心血管内科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (6)：冠状动脉粥样硬化性心脏病

心血管内科主治医师考试辅导专业知识第1页冠状动脉粥样硬化性心脏病分型

①急性冠脉综合征（ACS）

②慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）

急性冠脉综合征（ACS）

血栓形成慢性冠脉病

稳定型心绞痛

发病机制

冠状动脉狭窄等引起，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

稳定型心绞痛时，冠状动脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。

发病机制

启示：治疗的着眼点临床表现

症状发作性胸痛

部位胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

冠心病心绞痛发作的典型部位是

A.胸骨体下段之后

B.心前区

C.心尖部

D.剑突下

E.胸骨体中、上段之后

『正确答案』E性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。

诱因：劳力当时、情绪激动、饱餐、寒冷

持续时间：

（不太长，也不太短）

3～5min，不少于1min、很少超过30min

缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～3分钟缓解

体征：

平时一般无异常体征。

心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。

可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

辅助检查

心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。

下斜型；水平型

静息心电图：可以无异常。

发作时心电图：ST段压低≥0.1mV。

其他变化包括T波低平、双相或倒置

下斜型或水平型下移

记忆：心电图下水道

心绞痛心电图的几种特殊情况

1.原有T波倒置发作时变直立（伪改善）

心电图变化更重要！心绞痛心电图的几种特殊情况

2.变异心绞痛

ST抬高心绞痛发作时心电图的改变最常见

A.P波高尖

B.异常Q波

C.ST段水平压低0.1mV以上

D.ST段上斜压低0.1mV以上

E.PR间期延长

『正确答案』C患者，男性，49岁，因劳累后胸痛3年收住人院。入院后根据其发作时的心电图诊断为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是

B.左室肥厚劳损

A.T波高大

C.窦性心动过速

D.ST段下移，T波低平、双向、倒置

E.ST段呈短暂的抬高

『正确答案』D心绞痛发作时不出现的心电图变化是

A.ST段降低≥0.55mV

B.ST段抬高

C.病理性Q波

D.T波平坦，双相或倒置

E.心电图变化不明显

『正确答案』C负荷心电图：

最常用的非创伤性检查方法

阳性标准：

运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟。

运动负荷试验阳性的心电图标准是

A.ST段水平型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续2分钟

B.ST段上斜型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续1分钟

C.ST段弓背向上抬高＞0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟

D.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）持续1分钟

E.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟

『正确答案』E动态心电图监测（Holter）

从中发现心电图ST－T改变和各种心律失常，出现时间可与患者活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST－T改变有助于确定心绞痛的诊断。

动静态放射性核素心肌灌注显像

可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。

多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）

判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。

冠脉造影

冠心病诊断金标准

冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：

①Ⅰ级：25%～49%；

②Ⅱ级：50%～74%；

③Ⅲ级：75%～99%（严重狭窄）；

④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。

一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是

A.心电图

B.胸部X线

C.超声心动图

D.动态心电图

E.冠状动脉造影

『正确答案』E

小结：

最常用的无创－－－运动负荷试验

最准确－－－－－冠造严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达

A.50%以上

B.75%以上

C.80%以上

D.90%以上

E.95%以上

『正确答案』B诊断

典型心绞痛的发作特点，结合存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。

发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。

心电图无改变的可考虑作心电图负荷试验。

冠脉CTA有助于无创性评价冠脉狭窄程度及管壁病变性质。

冠脉造影可以明确冠脉病变。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死

疼痛性质更剧烈，持续时间更长。

2.其他疾病引起的心绞痛

严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可据原发病鉴别。

3.心脏神经官能症

针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长

（不确定的时间和部位）

不确定针刺女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为

A.心绞痛（不典型）

B.心脏神经官能症

C.变异型心绞痛

D.稳定性心绞痛

E.自发型心绞痛

『正确答案』B4.肋间神经炎与肋软骨炎

常累及1～2个肋间

为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。

肋间，持续，体位相关

治疗

治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。

小结：常用的缓解心绞痛症状的药物

1.硝酸酯类：硝酸甘油，单硝酸异山梨酯

2.钙拮抗剂：硝苯地平，氨氯地平，地尔硫

3.β受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔

发作时的治疗

1.休息发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。

2.药物治疗

（1）硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

（2）硝酸异山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时，还有供喷雾吸入用的。硝酸甘油注意事项：

