《腰椎间盘突出症中医诊疗服务技术规范》 征求意见稿

ICS11.020CCSC0445IDB45/TXXXX—XXXX II III 12规范性引用文件 13术语和定义 14诊断标准 24.1诊断 24.1.1中医诊断标准 24.1.2西医诊断标准 24.2鉴别诊断 25治疗 35.1原则 35.2方法 35.2.1一般治疗 35.2.2中医外治疗法 35.2.3辨证内服中药治疗 55.3预防调摄 75.3.1保持正确姿势 75.3.2适当锻炼 75.3.3劳逸结合 76意外防护及处理 76.1药物过敏 76.2晕针 76.3水泡 76.4恶心、呕吐 76.5腹痛、腹泻 7 8DB45/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广西壮族自治区中医药管理局提出、归口并宣贯。本文件起草单位：广西中医药大学附属瑞康医院。本文件主要起草人：陈锋、韦贵康、韩杰、闫乾、祁文、刘汝专、潘汉升、李枝发、吴晓飞DB45/TXXXX—XXXX腰椎间盘突出症属于中医“痹症”、“腰痛”范畴，是指由于多种原因造成腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛、下肢放射痛为主要症状的病症。本病是骨伤科的常见病和多发病，是腰腿痛的主要原因。全球腰椎间盘突出症平均发病率大约2-3%，好发于成年人，男性多于女性，腰椎间盘突出症多发生于L4/5和L5/S1。不当的生活方式如久坐、不当姿势、外力等危险因素，导致腰椎间盘突出症的发病率不断上升。中医的腰痛症多因腰椎间盘突出症引起，腰痛一词首见于《黄帝内经》。腰腿痛的原因有感受风、寒、湿、热及闪挫、瘀血、气滞等。本病的病机在于肝肾不足，筋骨不健，复受扭挫，或感风寒湿邪，经络痹阻，气滞血瘀，不通则痛。腰椎间盘突出症的治疗方法较多，绝大多数腰椎间盘突出症能经过非手术疗法使症状消失，但对疼痛严重、神经损伤重的患者采用手术方法治疗疗程短、见效快，应用手术治疗可以缓解神经根的压迫达到治愈。本病有病变节段多发、病程反复、难全愈的特点，患者常出现不同程度的功能障碍，影响日常生活和社会交往，进而影响生活质量，严重的可导致职业人群丧失劳动能力，给家庭和社会造成负面影响。目前腰椎间盘突出症中医治疗方法较多、疗效参差不齐、中医操作技术缺乏规范，目前广西区内尚无中医药治疗腰椎间盘突出症的标准及规范，因此，制定腰椎间盘突出症中医诊疗服务技术规范标准迫在眉睫。本标准制定目标是形成以中医外治（包括脊柱整治三联手法、中药热熨疗法、穴位贴敷、中药泥灸、中药外洗或熏蒸法）、中药内服、牵引、针灸疗法、练功等具有地方特色治疗方法的腰椎间盘突出症中医药技术服务规范标准。本标准的制定是在前期大量科研课题及文献研究的基础上,征询长期从事这些疗法的专家意见,由专家起草,对各疗法运用的适应症、禁忌症、操作前准备、操作的流程、注意事项、意外情况的处理等方面细致完善的制定规范、标准。为广西各级医疗机构医务工作者治疗腰椎间盘突出证提供参考,提高腰椎间盘突出症治疗的疗效,为腰椎间盘突出症的患者提供规范的中医诊疗服务,提高患者的生活质量。1DB45/TXXXX—XXXX腰椎间盘突出症中医诊疗服务技术规范本文界定了腰椎间盘突出症的术语和定义，规定了中医诊疗服务技术的要求。本文件适用于中医药治疗腰椎间盘突出症。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T16751.1-2023中医临床诊疗术语第1部分：疾病GB/T16751.3-2023中医临床诊疗术语第3部分：治法DB44/T1425-2014中医诊疗指南评价规范ZY/T001.1～001.9-94中医病证诊断疗效标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1腰椎间盘突出症Lumbardischerniation腰椎间盘突出症是指由于多种原因造成退变腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛、下肢放射痛为主要症状的病症。3.2脊柱三联整治手法SpinalTripleTherapyTechniques理筋通络、正骨调节、对症治疗三种治疗方法联合应用的脊柱整理手法。3.3中医针灸疗法AcupunctureandmoxibustiontherapyoftraditionalChineseMedicine针法是把毫针刺入患者身体某一穴位，运用捻转与提插等针刺手法来治疗疾病的方法。