外科学 肛管疾病

肛管疾病1、直肠：◆形态：长12-15cm，以腹膜返折为界分为

上段直肠—前面和两侧有腹膜覆盖。

下段直肠—全部位于腹膜外。◆直肠瓣:上、中、下三条半月形直肠横襞。

第一节直肠、肛管解剖2◆肛柱、肛瓣、肛窦和肛乳头：

肛柱—直肠下端与口径较小的肛管相接，直肠粘膜8-10个隆起的纵行皱襞。

肛瓣—肛柱基底之间半月形皱襞。

肛窦—肛瓣与肛柱围成的小隐窝。

肛乳头—肛管与肛柱连接部三角形乳头状隆起。

齿状线—肛瓣边缘和肛柱下端形成的锯齿状环形线。第一节直肠、肛管解剖3◆肛垫：直肠下端的唇状肉赘，齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带。

构成：血管—包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构—Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜—直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。第一节直肠、肛管解剖4

功能：

是诱发排便感觉中心；协助括约肌封闭肛门。第一节直肠、肛管解剖5第一节直肠、肛管解剖2、肛管：◆解剖学肛管：齿状线至齿状线下1.2—1.5cm处（肛缘），长度约1.5cm。◆外科学肛管：肛门直肠环至齿状线下方1.2—1.5cm处，实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5—2.0cm，故外科肛管长约3.0—3.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。63、齿状线：

重要解剖标志

◆以上是粘膜，自主神经支配，无痛感；以下为皮肤，阴部内神经支配，痛感敏锐。◆以上直肠上下动脉供血；以下肛管动脉供血。◆以上直肠上静脉丛直肠上静脉门静脉；以下直肠下静脉丛肛管静脉腔静脉。◆以上淋巴主要流入腹主动脉旁和髂内淋巴结；以下淋巴主要流入腹股沟及髂外淋巴结。第一节直肠、肛管解剖74、直肠肛管肌：◆肛管内括约肌：肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。◆肛管外括约肌：围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，组成三个肌环，同时收缩向不同方向牵拉肛管，使肛管紧闭。。

皮下部—下环，收缩向前下牵拉肛管。

浅部—中环，收缩向后牵拉肛管。

深部—上环，收缩向上提举肛管。第一节直肠、肛管解剖8第一节直肠、肛管解剖肛管外括约肌示意图浅部深部皮下部9◆肛提肌：组成：耻骨直肠肌耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌

功能：承托盆腔内脏、帮助排粪、括约肛管。第一节直肠、肛管解剖10第一节直肠、肛管解剖盆底肌肉与血管11◆肛管直肠环：组成:

肛管内括约肌直肠纵肌下部肛管外括约肌浅、深部耻骨直肠肌（肛提肌部分）—包绕肛管和直肠分界处功能：扩约肛管。

完全切断→大便失禁。第一节直肠、肛管解剖125、直肠肛管周围间隙：◆组成：肛提肌以上骨盆直肠间隙—肛提肌之上，盆腔腹膜之下，直肠两侧，左右各一。直肠后间隙—直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。

第一节直肠、肛管解剖肛提肌骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙坐骨肛管横隔直肠肛管周围间隙盆腔腹膜13

肛提肌以下坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）—肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，在肛管后相通肛门周围间隙—坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右在肛管后相通。◆意义：常见感染部位，形成肛周脓肿易引起肛瘘第一节直肠、肛管解剖直肠后间隙肛提肌