①头晕、头胀痛、面红、心悸等；

②血压下降；

③长期反复应用可产生耐药性，停用10小时以上，可恢复

④注意眼压升高，青光眼慎用。

⑤肥厚心肌病

⑥主动脉瓣狭窄

⑦右室心梗

硝酸甘油作用机制：

缓解期的治疗

1.生活方式的调整

宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。

调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。

2.药物治疗

改善缺血、减轻症状的药物。

（1）β受体阻滞剂：

减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；

使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）收缩，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。

本药要注意：

①本药与硝酸酯类合用有协同作用；

②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；

③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

（2）硝酸酯制剂：

减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。

（3）钙通道阻滞剂：

抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。

（4）曲美他嗪：

通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。改善预后的药物有：

（1）阿司匹林：

通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用。

（2）氯吡格雷：

减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。

（3）β受体阻滞剂：

长期服用可显著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀类药物：

有效降低TC、LDL－C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

他汀类药物

肝损害、横纹肌损害

副作用最重要的是肝损害、横纹肌损害（表现为肌无力、肌痛、肌酶升高），严重横纹肌损害可继发急性肾功能衰竭导致患者死亡。

用药过程中若发生肝酶明显升高（高于正常高限3倍）或肌酶明显升高（高于正常高限10倍），应立即停用相关药物并采取相应治疗措施。

调脂药考点小结

贝特类－－－甘油三酯

他汀类－－－胆固醇

肝酶明显升高（高于正常高限3倍）

肌酶明显升高（高于正常高限10倍）

应立即停用

逆转斑块

（5）ACEI或ARB：

可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。

小结：药物治疗

3.血管重建治疗

（1）经皮冠状动脉介入治疗：可以改善生活质量，而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。

（2）冠状动脉旁路移植术

（3）心脏康复

运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量非ST段抬高型急性冠脉综合征

发病机制

不稳定的粥样斑块继发斑块内出血、斑块纤维帽破裂或斑块糜烂，有血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩及微血管栓塞导致的心肌供氧的减少和缺血加重。

临床表现

1.劳力恶化型：

原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。

2.初发型：

1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。

3.静息型及其他：

休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。

此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。

冠脉痉挛

变异型心绞痛特点：

定时发作倾向，静息下发生

心电图ST抬高

治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫）

血清心肌损伤标志物不增高

男性，60岁。心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作，与活动无关，每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高。首选的治疗药物是

A.硝酸酯类

B.β受体阻滞剂

C.钙离子拮抗剂

D.洋地黄类

E.乙胺碘呋酮

『正确答案』C诊断

根据心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以做出UA/NSTEMI诊断。

UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定

治疗

目的：即刻缓解缺血和预防严重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。

一般处理：卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5～10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。

药物治疗

1.抗心肌缺血药物

（1）硝酸酯类药

（2）β受体阻滞剂：

及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂剂量应个体化。

（3）非二氢吡啶类钙拮抗剂：

治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。

2.抗血小板治疗

阿司匹林、氯吡格雷，其目的在于防止血栓形成。联合治疗推荐12个月。

3.抗凝治疗

用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐芦定。4.调脂治疗

无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。

5.ACEI或ARB

长期应用能降低心血管事件发生率，应该在第一个24小时内给予口服ACEI，不能耐受者可用ARB替代。处理策略

“早期保守治疗”和“早期侵入治疗”两种治疗策略。

急诊策略（＜2小时）

①顽固性心绞痛

②伴有心衰

③威胁生命的室性心律失常

④血流动力学不稳定不稳定型心绞痛患者应争取在2小时内进行介入的临床情况是

A.发作时间较前延长

B.发作时出现左心衰

C.ST段水平型下移

D.ST段下斜型下移

E.静息心绞痛发作

『正确答案』B对于GRACE评分＞140分或肌钙蛋白升高或ST－T动态演变的患者，建议早期策略。

对于症状反复发作且合并至少一项危险因素（肌钙蛋白升高、ST－T改变、糖尿病、肾功能不全、左心功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术史），GRACE评分109～140分的，建议72小时内冠脉造影。

GRACE评分年龄得分心率得分收缩压得分肌酐得分Killip分级得分危险因素得分＜300＜500＜80580－0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930－39850－69380－99530.4－0.794Ⅱ20ST段改变2840－492570－899100－119430.8－1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450－594190－10915120－139341.2－1.5910Ⅳ5960－6958110－14924140－159241.6－1.991370－7975150－19938160－199102.0－3.992180－8991≥20046≥2000≥428患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者合计得分：危险级别GRACE评分院内死亡风险（%）低危≤108＜1中危109－1401－3高危＞140＞3长期治疗

