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文档简介

设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）：XXX地址：北京市X区X街X号申请核定项目类别XXX(医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所)名称XXX(医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、中心、防治院、防治所)选址北京市X区X街X号所有制形式XXX（全民、集体、私人、中外合资合作、其它）床位（牙椅）XXX张（X张）服务对象XXX(社会、内部、社会＋内部)诊疗科目内科/外科/……投资总额XXX万元注册资金（资本）XXX万元其他第1项设置医疗机构申请书(一式两份):

第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:

第3项选址报告:

第4项建筑设计平面图:

第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书:

第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）:

第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:

第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:

第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:设置单位（人）：XXX（章）X年X月X日医疗机构法定代表人任职证明XXX卫生厅（局）：兹证明XXX同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX担任XXX职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。兼任其他职务情况：XXX特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）X年X月X日财政部门或其认定部门意见审查意见：×××负责人签字：××××年×月×日（章）附注流

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