绿脓杆菌感染，中枢神经系统感染可采用鞘内给药。全身用药的剂量应限定，疗程一般不超过两周。不宜与其他肾毒性药物合用，也不宜与肌肉松弛剂及麻醉剂合用。肾功能不全者、老人、新生儿不宜注射给药，必须使用时应按肾功能不全程度严格减低剂量。4、杆菌肽主要特点为：（1）对金葡菌等各种革兰阳性菌、耐药菌株具良好的抗菌活性，属慢效杀菌剂。此外，对某些革兰阴性球菌、放线菌、螺旋体和阿米巴原虫也有一定作用