UA/NSTEMI经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗血小板和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用以促使斑块稳定。

缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

ST段抬高型急性冠脉综合征

发病机制

血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死（AMI）。绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。

促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因

1.晨起6时至12时交感神经活动增加

2.在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。

3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。

4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。临床表现

1.先兆

发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。

2.症状

剧烈，长，无法缓解

（1）缺血性胸痛－－－－最突出表现

①最先出现；

②多发生于凌晨，安静时；

③程度更剧烈，烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；

④持续时间更长，达数小时～数天；

⑤休息或硝酸甘油多不能缓解。

特殊部位疼痛性AMI：上腹、下颌、牙龈、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是

A.疼痛部位

B.疼痛性质

C.疼痛程度

D.疼痛放射部位

E.疼痛持续时间

『正确答案』E（2）胃肠道症状

约1/2患者伴有恶心、呕吐、上腹胀痛呃逆，多见于下壁心肌梗死，可能与迷走神经张力增高有关。

（3）心律失常

发生时间：AMI头1～2天，尤以24h内多见，（室速室颤为致死性原因）。

最常见：室早（前壁多见）。

伴发症状：乏力、头晕、昏厥。导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为

A.心力衰竭

B.心源性休克

C.心律失常

D.心脏破裂

E.肺栓塞

『正确答案』C右冠堵塞－－－下壁心梗－－－心动过缓

A.广泛前壁心肌梗死

B.高侧壁心肌梗死

C.前侧壁心肌梗死

D.下壁心肌梗死

E.心内膜下心肌梗死室性心动过速及心室颤动多见于

『正确答案』A三度房室传导阻滞多见于

『正确答案』D患者男，55岁。冠心病史6年，近3天反复胸骨后压迫性疼痛，持续10至20分钟左右。6小时前再次出现胸骨后疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，含服硝酸甘油不能缓解。查体：心率为43次/分，节律规整，可闻及大炮音，行急诊冠脉造影显示右冠状动脉近端完全闭塞，诊断急性下壁心梗。

该患者最可能出现的心律失常是

A.三度房室传导阻滞、室性逸搏心律

B.窦性心动过缓

C.窦房阻滞

D.三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律

E.以上都不是

『正确答案』D小结：逸搏心律

室性逸搏频率多在40次/分以下

交界性逸搏频率多在40～60次/分

越靠下，越慢

（4）心衰（HF）

发生时间：最初数天或疼痛、休克好转阶段。

原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调。

（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿；

（2）右室MI：急性右心衰，伴血压下降。

右冠堵塞－－－右室心梗－－－－血压低

男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为

A.冠心病心力衰竭型

B.急性右室心肌梗死

C.冠心病合并急性心脏压塞

D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭

E.急性心肌梗死并室间隔破裂

『正确答案』B小结：右冠堵塞会出现的情况

1.下壁梗死

2.后壁梗死

3.右室梗死－－－－－血压低（特有）

4.窦房结，房室结供血

下降－－－－心率减慢（特有）

各支冠脉血管要点小结支配范围考核要点前降支前壁前间壁前壁，前间壁心梗

心梗容易发生

对心功能影响大回旋支侧壁（高侧壁、前侧壁）侧壁心梗右冠右室壁

窦房结

房室结

左室后壁

左室下壁右室心梗

——血压低

心率慢

后壁心梗

下壁心梗两大特色

哀其不幸

小结：各种心梗临床特点

1.左室前壁心梗：

最易发生；心功能影响最大；

室性心律失常多；心脏破裂多。

2.左室下壁心梗：

心律慢；易出现腹部症状。

3.右室心梗：

血压低；右心衰。

（5）心源性休克

急性心肌梗死合并心力衰竭最严重表现形式。

当左室心肌功能丧失面积≥40%时，左室收缩与舒张功能严重受损，则表现为心源性休克。

临床表现为收缩压≤80mmHg；脉搏细、快，皮肤及四肢末端湿冷，烦躁不安，神态冷漠，甚至昏厥；呼吸困难，心率快呈奔马律，双肺可闻湿啰音；尿少（＜20ml/h）。

（6）全身症状：

坏死物质吸收所致

①发热：MI后24～48h出现，38℃左右，持续1周

②WBC升高心梗临床表现考试重点一览表考试重点胸痛1.性质剧烈；2.持续长时间

3.休息及应用硝酸甘油不缓解心律失常1.最常见：室早；2.早期致命死因：室速室颤

3.下壁心梗/右室心梗易发生：心动过缓心衰1.心源性休克－－－前降支堵塞

2.右室心梗－－－血压低全身症状发热；白细胞高体征

（1）心脏体征：

心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%～20%患者在起病第2～3天出现心包摩擦音；可有各种心律失常。

