脊柱教学胸腰椎骨折

脊柱骨折、脊髓损伤暨南大学第二临床医学院外科学教研室脊柱外科

刘俊良副主任医师电话：邮箱：

1.掌握脊柱骨折的分类、临床表现、诊断、急救和治疗原则；2.掌握脊髓损伤的病理、临床表现、诊断和治疗原则；3.复习脊柱的解剖概要。本章教学大纲要求：脊柱的功能脊柱具有支持躯干保护内脏保护脊髓运动功能脊柱的解剖脊柱有7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎和骶尾椎组成。由上至下椎体受承重作用逐渐增大在颈、腰段形成前凸；胸、骶段为后凸。腰1椎下缘以上椎管内容为脊髓，腰2以下为马尾神经。椎骨分椎体和椎弓（附件）两部分，椎体呈椭圆柱形，为脊柱的承重部分。后缘与椎弓的围合成椎管椎弓左右对称，由椎弓根、横突、上下关节突、椎板和棘突构成

椎体间关节与韧带连接

相邻椎体面由椎间盘相连，椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带，邻椎间左右关节突关节，棘突间有棘间韧带，棘突后方有棘上韧带。脊柱的连接前纵韧带后纵韧带关节突关节椎间盘黄韧带棘间韧带棘上韧带

依据生物力学研究，将脊柱分为前、中、后三柱，即“三柱理论”。1.前柱：包括前纵韧带、椎体前2/3及相应的椎间盘、纤维环。2.中柱：椎体后1/3及相应的椎间盘、纤维环、后纵韧带和椎管。3.后柱：包含所有椎体附件，椎弓、椎间关节、棘突及黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。“三柱”划分前柱中柱后柱前柱中柱后柱三

柱

理

论脊柱的稳定性有赖于中柱的完整和后方韧带复合结构完整。前柱:前方支撑后柱:提供张力以分担前柱的受力中柱:支点脊柱骨折的损伤机制和分类

1.外力沿X轴作用：推拉作用力可造成脊柱左右移位；旋转作用力可造成脊柱前屈、后伸移位。

2.外力沿Y轴作用：推拉作用力可造成脊柱压缩、牵张移位；旋转作用力可造成脊柱左、右旋转移位。

3.外力沿Z轴作用：推拉作用力可造成脊柱前、后移位；旋转作用力可造成脊柱左、右侧屈移位。XYZ脊柱骨折分类：

颈椎骨折

胸腰椎骨折（按解剖位置划分）颈椎骨折分类按照受伤机制分类：

1.屈曲型损伤压缩型骨折骨折-脱位

2.垂直压缩型损伤Jefferson骨折爆裂型骨折

3.过伸损伤无骨折-脱位型枢椎椎弓骨折骨折-脱位（屈曲型）

4.齿状突骨折颈椎骨折分类

1.屈曲型损伤

外力沿Z轴，由颈后方作用，使前柱压缩、后柱牵张的损伤结果。可表现为局部软组织伤或单纯骨折，或混合损伤。

（1）前方半脱位由于后柱韧带完全或不完全损伤引起，可导致迟发性脊柱畸形和颈脊髓损伤。是一种隐匿型颈椎损伤。颈椎骨折分类

（2）双侧椎间关节脱位（椎间关节绞锁）颈椎前屈致中后柱韧带断裂，脱位椎体前移达1/2椎体以上，其下关节突跨越下位椎体上关节突，移位至其前方。多伴有脊髓损伤。

（3）单纯性压缩骨折颈椎前屈使椎体前缘骨皮质断裂椎体前柱压缩，多伴有后方韧带损伤。临床较多见。颈椎骨折分类

2.垂直压缩损伤外力沿Y轴在颈椎垂直传导，冲击颈椎致伤。常见于高空坠物砸伤和高台跳水冲击伤。

（1）寰椎双侧前后弓骨折（Jefferson骨折）CT检查可显示骨折状态；MRI可显示脊髓损伤情况。

（2）爆裂型骨折多见于下位颈椎，椎体粉碎爆裂，骨折碎片可刺伤颈脊髓致高位截瘫，发生率极高达80%。颈椎骨折分类

3.过伸损伤（1）过伸性脱位头面部撞击障碍物，使头颈产生过伸暴力，前部结构受牵张力作用，导致前纵韧带和椎间盘撕裂，或伴有椎体前下缘撕脱骨折。同时在剪切外力的作用下，使椎体后移脱位。

有时在外力消失后，因颈部肌肉和韧带的弹性回缩是脱位椎体瞬间复位，使X线检查是不易发现。也称“挥鞭样损伤”。（2）损伤性C2（枢椎）椎弓骨折头颈部的牵拉力，使颈椎过度仰伸，而在枢椎的后方形成巨大的剪切力，致使椎弓骨折，进而造成颈脊髓高位损伤。多见于缢死和绞刑，也称Hangman骨折。

颈椎骨折分类

4.齿状突骨折损伤机制多样，伸、屈或水平外力均能造成齿状突骨折。骨折分为三型：Ⅰ型：齿状突尖端撕脱骨折。为稳定型，预后好。

Ⅱ型：体部骨折指齿状突基地与枢椎体上方的横行骨折血运差不愈合率高需手术治疗。Ⅲ型：基底骨折骨折线在枢椎体上部，可累及枢椎的上关节突为稳定型，易愈合，预后好。胸腰椎骨折分类

