综合癌症网络胰腺癌临床实践指南主要内容

综合癌症网络胰腺癌临床实践指南主要内容2014年美国约有46420例患者诊断为胰腺癌，约39590例患者死于胰腺癌。在美国，胰腺癌在肿瘤相关死因中位于第四位，男性列于肺癌、前列腺癌和结直肠癌后，女性列于肺癌、乳腺癌和结直肠癌后。美国国立综合癌症网络（NCCN）胰腺癌指南旨在更好地指导医生做出临床决策，但不能涵盖所有的临床状况。现将2015年最新版NCCN胰腺癌指南中的临床要点和诊疗流程归纳如下。概述胰腺癌的诊断处理及手术切除应当在一个有一定规模的中心经多学科讨论并有恰当的影像学资料情况下做出临床决策。临床怀疑胰腺癌或存在胰管和（或）胆管扩张（PANC-1）*多学料评估*多学料评估•，考廖超声内僚CEUSJ**肝协蔬检玄*期器彪保学考虑手术（鬼,PA^fC-Z）见技移病变<PA^iC-9>I岷床怀疑JK

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从从谟2成从为整呕占衬治号图9为胰腺癌的转移性病变注：虽然这种联合治疗显著提高生存率，但真正的获益很少，提示只有少部分患者从中获益。二线治疔、二线治疔、切除术后夏发-描康武勃《育孟｝或芫成耕蜻治