坐骨肛管间隙（深部肛管后间隙）

肛门周围间隙（浅部肛管后间隙）直肠肛管周围间隙14直肠肛管的生理功能排便、吸收、分泌直肠具有排便、吸收和分泌功能。可以吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分药物；能分泌以助排便。正常情况下，直肠内处于空虚状态，肛管紧闭。排便时，结肠蠕动，乙状结肠内的粪便进入直肠，使壶腹部扩张，引起便意和肛门内括约肌反射性松弛，机体自主地松弛肛管外括约肌，同时屏气，增加腹压、粪便排出体外。肛管的主要功能是排便。排便过程是一个非常复杂的神经反射。直肠下段是排便反射的主要发生部位，是维持正常排便的重要环节，在直肠手术中应高度重视。15第二节直肠肛管检查方法检查体位左侧卧位膝胸位截石位蹲位记录方法时钟16第二节直肠肛管检查方法检查方法肛门视诊：直肠指检：主要步骤及常见病变肛门镜检查：乙状结肠镜检查：纤维结肠镜检查：影像学检查：直肠肛管功能检查：17第三节直肠肛管先天性疾病一、先天性直肠肛管畸形

多采用1984年世界小儿外科医师协会制定的直肠肛管畸形的新分类法。依据直肠盲端与肛提肌的关系来分类：直肠盲端在肛提肌以上为高位畸形；位于肛提肌中间或稍下方为中间位畸形；位于肛提肌以下为低位畸形。18第三节直肠肛管先天性疾病直肠盲端位置性别不同，成瘘也不同：男性高位无肛，多发生直肠膀胱瘘；

中间位者，多为尿道瘘；

低位者多见会阴瘘；女性高位无肛，多为较高位置的阴道瘘；

中间位，多为低位阴道瘘或前庭瘘；

低为多为会阴瘘。19第三节直肠肛管先天性疾病临床表现：

1）正常位置无肛门2）无胎粪排出3）腹胀、呕吐4）高位直肠闭锁直肠泌尿系瘘诊断：1）影像学检查X线倒置位摄片法2）B超及磁共振检查也可用于直肠末端的定位。3)瘘管造影可以明确瘘管的方向、长短和粗细。20第三节直肠肛管先天性疾病手术治疗（高位直肠闭锁）

1)游离直肠盲端2)切除瘘管、修复3)肛门直肠成形一般情况下，先行结肠造口，6~12月后再行二期手术。21二、先天性巨结肠

congenitalmegacolon发病率男:女=4:1第三节直肠肛管先天性疾病22第三节直肠肛管先天性疾病病理基础先天性巨结肠的发生由于外胚层神经嵴细胞迁移发育过程停顿，使远端肠壁（直肠、乙状结肠）肠壁肌间神经丛中神经节细胞缺如，导致肠管持续痉挛，造成功能性肠梗阻，而近端肠管继发扩张。诊断腹部X线检查钡灌肠直肠测压直肠粘膜组织化学检查活体组织检查并发症：肠梗阻、小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎23第三节直肠肛管先天性疾病临床表现出生后胎粪不排、排出延迟肠梗阻症状体征：腹胀24第三节直肠肛管先天性疾病非手术治疗：适用于超短型或类缘性疾病以及手术前准备。主要包括扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、营养支持等。手术治疗：对诊断明确，能耐受手术者均应行手术治疗。

手术治疗原则：切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近段结肠，解除功能性肠梗阻，将正常结肠与直肠肛管吻合。对必须手术而病情过重者，应先行结肠造口，以后再施行根治手术。25常见术式有三种Swenson手术（病变肠段切除，拖出型结肠、直肠端端吻合术）：近段结肠翻出肛门外作吻合，保留直肠前壁2cm，后壁1cm斜行吻合。Duhamel手术（直肠后结肠拖出，侧侧吻合术）。Soave手术（直肠粘膜剥除，结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合）。26第四节肛裂◆概论肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。27◆临床表现和诊断

□三大症状：疼痛、便秘和出血肛裂疼痛周期□肛门检查三联征：

A、肛裂

B、前哨痔

C、肥大肛乳头第四节肛裂28第四节肛裂29◆治疗

急性可自愈□非手术治疗：

适用于急、慢性肛裂。

1.便后温水坐浴，保持局部清洁。

2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。

3.肛门扩张术。□手术治疗：适用于经久不愈、保守治疗无效、症状较重者。

1.肛裂切除术

2.肛管内括约肌切断术：包括开放式和皮下内括约肌切断术。第四节肛裂肛门扩张术30第四节肛裂肛裂切除术31第四节肛裂32第五节直肠肛管周围脓肿◆概念直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。急性期—脓肿慢性期—肛瘘常见致病菌为大肠杆菌、金葡菌、链球菌和铜绿假单胞菌，常为混合感染。直肠肛管周围脓肿示意图33直肠肛管周围脓肿示意图第五节直肠肛管周围脓肿34◆病因和病理

