妊娠期高血压疾病并发视网膜脉络膜病变的诊治主要内容

妊娠期高血压疾病并发视网膜脉络膜病变的诊治主要内容妊娠期高血压疾病并发视网膜脉络膜病变是指因妊娠期血压升高而致的视网膜脉络膜病变。该病不仅可以对孕妇的视功能造成不可逆的损害，而且是判断妊娠期高血压疾病严重程度的重要参考指标，对估计病情及决定临床处理方案均有重要意义。1发病率国内大宗病例报道，妊娠期高血压疾病伴发眼底改变的发生率为53%〜86%。国外在对365例妊娠期高血压疾病研究中发现1%有眼底血管改变。在眼底改变中，以视网膜小动脉痉挛和狭窄最为常见，发病为36%〜67.3%，伴随视网膜病变约占6.5%〜29.7%。2病理改变及发生机制视网膜循环不受交感神经支配，主要依靠自控调节。当血压急剧升高，刺激正常视网膜血管，血管受自控调节而张力增加。血压正常后视网膜血管可恢复正常状态。若高血压持续时间较长，自控调节失效，血管扩张，血视网膜屏障破坏而有出血、棉绒斑、视网膜水肿，最后血管发生动脉硬化。脉络膜毛细血管主要受交感神经支配。脉络膜动脉收缩是对全身高血压的反应。脉络膜毛细血管可有多处阻塞，其上的视网膜色素上皮及外层视网膜缺血，晚期视网膜色素变性。高血压脉络膜病变中血管阻塞的机制尚不清楚，但交感神经紊乱，血小板内凝固，栓子形成，免疫学相关的因素可能是其发生机制。妊娠期高血压疾病的眼部组织病理学改变与其他严重高血压所致者相似，但少有视网膜动脉硬化期的改变。多表现为视网膜毛细血管狭窄，管周细胞退行变性以及血视网膜屏障破坏而致的渗漏。高血压持续时间过长的严重病例视网膜还有纤维素样坏死。当退行变性时，视网膜血管壁玻璃样变性，肌细胞消失。研究认为脉络膜循环障碍和色素上皮损害是妊娠期高血压疾病并发视网膜脱离的主要病理基础，由此而引起的脉络膜毛细血管的异常渗漏对视网膜脱离的发生起主导作用，而视网膜毛细血管的渗漏仅不同程度地参与了视网膜脱离的形成过程。在恢复期，在后部眼底可出现小的特征性瘢痕(elschnigspot)代表视网膜色素上皮与脉络膜毛细血管缺血性梗阻处的瘢痕性愈合。严重的妊娠期高血压疾病还可导致轴索缺血、轴浆流阻滞及视神经乳头轴性肿胀，引起视乳头水肿，缺血。缺血性梗阻的出现可继发轴索｝肖失和胶质化从而引起视神经萎缩。3临床表现3.1眼底改变妊娠期高血压疾病的眼底改变一般分为3期，即⑴动脉痉挛期：其表现与原发性高血压相同，但狭窄的程度较原发性高血压显著，动静脉管径比例可从正常2:3变为1:2甚至1:4，常见于邻近视神经乳头的动脉支，可先侵犯一支或多支动脉，以鼻侧分支出现最早，致管径不规则。均一性收缩可使一支或整个眼底动脉缩窄。（2）动脉硬化期：由于血压持续升高，血管从功能性收缩进入到器质性硬化，表现为眼底动脉管壁反光增强，管径狭窄，动静脉交叉处可见第一级交叉压迫征，亦可偶见第二级交叉压迫征。痉挛期到硬化期所需时间各家报告不同，有学者认为仅需2周，也有人认为需数周或数月以上。（3）视网膜病变期，又可分为A、B两个分级。A级：视网膜水肿、围绕视盘的棉绒斑状渗出、出血局限于某一段动脉附近。B级：病变已波及整个眼底或黄斑部，出现星芒状斑，视网膜下可见有白色病损，说明脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮受损。当舒张压在120mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上和蛋白尿为（+++）时，应警惕出现视网膜脱离的可能，此时常合并有视神经乳头水肿。视网膜脱离常为双侧性，呈球形，多位于下方视网膜，渗出液可能来自视网膜和脉络膜，或单独来自脉络膜血管。有人认为分为痉挛期和视网膜病变期即可，因为本病患者动脉硬化发生率低，且终止妊娠后眼底很快恢复，不一定产生硬化，也有的病例不经过血管硬化期而直接进入视网膜病变期。研究表明血压越高，眼底改变发生率越高，病变程度也越重，当血压低于150/1mmHg时，眼底改变发生率为16.6%；150/1〜175/125mmHg时为36.6%，血压超过175/125mmHg者，发生率为46.8%。另有文献指出，当收缩压＞150mmHg或舒张压＞130mmHg时，88.7%眼底发生改变，当收缩压＞210mmHg时，1%发生眼底改变。3.2视功能的改变视物模糊、视物变形、固定黑影遮挡感是妊娠期高血压疾病视网膜脉络膜病变的主要症状，当病情严重时视力可下降至仅有光感。当眼底改变处在动脉痉挛期时，患者大多没有视力改变或仅感轻度视物模糊。如果未行眼底检查，临床上常常容易忽略。当患者出现明显视物模糊时视网膜大多已有水肿、渗出或散在片状出血，部分患者甚至可能已经发生视网膜的浅脱离。视物变形是视网膜黄斑区病变的重要特征。