心包填塞治疗及评分指南主要内容

心包填塞治疗及评分指南主要内容背景介绍心包填塞是一种由于渗出性液体、脓肿、血液、凝块及气体等物质在心包内缓慢或急性积累所致的心脏压塞症状，心包内压升高会引起舒张期充盈功能受损及心输出量降低。该病患者多急需皮下或手术引流，病情凶险，因此快速鉴别诊断该病在临床治疗中意义重大。临床医生们在实践中不断丰富了有关心包填塞的知识，不仅是诸如PCI、射频消融及心复律等介入类治疗可能引起心包填塞，而且部分患者在怀孕期间和产后也可能出现心包填塞。但是治疗心包填塞困难较多，这主要是因为缺乏有效的评价标准进行患者风险分层，指导临床医生有的放矢的治疗。主要问题如下：何种患者需要急行心包引流术？心、脏彩超是否足够用以诊断心包填塞，或是否需行心导管室检测？何种患者需要转诊至专业高等医疗机构，或接受手术治疗？患者就诊后转诊期间需行何种治疗措施？虽然欧洲现行的欧洲心脏病学协会（ESC）24指南及其他指南都没有涵盖这个问题，ESC已经认识到问题的重要性，相关工作小组发表了此篇声明，力求补充指南，为临床提供最新、有据可依的推荐内容，达到逐步分级治疗心包填塞的目的。诊断要点一、临床诊断对于存在低血压、颈静脉怒张、奇脉、心动过速、气促或严重呼吸困难的患者，应考虑心包填塞的可能性。其他症状包括QRS低电压、电交替现象及胸部X线检查心界扩大。二、影像学诊断对于疑似心包填塞的患者，心、脏超声是首选诊断方法，应立即进行。对于疑似心包填塞的患者，CT及CMR并不属于常规检查，但可以用以排除大量心包积液患者可能存在的纵隔或肺部伴发病。三、鉴别诊断需与缩窄性心包炎、充血性心力衰竭及肝硬化肝病晚期进行鉴别。治疗方案以下为分段评分标准，用以确定患者适合何种治疗方案。一、需急行心包引流术患者的适应症、禁忌症及评分系统事实上，紧急心包引流术或心包穿刺术适用于多数心包填塞或血流动力学异常引起的休克患者。行此种治疗方案需考虑患者临床表现、血流动力学情况、评估手术利弊及心脏超声结果。动脉夹层及梗死后游离壁破裂是紧急引流适应症，应立即进行。若动脉夹层患者未及时接受手术治疗，且患者状况不稳定无法适应转诊，应尝试穿刺后少量引流心包积血稳定患者病情。对于疑似化脓性、结核性或肿瘤性心包炎或已确诊症状经治疗未缓解的患者，推荐心包穿刺术。约三分之一大量胸腔积液（＞20mm）患者会出现心包填塞，可考虑引流术。5.若患者积液较多，无血流动力学异常，心包引流术不是必要手段。下表为最新分段评分方式，该表适用于对无血流动力学休克的心包填塞进行分类，也可对需要心包穿刺的患者进行分类。心包填塞证据收集。是否为A型王动脉夹层、急性心刖.梗死后心室游离壁破累熟新近的胸部创伤•备不程迨败血症患者出现脓性租漩、经皮途溶不能处理的多房和液。否步骤一病原学评分1.恶性疚病2.^工结核.［分3近期诫疗1芬4近期病毒感染1会5复发PE、•心包穿刺史1分6慢性肾病晚期1分7免疫缺昭或免痘移植1分E用亢或甲减-lii9索统性自身免疫痛病-1S步舞二临成表现评芬1气促或呼吸困难四端坐呼吸;（肺部听段无啰音）3低血压<SBP<95mmHg）4进行性窦性心动过速，无赛响HR药物g无用减'无尿毒症女4少尿5奇脉;4jmmHg7胸部论包区域疼痛a心包摩擦音9症状恶化疾病进展攘慢必.