灸法是把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼皮肤，利用热的刺激来治疗疾病的方法。3.4中药熨烫疗法TraditionalChinesemedicineironingtherapy在皮肤或特定部位热敷药物，并作敷熨滚烫等手法操作的治疗方法。3.5中药泥灸疗法TraditionalChinesemedicinemudmoxibustion在穴位或患处贴敷某种药泥的治疗方法。3.6腰椎牵引疗法Lumbartractiontherapy2DB45/TXXXX—XXXX应用外力对对腰椎施加牵拉力，治疗腰椎疾病的方法。4诊断标准4.1诊断4.1.1中医诊断标准参照国家中医药管理局发布中华人民共和国行业标准1994版《中医病症诊断疗效标准》[1]，的诊断标准，具体如下：——有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史；——常发生于青壮年；——腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；——脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；——下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；——X线摄片、CT及MRI检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。4.1.2西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会脊柱外科学组2020版《腰椎间盘突出症诊疗指南》[2]的诊断标准，具体如下：——急性或慢性腰痛，腰部活动受限或代偿性侧凸，可伴一侧或双侧放射性神经根性痛；——受累神经支配区域可有肌肉无力或感觉异常及腱反射减弱；——可伴有鞍区感觉异常或二便功能异常等马尾神经综合征的表现；——腰椎局部压痛或放射痛，椎旁肌紧张或痉挛；——股神经牵拉试验、直腿抬高试验、直腿抬高加强试验等神经牵拉试验阳性。——腰椎X线：可见腰椎局部不稳、代偿性侧凸、椎间隙变窄、牵张性骨赘等表现；——腰椎CT和MRI：可见对应节段的突出情况及神经受压情况。4.2鉴别诊断[3]4.2.1腰椎结核腰痛可伴有坐骨神经痛,常有全身症状,午后低热,乏力盗汗,腰部强直,血沉增快,下腹部可触及寒性脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄,椎体相对边缘有骨质破坏。4.2.2马尾神经瘤以神经纤维瘤为多见,初期一般腰痛及局部压痛不明显,也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重,无间隙性缓解,卧床时感到疼痛加重,夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经,发生下肢感觉和运动障碍,以及括约肌功能障碍。MRI可确认。4.2.3椎弓峡部裂和脊柱滑脱腰痛常伴有坐骨神经痛,多数发生在L4～5,椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙,腰椎有移位。4.2.4强直性脊柱炎中年男性多见,腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限症状多与气候变化有关,血沉较快,病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。4.2.5梨状肌综合征3DB45/TXXXX—XXXX患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛,患髋关节内收内旋活动时疼痛加重,严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛,并可向下肢放射,部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性,即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重,直腿抬高试验在小于60°时疼痛加重,而大于60°时疼痛反而减轻,梨状肌局部封闭后疼痛会消失。5治疗5.1原则舒经通络、正骨柔筋、祛风寒湿、补肾疏肝、益气和血。5.2方法5.2.1一般治疗卧床休息a)急性期应卧硬板床休息，选用硬板床或中等硬度床垫。b)起床活动时避免久坐及负重，久坐超过30～40分钟，应该变换坐姿；避免搬动重物及负重下旋转腰部。