（2）血压：

除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。

（3）其他：

可与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。冠心病

急性ST段抬高心肌梗死心电图

AMI的特征性图形

AMI定位诊断

AMI心电图演变AMI的特征性图形

（1）坏死型：异常Q波（病理Q波）,q（Q）波宽度＞0.04S，q（Q）深度：胸导＞1/4R、aVL＞1/2R、aVF＞2/3R。与心绞痛区别

定位（2）损伤区：ST段弓背向上抬高或与T呈单向曲线。

（3）缺血区：T波倒置或呈冠状T（倒置T波尖而深，双肢对称）。

补充：新出现左束支传导阻滞亦可为急性心肌梗死表现例题心电图上区别心肌梗死和心绞痛最有意义的改变是

A.ST段上升

B.T波呈冠状“T”倒置

C.合并心律失常

D.T波异常高耸

E.病理Q波

『正确答案』E诊断急性心肌梗死的依据没有以下

A.心肌缺血时间

B.心电图出现未有过ST－T改变或异常Q波

C.血清酶升高

D.胸痛不能缓解

E.新出现右束支传导阻滞

『正确答案』EST段弓背向上抬高

弓背向上—心梗

弓背向下—心包炎

心电图定位

MI定位诊断：

下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF

高侧壁：Ⅰ，aVL

胸前导联－－电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点胸前导联—反映水平面情况

前间壁：V1～3

前壁：V2～5

前侧壁：V5～6

广泛前壁：V1～6

后壁：V7～9

右室：V3R～V6R

A.V1～6导联ST段抬高，异常Q波形成

B.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，异常Q波形成

C.V4～6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，异常Q波形成

D.Ⅰ、aVL导联ST段抬高，异常Q波形成

E.Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V6R导联ST段抬高，异常Q波形成广泛前壁心肌梗死

『正确答案』A下侧壁心肌梗死

『正确答案』C高侧壁心肌梗死

『正确答案』D下壁右心室梗死

『正确答案』E下壁心肌梗死

『正确答案』BMI分期及波形的动态演（衍）变

心梗心电图演变

T波高耸——ST抬高——T回落——ST回落——T波倒置男性，60岁。患高血压15年，1小时前突然胸骨后持续压榨性疼痛，心电图未见异常Q波及ST段偏移，V1～V3导联可见高耸T波。最可能的诊断是

A.变异性心绞痛

B.急性心包炎

C.气胸

D.高血钾

E.急性心肌梗死急性期

『正确答案』E心肌酶

1.心肌酶的时间问题

2.心肌酶的特异性敏感性问题

3.心肌酶的临床意义

血心肌坏死标记物增高时间表

心肌酶考点总结

1.肌红蛋白（MYO），最早出现的最早撤（2D）

cTnI/cTnT晚撤（2W）

2.肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK－MB最特异

3.反映心肌坏死指标——诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积

4.CK－MB酶峰前移——提示溶栓成功，血管再通

16～24h酶峰值前移

肌酸激酶同工酶CK－MB

急性心肌梗死溶栓后哪项指标酶峰值前移

A.肌红蛋白

B.肌酸激酶

C.肌酸激酶同工酶

D.天门冬酸氨基转移酶

E.肌钙蛋白

『正确答案』C

急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是

A.肌红蛋白

B.肌酸肌酶

C.肌酸肌酶同工酶

D.天门冬酸氨基转移酶

E.肌钙蛋白

『正确答案』E

评：cTnI/cTnT晚来晚走

特异性最高急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是

A.LDH

B.α－HBDH

C.SGOT

D.cTnI

E.CPK

『正确答案』D急性心肌梗死的诊断标准

1.胸痛症状

2.典型心电图改变

3.心肌坏死标记物明显增高

鉴别诊断

心绞痛

心包炎，胸膜炎

主动脉夹层

肺栓塞

急腹症

心绞痛与心梗鉴别表心绞痛急性心梗胸痛

①诱因

②部位

③性质

④时限

⑤发作频率

⑥硝酸甘油疗效劳力、情绪、受寒、饱食等

胸骨上、中段之后

压榨性或窒息性

短（1～5分钟或15分钟以内）

频繁发作

显著缓解不常有

相同

剧烈

＞30分钟

不频繁

较差气喘极少可有心肌酶阴性阳性心电图暂时性ST－T改变特征性和动态性改变发热无有外周血白细胞正常升高冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是