狂分1121胸片心界扩大2ECG电交替3ECG低电压4弥散性PE景缰（收缩期立5中度PE影保（收缩期1至HE）6小PE嚣俾•〈收缩期<l£m）无创伤7右房塌陷时间超过三爸之一，戏动周期BIVO曙顷，<50%呼吸道塌陷9右堂堀路10左房塌陷11二尖瓣/三关瓣返流芯脏摆动电.分力劳..分汾分分^芫5131-115551oILL豆即逆行心包穿如木《需拦虑禁忌症）心包穿刺木可褪我（不容询U至4B小时）?£：心包填塞；SBP:收缩压；HR：心率；IVC:下腔静脉。步骤三中4至12均由心脏超声提供数据支持。紧急引流及手术适应症若患者确诊心包填塞，可行心包引流术。在获得诸如血容量在内的实验室结果后，若患者血流动力学稳定，心包引流术应在诊断后12至24小时完成。心包填塞紧急手术适应症包括由A型动脉夹层、急性心梗心室游离壁破裂或创伤引起的心包积液，感染中出现的化脓性心包积液，不能经皮下治疗的包裹性积液。上述分段评分系统有助于对心包填塞患者进行分类。若评分*，无禁忌症，应立行心包穿刺；若医源性心包积血患者症状快速恶化，或患者因其他原因状况不稳定，应立行心包引流术，同时辅以促凝、恢复INR及纠正贫血治疗。二、需要转诊至专业高等医疗机构患者的适应症、禁忌症及评分系统如果患者在当地医院或初级医疗机构确诊为心包填塞，且相关人员缺乏心包积液引流经验或存在禁忌症，而且患者状况稳定可稍晚行心包穿刺，需在专业人员陪同下及时转诊至专业高等医疗机构。禁忌症包括凝血紊乱无法纠正，正接受抗凝治疗且INR>1.5，血小板数<5/mm3，微小、后部或包裹性心包积液。转诊期间，注意控制患者体温、补液以及避免不必要的应激刺激。转诊期间，需行ECG检测及血容量检测。经皮穿刺vs手术治疗心包填塞治疗中，应根据具体情况选择适宜的治疗方式，需注意以下几点:若心包积液无法经注射器或导管进行引流，应考虑手术治疗，多经肋下切行治疗。以下患者需考虑手术治疗，包括化脓性心包积液、心包内出血、心包积液凝块及胸部状况不理想无法行心包穿刺。开放式手术引流优势包括，可以获取心包标本送检，消除积液腔，缓解血肿及放置较大规格的引流管。开放式手术引流劣势：全身麻醉易致患者突发低血压；需行气管插管，部分患者需移除剑突。心包穿刺术指南几十年以来，临床医生始终以一种近乎“盲式”的方案进行心包穿刺术，即剑突下径路穿刺。而现在有了心脏超声手段，建议心包穿刺应在心脏超声指导下进行。注意以下几点：心脏超声应明确患者积液范围及大小。心包穿刺多于近积液最多位置进行，心脏超声应给与相应指导。紧急心包穿刺中，术者可在简易超声辅助下完成，或在导管室使用透视辅助治疗。根据积液量，可行心尖处肋间穿刺或剑突下径路穿刺；若存在大量粘连或穿刺禁忌症，可行手术治疗。建议使用双J管（猪尾巴导管，pig-tailcatheter进行引流；若无此规格导管，可使用7F中心静脉导管替代。如何预防并发症尽可能使用心超，辅助透视检查，可以有效预防并发症。在心腔穿刺完成后，在引流结束及心包囊置入另一支导管前，原导管不要移除以防造成出血，加重心包积液。术中避免快速引流及自体输血。完善消毒和杀菌条件，避免医源性感染；及时纠正凝血紊乱。附表常见疾病心包填塞风险汇总可能出现心包填塞肿瘤、感染（结核、EBV、巨细胞病毒性肠道病毒、HIV、细菌）、医源性心包积血、创伤性心包积液、心脏术后综合征、肾功能衰竭、主动脉夹层或心梗后心脏破裂引起的心包积血见心包填塞罕系统性自身免疫疾病、自体性心包积液、甲状腺功能亢进或减退、急性心肌梗死早期或晚期心包炎（Dressle