高血压急症的临床诊治

高血压急症的临床诊治浦东新区南码头社区卫生效劳中心周辉一、概念高血压急症(HypertensiveEmergency)

高血压急症指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高〔>180/120mmHg〕,同时伴进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。JNC7定义比较简明：血压急性快速和显著升高，同时伴有靶器官的急性损害。1.高血压脑病2.脑血管疾病：颅内出血〔脑出血、蛛网膜下腔出血〕、脑梗死3.心血管损害：急性左心衰竭、急性心肌梗死〔AMI〕、不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层4.快速进行性肾功能衰竭5.子痫或妊娠期严重高血压6.儿茶酚胺过高分泌状态：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物〔酪胺〕与单胺氧化酶抑制剂相互作用、少数严重撤药综合征〔如可乐定等撤药后〕高血压急症范围高血压急症的发生不取决于高血压类型，可原发，也可继发既往有无高血压不是诊断的必要条件。血压升高是根底因素。血压水平的上下与急性靶器官损害并非成正比。少数患者并未显著升高，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者；并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死患者，即使血压中度升高，也视为高血压急症。血压状况急性重要靶器官的损害是诊断的必要条件。多数高血压患者伴有慢性靶器官损害，应当根据临床表现、实验室及辅助检查，评价是否在高血压根底上出现急性靶器官损害。在某些情况下难以鉴别，如慢性心衰根底上出现急性失代偿，慢性肾功能不全急性加重等，都会有血压升高，要排除是否高血压以外的诱发因素引起〔如感染、容量负荷过重、劳累、妊娠等〕。靶器官损害高血压急症定义强调：

急性靶器官损害

需要立即降压治疗。二、鉴别诊断高血压亚急症(HypertensiveUergency)指血压显著升高，但不伴靶器官功能的急性损害。可能会有血压显著升高引起的病症，如头晕、头痛、心悸、胸闷、乏力、鼻出血等。一般不需要住院，初始治疗可在门诊或急诊室，可联合使用口服降压药，用药后观察5～6小时，将血压缓慢降至160/100mmHg左右,定期高血压门诊随访调整降压药将血压控制达标，防止高血压亚急症反复发生。有时候也很难立即区分究竟是高血压急症还是高血压亚急症。必需进一步观察病情和完善其他检查结果，才能建立准确的诊断。对所有血压显著升高的患者，都要仔细监测和评估心、肾等损害情况，并确定高血压的可能原因〔如睡眠呼吸暂停综合征、药物导致或相关、慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾血管疾病、长期激素治疗、库兴综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉狭窄、甲状腺或甲状旁腺疾病等〕。研究说明，多达23%~56%的高血压急症患者有可查明的继发性高血压。三、治疗高血压急症的治疗原那么1、一般处理:高血压急症病人应立即进入抢救室，卧床休息。酌情使用镇静剂消除患者紧张与恐惧心理。2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变，立即开放静脉通道。

3、监测血压、心率和呼吸等生命体征。高血压急症的治疗原那么

4、尽快应用适宜的静脉降压药，将血压降至平安范围，以缓解靶器官急性损害。1〕强调不是立即使血压降至正常，因过快或过度降压易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。2〕初始阶段〔数分钟到1小时〕，平均动脉压的降低幅度不超过治疗前的25%。3〕随后的2～6小时血压降至平安范围〔160/100mmHg左右)。4〕如可耐受，情况稳定，此后24～48小时逐步降至正常水平。5、针对不同靶器官的损害给予相应的处理。常用降压药物的应用选择硝普钠：

动脉和静脉扩张剂，适用于大多数高血压急症

禁忌症：颅内高压慎用，严重肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退禁用。

用法：0.25~10(ug/kg/min)静滴，立即起效，作用持续1~2min，从最小剂量开始，根据血压水平每5～10分钟调整滴数。

本卷须知：避光；密切监测血压；用药一般<48～72小时，以免硫氰酸盐蓄积中毒；

主要不良反响：恶心、呕吐、肌颤、出汗、低血压等，氰化物或硫氰酸盐中毒一般发生于大剂量使用或肝、肾功能不全时。

硝酸甘油：

动脉和静脉扩张剂，低剂量扩张静脉，减轻心脏前负荷，降低心肌耗氧量；较高剂量扩张小动脉，降低血压并增加冠脉血流。

适用于高血压合并急性冠脉综合征、急性左心衰。

用法：5~100ug/min〔0.3～6mg/h〕静滴，2～5min起效，作用持续5~10min，从5ug/min开始，根据血压水平每5～10分钟调整滴数，每次增加5～10ug。