A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同

B.疼痛的部位不同

C.疼痛性质不同

D.疼痛的放射部位不同

E.疼痛时是否伴发恶心

『正确答案』A心梗与心包炎胸膜炎的鉴别心梗心包炎胸膜炎症状（与呼吸体位相关性）不相关相关相关心电图演变ST弓背向上抬高弓背向下抬高无特殊心肌酶阳性阴性阴性鉴别主动脉夹层要点

1.胸痛，撕裂样向下放散

2.高血压控制不佳的情况

3.双侧血压脉搏不一致

4.超声心动图、CT或磁共振可资鉴别

肺栓塞

症状：突然胸痛、气短或休克，晕厥

体征：急性右心室负荷急剧增加表现，如P2亢进，右室增大，右心衰体征。

右心室负荷↑

心电图：示电轴右倾，顺时针转位，肺性P波，

SⅠ、QⅢ、TⅢ，右胸及左胸V1～3T波倒置，心电图改变较心肌梗死迅速而短暂。

右心室负荷↑

D-二聚体：阳性

确诊：放射性核素肺通气灌注扫描、螺旋CT（CTPA）、磁共振检查等可助诊断。

心肌梗死并发症

乳头肌功能失调或断裂

心脏破裂

心室游离壁破裂

室间隔穿孔

室壁瘤

心梗后综合征乳头肌功能失调或断裂最常见并发症

核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全

心尖部收缩期喀喇音

心尖部收缩期杂音

乳头肌功能不全和乳头肌断裂

急性心肌梗死最常见并发症是

A.胸痛

B.胃肠道表现

C.休克

D.心律失常

E.乳头肌功能不全

『正确答案』E男性，60岁。因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出现2/6～3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。

该患者最可能的诊断是

A.心脏乳头肌功能失调

B.心脏乳头肌断裂

C.心脏游离壁破裂

D.心脏二尖瓣穿孔

E.心室膨胀瘤

『正确答案』A心脏破裂

心室游离壁破裂：

多发于发病3～7天，多见于老年人、高血压、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。会迅速导致心脏压塞而猝死。

心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是

A.左房游离壁

B.右房游离壁

C.室间隔

D.左室游离壁

E.右室游离壁

『正确答案』D

室间隔穿孔：突然杂音＋心衰

常见于前间壁或前壁心梗病人。

心前区（胸骨左缘第3～4肋间）出现响亮的收缩期杂音。

迅速出现严重左右心衰或心源性休克。

超声心动图可显示穿孔部位和大小。

小结：心梗病人出现新发杂音

1.室间隔穿孔：内

胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音。

2.乳头肌功能不全或断裂：

心尖部收缩期喀喇音及收缩期杂音。

外

男性，48岁。胸痛，气促，心电图诊断：急性心肌梗死（广泛前壁），血压70/40mmHg，临床诊断为心源性休克，突然出现胸骨左缘第3～4肋间响亮的4级收缩期杂音，伴震颤。最可能诊断为

A.乳头肌断裂

B.心房破裂

C.室间隔穿孔

D.心室膨胀瘤

E.左室游离壁破裂

『正确答案』C

男性，48岁。胸痛，气促，心电图诊断：急性心肌梗死（广泛前壁），血压70/40mmHg，临床诊断为心源性休克，突然出现心尖部收缩期杂音，伴震颤。最可能诊断为

A.乳头肌断裂

B.心房破裂

C.室间隔穿孔

D.心室膨胀瘤

E.左室游离壁破裂

『正确答案』A

心室壁瘤

左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。

大

弱

抬

小结：室壁瘤的危害

1.影响心功能

2.心律失常

3.血栓

4.破裂

男性，60岁。急性心肌梗死6个月，心电图上ST段仍持续抬高提示

A.心室室壁瘤

B.乳头肌功能失调

C.近期将发生心脏破裂

D.伴发变异性心绞痛

E.发生心肌梗死后综合征

『正确答案』A心梗后综合征

表现为心包炎、胸膜炎或肺炎

有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状

可能为机体对坏死物质的过敏反应。

发热，炎症，白细胞增高急性心梗第3周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm/h。可能是

A.急性心梗的反应性心包炎

B.心脏破裂

C.急性心梗后综合征

D.伴发病毒性心包炎

E.室壁瘤

『正确答案』C并发症考核要点一览表并发症临床特点乳头肌功能失调或断裂心尖区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音室间隔穿孔胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音心脏破裂左室游离壁破裂室壁瘤左侧心界扩大，搏动弱，ST段持续抬高，反常搏动心梗后综合征发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）治疗