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考检酬据-苦代的垒身化疔喊术发切后・陆息和最町的支持治疗'术发切后图10为胰腺癌切除术后复发的二线治疗注:（1）对孤立性肺转移病变的处理意见参见讨论。诊断、成像和分期原则（PANC-A）胰腺癌的诊断及决定手术切除应当在高质量中心由多学科协作下完成，且需要参考高质量成像以评估病变范围。手术切除应当在胰腺切除术每年至少15〜20例的医疗机构完成。即便患者已经做了普通CT,在多学科会诊时也需要有胰腺高分辨成像，为此后的新辅助治疗提供准确的分期及评估手术切除的可行性。影像学应当包括胰腺高分辨CT（优选）或磁共振成像（MRI）。（1）多层螺旋CT造影（MDCT）通过获取薄层（甚至几毫米）、轴向、胰腺和门静脉期对比强化获得双时相胰腺成像，目前认为是胰腺影像学首选的成像手段。扫描范围应扩展到涵盖从胸腔至盆腔，多平面重建技术更是可以显示原发肿瘤与肠系膜血管的关系，并检测到几厘米的转移灶。（2）在CT未显示的肝脏病变、或怀疑胰腺肿瘤但在CT上未显示、或不能做造影剂增强CT（比如对碘造影剂过敏）者可以考虑行MRI来解决问题。在很多医院或影像中心之所以优选MDCT，主要的原因是MRI相对于CT要昂贵，且没有CT更普遍。（3）没有静脉造影剂对比的MRCP不能用于胰腺癌的分期，除非合并肾功能衰竭或有静脉使用钆造影剂的禁忌。做出是否可手术切除的决定应经过多学科讨论，应包括胰腺影像学的完整分期。放射学分期报告模板推荐用于完整评估并报告所有最优分期的成像标准，这也将提高决策过程。（无静脉碘造影剂）PET/CT扫描的作用还不明确。静脉应用造影剂的诊断性CT或MRI结合功能性PET显像可能会有一定优势。对于高风险患者常规胰腺CT扫描后为检测胰腺外转移病灶时可考虑PET/CT扫描，它不能替代高质量的增强CT。EUS不推荐用于常规分期。但在某些病例，EUS可能是CT分期的互补。对于可切除病变的患者EUS-FNA更优于CT引导下FNA，它有更高的诊断率、安全性好、且与经皮穿刺相比EUS-FNA出现腹膜后种植的潜在风险更低。活组织检查证实为恶性并不是手术切除前所必需的，当临床上高度怀疑是胰腺癌时非诊断性活组织检查不应延迟手术切除的时机。为了除外影像学上未显示的转移灶（尤其是体部和尾部病变），在一些医疗机构诊断分期腹腔镜用于手术或化放疗前，或某些转移高风险的患者。腹腔镜或开腹冲洗液细胞学阳性即等同于M1期。如果这样的患者已经做了手术切除，下一步应当按照M1来处理。可切除状态的定义标准（PANC-B）表1为可切除状态的定义标准可切除状态动脉静脉可切除更界性切除肿擒不屋犯动脉（包括.腹腔干J场系膜上动脉或肝总动脉）胰头，物突部：'实体肿瘤任犯肝总动脉，但不累及腹腔干或肝动脉分支.允许安全完整切除并重建-实体肿僧侵犯肠系膜上动脉但茹180。・动脉变异的存在（比如:副肝右动脉以代肝石动脉•耿代肝总动脉以及取代或附属动脉的起源）及与肿擒接触的程度皮『以指出*因为诃能会最响到手术计划胰体/胰尾：•实体肿描侵犯腹腔干但^180°'实体肿描圈犯腹腔干＞1幽气怛不侵犯主动咏，旦胃十二指肠动脉完整不受侵犯｛部分学者倾向于这个标准在“不可切除”范围内）肿瘤不侵犯肠系膜上睁脉、门静脉或侵犯W1&。。但静豚轮廓规则-肿瘤侵犯肠系膜上骨魅或门静脉＞拥。。、静脉任犯wISO°但静胧轮所不规则或有静豚Ifib栓，但在受累部位的近端和远端有舂适的静脉以保证完整切除及静豚重建*肿瘤侵犯下腔静咏不可切除•远处转移（包括非区域内淋巴姑转移）胰头F钩突部：肿瘤侵犯肠系膜Y.动脉＞180**肿瘤侵犯腹腔干〉I8OQ肿瘤侵犯肠系膜1.动脉第"空肠分支就体和.映尾：•肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干n180*,肿瘤侵犯腹腔干和主动豚腰头，钩突部：,由于师痛侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）不能成症肠系膜上静脉或门静咏，肿瘤侵犯大部分近端引流空唏分支至肠系源上静咏段胰体和胰尾：*由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）不能重建肠系膜匕静脉或门静脉手术治疗原则（PANC-C）胰十二指肠切除术（Whipple术）（1）胰头病变的内侧缘切除最好是完整分离从钩突部开始的门静脉和肠系膜上静脉（假定局部无肿瘤浸润）。沿外膜水平分离肠系膜上动脉外侧、后侧和前侧，将最大限度达到钩突水平和根治的边缘。（2）在术前影像学无明显提示静脉栓塞的情况下，推荐侧静脉缝合或门静脉/肠系膜上静脉完整切除和重建，以获得R0切除。肿瘤与门静脉侧壁黏连并不少见，需要仔细分离以使静脉完全游离于胰头。（3）动脉切除的数据目前还不充分。远端胰腺切除术（1）腺癌根治性远端胰腺切除术是一整块脏器的切除，而不单纯是切脾。（2）与Whipple手术类似，侧静脉缝合、静脉切除和重建以及在腹腔干和肠系膜上动脉水平的分离在肿瘤的完整切除时是需要做的。（3）根治性切除与失血的增加、输血、手术时间和住院时间是相关的。（4）腺癌不主张保留脾脏。病理分析：标本方向，组织学切片和报告（PANC-D）胰腺标本进行病理分析的目的是为了通过肿瘤的类型、分期、大小和侵犯情况明确肿瘤的病理分期。NCCN建议胰腺癌病理报告内容应包括：肿瘤大小（通过仔细测量肿瘤的最大直径，用cm表示）组织学分期［G（x-4）］原发肿瘤受累范围［T（x-4）］局部淋巴结［N（x-1）］转移［M（0-1）］边界（描述受累情况及外科清除病灶情况，用mm表示）淋巴管浸润（小血管）（L）血管浸润（大血管）（V）神经浸润（P）其他病理发现（1）胰腺上皮内肿瘤（2）慢性胰腺炎最终分期：G、T、N、M、L、V、P姑息和支持治疗原则（PANC-E）目标：预防和减轻痛苦以保证最佳的生活质量胆道梗阻（1）内镜下胆道金属支架（首选方案）（2）经皮胆道引流，随之内引流（3）开腹胆肠吻合胃出梗阻（1）一般状态好A胃空肠吻合（开腹或腹腔镜）±J-管B考虑肠道支架（2）一般状态差A肠道支架B经皮内镜下胃造痿术（PEG）以利于胃减压严重的肿瘤相关腹痛在透视或CT引（l）EUS引导下腹腔神经丛阻滞（如果不能做EUS,导下完成），在透视或CT引（2）姑息性放疗（有或无化疗）抑郁、疼痛和营养不良（1）正式的姑息医学服务评估（2）营养评估胰腺外分泌功能不全胰酶替代血栓栓塞疾病低分子肝素优于华法令放疗原则（PANC-F）胰腺癌患者最好由一个多学科团队来进行管理。放疗用于以下5种临床情况：（1）新辅助/切除；（2）交界性切除；（3）局部进展/不可切除；（4）辅助/切除；（5）姑息性。分期最好依靠增强腹部CT（3D-CT）和（或）MRI成像并对胰腺进行薄层扫描，同时结合EUS。如果患者存在胆道梗阻（黄疸/直接胆红素升高），应在放疗前放置塑料或金属支架。如果ERCP失败，也可以考虑经皮穿刺引流。在化放疗前进行腹腔镜评价的作用是有争议的，尽管在某些机构仍是标准流程。理想状态下患者的治疗应在临床试验时可用。放疗一般与化疗同时做，除非是姑息治疗。化疗原则（PANC-G）全身治疗用于新辅助或辅助治疗，主要处理局部进展不可切除或转移患者。全身治疗的目标在开始治疗前应与患者充分讨论，并尽可能鼓励加入临床试验。建议化疗后对患者密切随诊。转移性（1）对一般情况好的患者可接受的联合化疗方案包括：AFOLFIRINOX（证据级别1）（推荐的）B吉西他滨+白蛋白结合的紫杉醇（证据级别1）（推荐的）C吉西他滨+厄洛替尼（证据级别1）D吉西他滨+卡培他滨E吉西他滨+顺铂（尤其是那些可能有遗传性肿瘤的患者）F固定剂量率的吉西他滨、多西他赛、卡培他滨（GTX方案）（证据级别2B）G氟嘧啶+奥沙利铂（例如5-Fu/亚叶酸钙/奥沙利铂或CapeOx）（2）对一般情况差的患者可接受的单一化疗方案包括：A10mg/m2吉西他滨应用30min以上，每周用药连续3周，每28d1疗程