急性期佩戴腰围，症状缓解后可积极参与日常活动，停用腰围。c)疗程为3～4周。练功疗法可选用腰背肌功能锻炼法，包括五点式、三点式、飞燕式、直腿抬高等功法。——五点式、三点式：取仰卧位，把头部、双肘及双足跟五个点作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及双足跟三个点作为支撑点，继续进行功能锻炼。——飞燕式：取俯卧位，头转向一侧，两腿交替向后做过伸动作→两腿同时做过伸动作→两腿不动、上身躯体向后背伸→上身与两腿同时背伸→还原，每个动作重复10～20次。——直腿抬高：仰卧位，分别直腿抬高双下肢，患肢直腿抬高逐渐增加。腰椎牵引疗法患者仰卧于病床，缚骨盆牵引带牵引，牵引重量1/5～1/3体重。每日牵引1次，每次约30分钟，10天1个疗程。5.2.2中医外治疗法脊柱整治三联手法脊柱三联手法主要包括以下步骤。a)理筋手法1）推散法以手掌或指腹于患处推按，反复数次。2）循经按揉法：以滚法沿脊柱两侧自上而下数次放松骶棘肌，力度适中，继以大鱼际或掌循两侧足太阳膀胱经反复按揉3次；再以双手叠掌，掌根自胸腰椎督脉经向下逐次移动按压，以患者能耐受为度。3）理顺法：用手掌于腰肌痉挛、肌肉有条索状结节处按顺时针方向揉按，反复数次。b)正骨手法4DB45/TXXXX—XXXX1）旋转复位法：患者坐于双联椅的前椅，医者坐于后椅，医者一手拇指触偏移棘突并固定之，另一手自患者腋部上肩，手把握对侧肩部，然后使患者前屈60°~90°,同侧屈45°,在拇指推挤棘突向对侧外上方的同时，另一手向后上方旋转。在对侧的上方或下方棘突定位，按上述操作步骤重复进行一次。2）斜搬法：患者侧卧位，患者下肢屈髋屈膝90°,健侧下肢伸直位。医者一手扶持肩前部，另一手扶持臀部，两手用力，方向相反，力量相等，推拉搬(注意交叉点在患椎上)，当遇到阻力时，突然加大推拉力，常听到“咯”的一声。然后患者改另一侧卧，按上述操作方法进行，手法告毕。3）摆动复位法：患者俯卧位，医生双手分别置于患者两侧脚踝部，左右摇摆患者双下肢，如此反复10次。c)调理手法：用拇指或手掌小鱼际混合施术，或揉按或㨰推，或捏或拉，以调理气血，舒顺肌1)摇摆扣击法：患者俯卧位，两手向前扶持床边缘，双肩及两肘部自然放松，双下肢伸直并拢，双膝关节稍屈曲；一助手握持患者双踝部进行摇摆脊柱,摆动幅度从小到大，摆动节奏宜先慢再快后慢,以整条脊柱摆动到颈椎为佳；医生双手握空拳，自上而下交替弹捶扣击患者腰骶部，扣击力度要稍大，以患者能忍受为度。2)髂胫束推法：患者侧卧位，上位下肢伸直，下位下肢屈曲；医者右手掌面或前臂沿大腿根部由上往下推。反复5～8次，以患者能耐受为度。3)梨状肌点按法：患者俯卧位，医者拇指或肘尖部点按患侧梨状肌反应点，反复操作5～8次，以患者可以忍耐为度。中药烫熨疗法中药烫熨疗法主要包括以下步骤。a)药物组成：烫疗药：伸筋藤50g、威灵仙25g、艾叶15g、姜黄15g、防风15g、独活15g、千年健15g、细辛15g。b)操作方法：烫疗药用微波炉加热或隔水蒸热，温度以43～45℃为宜，表面淋洒跌打酒，以浸湿不滴水为宜，以烫疗包点烫、揉烫、滚揉或轻拍打患处3～5分钟，烫疗包温度降到合适为宜，使用烫疗治疗仪加热烫疗包。c)疗程：每日1～2次，每次约30分钟，2周为1个疗程。d)注意事项1)烫熨前评估患者局部皮肤、过敏史及对热的耐受程度，防止烫伤及过敏反应的发生。2)治疗期间注意询问患者烫疗包温度情况，温度过高会灼伤皮肤，温度太低则达不到应有效果。对老年人及糖尿病患者等皮肤感觉功能减退者应预防低温性烫伤。3)治疗期间禁食海鲜、冷饮、辛辣、肥腻食物。烫熨结束后对患者的局部皮肤进行观察，热敷后3小时内不能清洗，从而保证药效。4)为保证烫疗药包的卫生，患者的烫疗药包在每次治疗结束后用小盆独立放置，并用十一方酒浸湿以备下次使用，每包烫疗药包使用3天后更换。中药泥灸法a)药物组成：白芥子10g、藏红花10g、桑寄生10g、宽筋藤10g、透骨草10g、羌活10g、伸筋草10g、当归10g、狗脊10g、川芎10g、乳香10g、鸡血藤10g、杜仲10g，将药物研磨成粉，与火山泥和蜂蜡混合搅拌均匀。b)操作方法：用微波炉加热，温度以38～42℃为宜，趁热敷于患处，外层覆盖保鲜膜保温。5DB45/TXXXX—XXXXc)疗程：每日1～2次，每次约30分钟，2周为1个疗程。d)注意事项：治疗前评估患者局部皮肤、过敏史及对热的耐受程度，治疗期间注意询问患者烫疗包温度情况。