腹泻、便秘→肛窦炎→肛腺感染→括约肌间感染→直肠肛管周围脓肿第五节直肠肛管周围脓肿35◆临床表现□肛管周围脓肿：最常见（40%-48%），肛周红、肿、热、痛。□坐骨肛管间隙脓肿：较常见（20%-25%）。

1.持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。

2.明显的全身感染症状。

3.局部的红肿。

4.深压痛和波动感，穿刺有脓液。第五节直肠肛管周围脓肿36□骨盆直肠间隙脓肿：较少见。

1.全身症状，如寒战、高热、乏力等。

2.局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。

3.直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协诊）。

4.穿刺抽出脓液可以确诊。□其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。局部症状不明显，不同程度全身感染症状。第五节直肠肛管周围脓肿37◆治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。□非手术治疗：

1.应用抗生素，控制感染。

2.温水坐浴。

3.局部理疗。

4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。

第五节直肠肛管周围脓肿38□手术治疗：主要方法是脓肿切开引流，要求切口要够大，位置要低，引流彻底。脓肿切开并挂线手术可引流脓肿并避免术后形成肛瘘。

肛门周围脓肿：与肛门呈放射状切口。

坐骨肛管间隙脓肿：平行肛缘，距肛缘3-5cm的弧形切口。

骨盆直肠间隙脓肿：脓肿突向肠腔—直肠壁切开；经括约肌肛瘘感染—偏肛门后外侧平行肛缘切口。第五节直肠肛管周围脓肿肛门周围脓肿切开引流术39第五节直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿切开引流术40第五节直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿切开引流术41直肠肛管周围脓肿切开引流术第五节直肠肛管周围脓肿42◆概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤，可为一个活多个。

常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。

临床特点是其经久不愈或反复发作第六节肛瘘瘘管外口内口肛瘘示意图43AnorectalAbscess肛周脓肿（切开引流/破溃）Trauma外伤IBD炎性肠病Neoplasm恶性肿瘤Tuberculosis肠结核Fistulas肛瘘第六节肛瘘肛瘘病因44◆肛瘘的分类□瘘管位置高低：

低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。

高位肛瘘：瘘管位于外括约肌以上。

第六节肛瘘高位肛瘘低位肛瘘45□瘘口和瘘管数目：

单纯性肛瘘：只有一个瘘管。手术可以获得非常好的临床效果。

复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管。常有多次反复治疗的历史。与瘘管位置高低组合有低位单纯性、低位复杂性、高位单纯性、高位复杂性肛瘘。

高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10％左右。第六节肛瘘复杂性肛瘘46□瘘管与括约肌的关系：

肛管括约肌间型：占70%，瘘管位于内外括约肌之间。

经肛管括约肌型：占25%，瘘管穿过外括约肌。

肛管括约肌上型：占4%，瘘管在括约肌间向上延伸。

肛管括约肌外型：占1%，瘘管自会阴皮肤经括约肌外向上穿入盆腔或直肠。第六节肛瘘肛瘘Parks分型47◆流行病学肛瘘是常见多发病，在中国约占肛肠病发病人数1.6%~3.6％。发病高峰年龄为20~40岁但婴幼儿发病亦不少见。男性高于女性，男女之比约为5：1。第六节肛瘘48◆临床表现和诊断

