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第页共页工伤保险医疗服务协议样本甲方：[工伤保险机构名称]地址：[工伤保险机构地址]电话：[工伤保险机构电话]乙方：[参保单位名称]地址：[参保单位地址]电话：[参保单位电话]鉴于，甲方是依照国家有关法律、法规组织和管理工伤保险的机构，乙方为其所设立的参保单位，乙方为了保障员工的权益，与甲方签订此工伤保险医疗服务协议，以明确双方的权利和责任。一、保险责任1.甲方承担根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法规执行的工伤保险责任，包括但不限于提供工伤保险理赔服务、提供工伤医疗等服务。2.乙方负责按照国家有关法律、法规和甲方的要求，将参保员工的相关信息及时准确地报送甲方，确保参保员工能够及时享受工伤保险提供的服务。3.甲方将根据乙方报送的参保员工信息，及时核定并通知乙方参保员工的工伤保险待遇，包括医疗补助、伤残津贴等。二、医疗服务1.乙方应当为参保员工提供符合国家标准和要求的工伤医疗服务，包括但不限于提供工伤医疗服务场所、设备、专业医疗人员等。乙方应保证工伤医疗服务的质量和安全。2.乙方为参保员工提供的医疗服务，应当遵守国家有关医疗行为规范和工伤医疗管理规定。乙方不得违规开展医疗服务或者擅自对参保员工进行治疗。3.乙方应当按照甲方的要求，将参保员工的工伤记录、就诊情况等及时准确地报送甲方，以保证甲方对工伤医疗进行监督和管理。4.乙方应与甲方紧密合作，提供工伤医疗人员的培训和技术支持，提高工伤医疗服务的质量和水平。三、费用结算1.甲方将根据乙方报送的工伤医疗费用资料，按照国家有关规定进行费用结算。乙方应当确保所报送的费用资料真实、准确。2.甲方将根据乙方报送的费用资料进行审核，对符合规定的费用进行结算。乙方应配合甲方的审核工作，提供必要的协助和信息。3.甲方将根据审核结果，按照约定的结算周期向乙方支付工伤医疗费用。乙方应当提供相关的银行账户信息，以便甲方进行款项支付。四、保密协议1.甲方和乙方应当对双方签订的工伤保险医疗服务协议及相关信息进行保密，不得向任何第三方透露或泄露。2.甲方和乙方应当采取必要的措施，确保双方签订的工伤保险医疗服务协议及相关信息的安全。五、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。如协商不成，可以通过法律途径解决。2.双方一致同意选定签订本协议所在地法院管辖。六、其他1.本工伤保险医疗服务协议自双方签署之日起生效，有效期为[有效期限]。协议期满后，双方如无新的约定，自动终止。2.双方如有其他约定，可通过书面补充协议进行明确。甲方（盖章）：

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