黄斑是视网膜上视觉最敏锐的区域，轻微的病变都会导致患者视力明显的改变。当患者主诉视物变形提示黄斑区有水肿、渗出。病变多已进入第3期。当视网膜脉络膜病变发生明显视网膜脱离时患者出现眼前固定黑影遮挡感，黑影随着脱离范围增大，严重时视力可下降至仅有光感。此时往往伴有视乳头水肿及视神经的不可逆损伤，当视网膜最终复位后大约有50%的患者视神经有不同程度的萎缩或（和）黄斑色素紊乱，少数患者甚至光感消失。4诊断妊娠期高血压疾病患者视网膜脉络膜病变的诊断主要依靠妊娠期血压增高的病史，患者主诉视力改变，再结合眼底检查所见进行诊断分期。而临床上对于血压轻中度增高，患者视力未发生改变的病例很多并未行眼底检查。关于妊娠期高血压疾病视网膜脉络膜病变的发病率各家统计结果不同，国内外报道差别极大。这可能与人种不同、人选病例标准不同、或检查手段不同有关，尚须进一步研究。目前国内的现状大多是在患者出现眼部症状或血压极高时才行眼科检查，导致眼科医生此时缺乏对比。妊娠前如已有原发性高血压或慢性肾炎，妊娠期血压升高可更加严重，在原有高血压视网膜动脉硬化的基础上，即使再发生痉挛性收缩，其眼底的改变可不明显，常需多次检查或与孕前眼底资料对比才能肯定管径狭窄的程度。原来无高血压或肾病的患者，如果妊娠期高血压疾病发病早，病程长，视网膜动脉痉挛收缩时间较长（1个月以上），也可以发生动脉硬化。如果只在晚期才初次检查眼底，则不易辨别动脉硬化的起因。所以，建议对慢性高血压的孕妇在妊娠早期常规做眼底检查，特别是免散瞳眼底照相，对以后发生的眼底改变或判断病情是否进展，留下客观的资料有参考意义。多年以来对妊娠期高血压疾病患者的眼底检查大都依靠床旁直接或间接眼底镜，其简单、方便、有效，但由于有眼底镜检查放大率的限制、检查者的主观因素以及床旁检查的局限，一些视网膜神经纤维层的浅脱离不能被发现，这也导致妊娠期高血压疾病患者的视网膜脱离发病率各家报道差别很大。有文献报道妊娠期高血压疾病患者的视网膜脱离患病率为1.2%，子痫患者的视网膜脱离患病率则为10.4%。而Saito等报道71例子痫患者中40例（56%）发生视网膜脱离。相干光断层扫描（OCT）是近年来出现的一种无创、高速、简单、高分辨率的检查，可以对视网膜进行解剖层面上的检查，并进行三维重建分析，而且可以对病情严重程度的范围进行定量。所以该检查方法用于病情随诊和治疗前后的对比十分方便。最适合用于眼科对视网膜全层和脉络膜毛细血管层的检查，是判断视网膜组织学改变的金标准。临床上常有妊娠期高血压疾病患者主诉视力模糊，眼科直接眼底镜检查正常或仅有轻度血管痉挛、视网膜反光增强时行OCT检查大多可发现视网膜水肿增厚甚至黄斑区视网膜神经纤维层浅脱离等改变。由于OCT操作简单、无创，对于恢复期的患者更可以反复多次测量了解恢复进展，评估预后。随着OCT的应用的普及，妊娠期高血压疾病患者视网膜病变的诊断会更加准确客观。此外眼部B超检查也可常规应用于视网膜脱离的诊断和治疗效果观察，其经济、简单、快捷，但仅能反映视网膜解剖结构的改变，对于视网膜功能的判断无助。5处理原则从眼底病来看，视网膜动脉痉挛或一致性收缩属于功能性改变，是暂时可逆的。在弥漫性视网膜病变或渗出性视网膜脱离改变之前，如果经过休息、禁盐、服用镇静和降压药等措施后，情况可以减轻或消失，对母子健康影响不大，可继续妊娠，但需持续监测血压及眼底情况。在治疗观察中，患者视力进行性下降或眼底检查时发现视网膜动脉功能改变不但不减轻，反而加重，特别是原有高血压性视网膜病变的初发病：局限性视网膜水肿、渗出和或）出血等；或患者初检即有视网膜脱离，说明心、脑、肾等全身小动脉均遭受器质性损害，视网膜损害可使视力永久性障碍。此时为避免或减轻患者的视力和全身血管系统的永久性损害，并保持胎儿的存活，产科医生可考虑适时终止妊娠，使血压及全身病情缓解，有利于母子平安。6预后约86.8%的妊娠期高血压疾病患者产后眼底改变可完全恢复正常。其引起的暂时性失明主要是由于视网膜脱离，血压下降后数周内大多数可以完全恢复。视神经萎缩虽不多见但其损害的视力不可恢复。黄斑区局部常可遗留色素紊乱，部分影响视力。对于胎儿发育的影响，有研究发现子痫前期患者的视网膜病变程度与新生儿的体重成负相关，而与血压高低没有明确的相关性。单纯妊娠期高血压患者的视网膜病变程度与这些指标均没有相关性。这些结果说明子痫前期患者的视网膜病变程度可以反映孕妇胎盘功能不全程度和胎儿生长受限的水平。妊娠期高血压疾病严重威胁母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡的重要原因。需重视对孕产妇的综合评估，认真做好围生期的保健，早期行眼底照相，收集眼部资料并全面评估，以便后期动态观察，找出可能出现的问题，及时发现高危人群，积