治疗原则：

尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围。

保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

1.监护和一般治疗

1）休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2）监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。

3）吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。

4）护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100～150m。

5）建立静脉通道：保持给药途径畅通。2.解除疼痛

在再灌注治疗前，可选用哌替啶或吗啡解除疼痛。心肌再灌注疗法是解除疼痛最有效的方法。

3.抗血小板治疗

若无禁忌，尽早予阿司匹林与ADP受体拮抗剂联合应用，负荷剂量后给予维持剂量。

4.抗凝治疗

常用的有普通肝素与低分子肝素。5.再灌注治疗

（1）溶栓疗法

（2）介入疗法

（3）外科搭桥疗法

（1）溶栓疗法

1）适应证——只适合ST抬高的心梗。

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。

②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

③ST段抬高性MI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。

先决条件：

时间心电图！下列关于非ST段抬高心梗的叙述中，错误的是

A.住院期间病死率低

B.再梗死发生率高

C.心绞痛再发生率高

D.远期病死率高

E.治疗上应首选静脉溶栓治疗

『正确答案』EST段抬高心梗非ST段抬高心梗远期死亡率低高近期死亡率高低男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mV，V1～V3导联ST段水平样压低4mV，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死最合适的处理是

A.溶栓治疗

B.心电监护

C.静注吗啡

D.静滴利多卡因

E.静滴极化液

『正确答案』A2）禁忌证——出血的情况

①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

②颅内肿瘤；

③近期（2～4周）有活动性内脏出血；

④未排除主动脉夹层；

⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；

⑧近期（＜3周）外科大手术；

⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。溶栓药物的应用：

国内常用：尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。

溶栓疗效判断：

①冠造（直接法）TIMI的标准

②间接法

TIMI的标准

0级：指闭塞血管远端无造影剂充盈，无灌注。

Ⅰ级：指造影剂部分通过闭塞部位。但远端血管充血不完全，无效再灌注。

Ⅱ级：指造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常血管缓慢。为部分再灌注。

Ⅲ级：指造影剂能在冠状动脉内完全、迅速充盈和清除。完全再灌注。

小结：

Ⅲ级：全充快充

Ⅱ级：全充慢充

Ⅰ级：部分充

0级：无充

溶栓之后行冠脉造影发现造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常血管缓慢

A.0级

B.Ⅰ级

C.Ⅱ级

D.Ⅲ级

E.Ⅵ级

『正确答案』C

Ⅲ级：全充快充

Ⅱ级：全充慢充

Ⅰ级：部分充

0级：无充疗效判断：

降；酶峰前移

再灌注心律失常

②间接法：

①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；

②胸痛2小时内基本消失；

③2小时内出现再灌注性心律失常；

④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。

再灌注心律失常

出现再灌注心律失常，提示血管再通，密切观察暂不予特殊处理

不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

A.胸痛缓解

B.心电图示ST段下降

C.频发的室性期前收缩

D.CK－MB峰值提前

E.窦性心动过速

『正确答案』E患者男，53岁。胸痛4小时入院。既往无心脏病史。查体第一心音低钝，双肺呼吸音清。心电图示V1～V5导联ST段弓背向上抬高0.2～0.5mV。

1.可能的诊断为

A.急性心包炎

B.急性广泛前壁心梗

C.变异型心绞痛

D.急性下壁心梗

E.急性心肌炎

『正确答案』B2.如果该患者进行了溶栓治疗，溶栓之前，下列病史不是必需的是

A.近期手术史

B.恶性肿瘤史

C.肝炎病史

D.消化道溃疡病史

E.脑卒中史

『正确答案』C3.溶栓后30分钟心电监护上显示如图，则应该

A.严密观察病情

B.给予胺碘酮控制室速

C.给予利多卡因控制心律失常

D.同步电复律

E.停止溶栓药物注入

『正确答案』A（2）介入治疗（PCI）

1）直接PCI：适应证：①所有症状发作12小时以内并且持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者；②即使症状发作超过12小时，但仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和心电图变化。

2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0－Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。

3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功后稳定的患者，实施