本卷须知：密切监测血压；连续用药2～3天后易耐药。

主要不良反响：头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速、高铁血红蛋白血症等。

酚妥拉明：

非选择性α受体阻滞剂，适用于儿茶酚胺过度增多的高血压急症，目前仅用于嗜铬细胞瘤的紧急降压治疗。

禁忌症：冠心病患者。

用法：2.5～5mgIV，1～2min起效，作用持续10~30min，随后0.5～1mg/min〔30～60mg/h〕持续静脉滴注，根据血压水平调整滴数。

主要不良反响：头痛、面色潮红、心动过速、心绞痛等。

拉贝洛尔：

α和β受体阻滞剂，降低外周血管阻力，不影响心排血量，不降低重要脏器的血流量包括冠脉。适用于除急性左心衰外的各种高血压急症。

禁忌症：心动过缓、传导阻滞。

用法：20～100mgIV，5～10min起效，作用持续3~6h，随后0.5～2mg/min〔30～120mg/h〕持续静脉滴注，根据血压水平调整滴数。24小时用量<300mg。

主要不良反响：恶心、头皮刺激感、喉头发热、头晕、支气管痉挛、心动过缓、传导阻滞、体位性低血压等。

乌拉地尔：

α1受体阻滞剂，兼有中枢5-羟色胺冲动作用，扩张周围血管和降低交感神经活性。是目前最为理想的急性降压药：降压平稳，疗效显著；减轻心脏负荷，改善心功能；降低心肌耗氧量，不增加心率；增加心排血量，改善外周供血；具有抗心律失常作用；首剂反响好，无直立性低血压；不影响颅内压；不影响糖脂代谢。

无明确禁忌症，尤其适用于肾功能不全患者。

用法：12.5～50mgIV，5min起效，作用持续2~8h，随后100～400ug/min〔6～24mg/h〕持续静脉滴注。

不良反响：小，主要为低血压、头痛、眩晕。

尼卡地平：

二氢吡啶类钙离子拮抗剂，主要扩张小动脉，降压疗效类似硝普钠，但不增高颅内压。适用于伴有脑卒中的高血压急症。

禁忌症：冠心病、急性左心衰。

用法：0.5~10ug/kg.min静脉滴注，5～10min起效，作用持续1~4h。

主要不良反响：头痛、反射性心动过速、恶心、呕吐、潮红、静脉炎等。

美托洛尔：

β1受体阻滞剂，特点起效快，作用维持时间长，无需静脉滴注维持。

用法：5mg静脉注射3～5分钟，必要时可5分钟后重复1次，总量15mg。患者假设能耐受15mg，那么在末次静脉给药后15分钟口服美托洛尔25～50mg，每天4次，48小时后视情况可调整至100mgBID，或者缓释片50～100mg，QD，最大量200mg。

主要不良反响：头痛、心动过速、恶心、呕吐、潮红、静脉炎等。

艾司洛尔：

β1受体阻滞剂，特点高效选择性，起效迅速，作用时间相对较短。适用于主动脉夹层患者。

禁忌症：AVB、心力衰竭、支气管痉挛。

用法：250～500ug/kgIV，1～2min起效，作用持续10~20min，随后50～300ug/kg.min持续静脉滴注。

主要不良反响：低血压、恶心、心衰加重。

非诺多泮：

外周多巴胺1受体阻滞剂，扩张血管，增加肾血流，同时作用于肾小管促进钠排泄和肌酐去除率，降压疗效类似硝普钠，适用于合并肾功能不全的高血压急症。

用法：0.03～1.6ug/kg.min静脉滴注，5min内起效，作用持续30min。

呋塞米：

襻利尿剂，适用于急性左心衰。

用法：20～40mg静脉注射，起效