中药外洗或熏蒸法a)药物组成：当归30g、海桐皮20g、透骨草30g、伸筋草30g、醋乳香6g、醋没药6g、三棱10g、莪术10g、地龙10g、艾叶15g、威灵仙20g、伸筋草20g、木瓜15g、鸡血藤30g、络石藤30g。b)操作方法：每剂药加水煎制成药液800mL，加入薰蒸床药锅内，通电预热。患者仰卧于薰蒸床上，将腰部或下肢对准蒸汽孔，设定蒸汽温度为38～42℃,对腰部或下肢熏蒸，待温度合适后再用毛巾浸药液搽洗患处。c)疗程：每次薰洗30～60分钟，每日1次。治疗2周为1个疗程。d)注意事项：治疗前评估患者局部皮肤、过敏史及对热的耐受程度。穴位敷贴疗法a)药物组成：清半夏10g、红花10g、防风10g、独活10g、白芥小茴香5g、细辛5g研成粉末，配生姜汁调和成黏度适中的膏状物，治疗时制成直径约1cm药丸，装在密封箱中备用。b)操作方法：在调配好的中药粉末中加入适量凡士林或蜂蜜调成膏状，做成直径约1cm的药饼，用胶布固定于所选穴位上。敷药后局部皮肤若出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应暂停使c)常用穴：肾俞穴、大肠俞、次髎穴、承山穴、足三里穴、关元穴、脾俞穴、命门穴、环跳穴以及阿是穴。d)疗程：每次贴敷4～6小时，每日1次。治疗2周为1个疗程。e)注意事项：治疗前评估患者局部皮肤、过敏史，治疗期间注意询问患者穴位灼痛情况。针刺治疗a)主穴：以坐骨神经通路的压痛点为主，夹脊、双肾俞、双大肠俞、环跳、承山、委中、阳陵b)辨证配穴：证属风寒湿阻者取患侧足三里，用泄法；证属气滞血瘀者配大肠俞、血海，用泄法；证属肝肾亏虚型者配绝骨、肾俞（或气海），用补法。c)疗程：每天1次，7天为1个疗程。艾灸治疗a)灸法：温和灸。b)操作方法：点燃艾条，将点燃的一端，在距离施灸穴位皮肤3cm处进行熏灸，以局部有温热感而无灼痛为宜。每处灸10～15分钟，至局部皮肤红晕为宜。c)穴位选择：灸疗主要适用于虚寒证，取穴：双肾俞、双大肠俞、关元、中脘、足三里、承山、涌泉。d)疗程：每天1次，每次2～3个部位；7次为1个疗程。5.2.3辨证内服中药治疗寒湿痹阻证6DB45/TXXXX—XXXX辨证施治如下。——症候：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。——治法：散寒行湿，温经通络。——推荐方药：独活寄生汤——药物组成：独活15g、桑寄生15g、杜仲10g、牛膝10g、细辛10g、秦艽10g、茯苓10g、——加减：偏阳虚时加淫羊藿10g，偏阴虚时加山茱萸10g、山药10g，肾精亏虚者加菟丝子20g、女贞子20g。——煎服法：清水煎服，每日一剂，分2～3次饭后温服，每次150mL～200mL。——疗程：一个疗程2周，一般服用2～3个疗程或视患者病情增减疗程。湿热浸淫证辨证施治如下。——症候：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。——治法：清热利湿，通络止痛。——推荐方药：宣痹汤——药物组成：防己15g、杏仁15g、滑石15g、连翘9g、山栀9g、薏苡15g、半夏9g、蚕沙9g、赤小豆9g。——加减：湿热重者加威灵仙12g、黄柏6g，下肢疼痛者加牛膝15g、木瓜10g,风湿重热轻者加宽筋藤20g、青风藤15g。——煎服法：清水煎服，每日一剂，分2～3次饭后温服，每次150mL～200mL。——疗程：一个疗程2周，一般服用2～3个疗程或视患者病情增减疗程。气滞血瘀证辨证施治如下。——症候：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。——治法：活血化瘀，理气止痛。——推荐方药：身痛逐瘀汤——药物组成：秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、红花9g、甘草6g、羌活3g、没药6g、当归9g、五灵脂6g(炒)、香附3g、牛膝9g、地龙6g。——加减：腰部正中疼痛者加狗脊12g，椎旁肌肉疼痛者加杜仲15g、独活10g,下肢麻痛者加白芍20g、木瓜15g。——煎服法：清水煎服，每日一剂，分2～3次饭后温服，每次150mL～200mL。——疗程：一个疗程2周，一般服用2～3个疗程或视患者病情增减疗程。肝肾亏虚证辨证施治如下。——症候：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。7DB45/TXXXX—XXXX——治则：偏阳虚者，宜温补肾阳，偏阴虚者，宜滋补肾阴。——推荐方药：偏阳虚方用右归丸，偏阴虚左归丸加减。——药物组成：右归丸：熟地黄30g、附子6g、肉桂6g、山药15g、山茱萸10g、菟丝