□外口常排出血、脓或脓液性分泌物。

□高位肛瘘外口可有排气、排便。

□肛周刺激症状。

□肛瘘假性愈合后形成脓肿时有急性感染的表现。

□肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。第六节肛瘘49典型单纯性肛瘘内口外口瘘管第六节肛瘘50第六节肛瘘复杂性肛瘘瘘口512月男童肛瘘第六节肛瘘52肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规律）第六节肛瘘53◆辅助检查□指诊□探针探查□碘油造影□过氧化氢液加美兰瘘管灌注□肠镜□盆腔磁共振成像□直肠腔内超声第六节肛瘘54瘘管美兰造影及染色试验第六节肛瘘55磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现第六节肛瘘56◆肛瘘的治疗

不能自愈，反复发作直肠肛管周围脓肿。

主要方法：

□堵塞法：

生物蛋白胶注入。

治愈率约25%。

适用于单纯性肛瘘。

第六节肛瘘57肛瘘外科治疗选择Surgery外科手术Fistulectomy瘘管切除术Fistulotomy瘘管切开Seton挂线术TransanalRectalAdvancementFlap直肠黏膜瓣内口修补术Bioprosthetic生物材料填塞FibrinGlue纤维蛋白胶注射法

第六节肛瘘58生物蛋白胶或生物栓封堵术

近期疗效满意，成功率在70%~74%

生物栓封堵治疗的病例，成功率近90％最大的优势在于低侵入性、没有肛门失禁之虞失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响第六节肛瘘59□手术治疗：

原则：瘘口切开、促进愈合。

方法：

肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。

瘘管切开术：适用于低位肛瘘。

挂线疗法：适用于距肛门3-5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘；辅助治疗复杂性肛瘘。优点—不造成肛门失禁。

直肠粘膜瓣内口修补术第六节肛瘘低位单纯性肛瘘切除术60低位单纯性肛瘘切除术第六节肛瘘61肛瘘切除、半缝合及疤痕愈合第六节肛瘘62挂线疗法示意图第六节肛瘘632月男童肛瘘挂线治疗第六节肛瘘64引流挂线第六节肛瘘65橡皮筋挂线（可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁）第六节肛瘘66复杂性肛瘘挂线引流第六节肛瘘67第六节肛瘘68肛瘘手术原则EliminateFistula

切除感染灶上皮化瘘管PreserveSphincterFunction保护肛门功能第六节肛瘘69◆肛周脓肿与肛瘘：

□对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。

□肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。第六节肛瘘70第七节痔一、痔的概况最常见的肛门良性疾病。71第七节痔二、痔的分类和病理机制◆内痔：肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。肛垫下移学说示意图肛管粘膜下、呈环状；由静脉（或静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫72◆外痔：齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生。根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。第七节痔73第七节痔◆混合痔：内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。74三、痔的临床表现

痔是外科常见、多发病◆内痔

主要是出血和脱出，可伴发排便困难可发生血栓、嵌顿。内痔分度:

I度：

便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。

Ⅱ度:

常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。

IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳或还纳后又即脱出。第七节痔75◆外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。

临床表现：肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。

血栓性外痔：由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。

炎性外痔：因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。第七节痔血栓性外痔76◆混合痔临床表现：内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。第七节痔混合痔77内痔伴出血血栓性外痔炎性外痔混合痔併肛乳头肥大第七节痔78四、痔的诊断和鉴别诊断◆痔的诊断：

病史+肛门物理检查+肛管直肠指检+肛门镜检+蹲位检查1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。2.脱出的痔可以观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。4.肛门镜检查可以确诊。第七节痔79◆痔的鉴别诊断：

如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病（直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、肛管癌等）。

第七节痔80五、痔的治疗◆痔的治疗目的：

□消除肛垫脱垂的原因，如便秘。

□治疗中尽量保护肛垫的功能。

□主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂。第七节痔81◆痔的治疗原则□无症状的痔无需治疗。

□有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状。

□以保守治疗为主，保守失败才考虑手术。

□根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法。第七节痔82◆痔的治疗方法□一般治疗：改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等。□药物治疗：治疗的重要方法，I,II度内痔应首选药物治疗。1.局部药物治疗:

包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。第七节痔83

2.全身药物治疗:常用静脉增强剂、抗炎镇疼药。

(1)静脉增强剂