1.Denis分型（根据稳定性）（1）稳定性骨折：轻中度的压缩骨折，后柱完整。单纯的棘突、椎板、横突骨折。（2）不稳定性骨折：三柱中有两柱骨折；爆裂性骨折：中柱骨折突入椎管骨折-脱位2.根据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折

Chance骨折骨折-脱位

胸腰椎骨折分类1.单纯压缩性骨折常见于坠落伤，足、臀着地，身体前屈所致。沿X轴的旋转外力，使脊柱前屈挤压椎体前缘，造成前柱楔形骨折，为稳定性骨折。分度：

压缩1/3以内为Ⅰ度,压缩1/3到1/2为Ⅱ度,

压缩1/2到2/3为Ⅲ度。2.不稳定性爆裂骨折机制：外力沿Y轴压缩，伴旋转扭力，或沿Z轴的旋转力。表现：椎体前、中、后三柱同时骨折。类型：不稳定骨折。后果：后凸畸形和脊髓神经损伤。常见于翻滚伤、坠落伤后伴有身体侧屈。

3.Chance骨折机制：外力沿Y轴牵拉同时沿X轴旋转。表现：脊柱过伸椎体横行裂开。类型：不稳定骨折。见于仰面坠落中，背部阻挡，使躯干后伸或车祸时下腰部固定，上胸段被暴力后推使脊柱后伸。临床少见。胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类4.屈曲-牵拉型损伤与Chance骨折机制相似，只是力的作用方向相反。强大的暴力使脊柱前屈（或伴有Y轴的旋转扭力）致椎体前柱压缩骨折；而中后柱由牵张力而损伤。导致韧带断裂、骨折、关节脱位。

5.脊柱骨折-脱位外力来自Z轴，剪力使脊柱沿横面向前后向后移位并伴有骨折，三柱均有损害属不稳定骨折，椎管发生错移，使脊髓损伤。常见的原因如车祸时暴力由背部直接撞击脊柱，或弯腰屈身时重物砸击背部致伤，损伤程度取决于暴力的大小。脊柱骨折临床诊断思路病史症状体征影像学检查临床表现、检查和诊断1.了解外伤史：分析受伤机制，判断损伤类型。2.颈部损伤：注意呼吸、循环等生命体征。可伴有高位脊髓损伤表现。3.胸腰椎损伤：局部疼痛，腹胀、腹痛等肠麻痹症状。马尾神经损伤。4.合并多发伤：四肢运动感觉障碍，颅脑、胸腹脏器损伤。5.检查时观察有无脊柱畸形和软组织损伤情况，由上及下逐个按压、叩击棘突，排查损伤节段。深部叩击痛提示椎体有骨折；表浅按压痛提示后柱结构损伤。影像学检查和诊断（1）X线片：是首选检查方法，正侧位片可了解椎体、椎板、棘突、横突是否有骨折及移位情况，斜位片观察椎弓根和关节突骨折情况，张口位了解齿状突情况。（2）CT检查：可显示椎体的骨折程度，椎管内是否有骨折碎块，脊髓是否受压。必要时全脊柱CT。（3）MRI检查：可显示椎体内骨折出血、椎旁血肿情况，尤其是可看到脊髓的损伤信号、椎间盘损伤情况。急救搬运正确的方法可避免再次损伤。在搬运时要始终保持伤者躯干平直，避免屈曲和旋转。采用平托法或滚动法。X√急救搬运怀疑颈椎损伤者先戴好颈围再搬运，并注意避免旋转、屈曲颈椎。急救治疗原则急救治疗原则是以挽救生命为主，及时判断及明确有无合并颅脑、胸腹盆腔脏器损伤，优先保护抢救重要器官功能。稳定了生命体征才能有机会进行专科治疗。胸腰椎骨折治疗1.稳定性单纯压缩性骨折的治疗（1）椎体前缘压缩小于1/3，后凸角小于30°者，保守治疗：嘱伤者平卧，骨折部位加垫，使脊柱过伸，逐渐开始腰背肌和四肢功能锻炼。6-8周开始下床活动。老年骨质疏松者适当延长下床负重时间。（2）椎体前缘压缩大于1/3，后凸成角大于30°者，

手术治疗复位内固定。2.不稳定性骨折的治疗

爆裂骨折、chance骨折、骨折-脱位对CT累30%以上者，需行椎管减压、去除内压物，行椎体融合、前路/后路内固定术。胸腰椎骨折术式前路：后路：胸腰椎骨折病例chance骨折颈椎骨折的治疗1.上颈椎骨折（寰枢椎）保守治疗：颅骨牵引、Halo-vest、石膏支具已不用适应症：Jefferson骨折不伴脊髓损伤者；

Ⅰ、Ⅲ型和没有移位的Ⅱ型齿状突骨折；无移位的枢椎椎弓根骨折。手术治疗：Ⅱ型齿状突骨折移位大于4mm者，(前路空心螺纹钉或者后路C1-2钛缆固定、或者C1-2螺钉)。寰枢椎脱位----C1-2钛缆固定、或者螺钉图例颈椎骨折治疗2.稳定型颈椎骨折治疗1度压缩骨折牵引复位后用Halo-vest固定3月。有截瘫或牵引复位失败者需前路手术、椎体次全切除、植骨融合内固定。3.对小关节脱位者，可试行牵引复位，复位困难可用手术复位，必要时可将绞索关节切除，再融合固定。颈椎骨折治疗4.爆裂型骨折有神经压迫症状者，原则上应尽早前路手术。目的是切除碎骨块、减压、植骨融合固定。5.过伸性损伤多采用后路手术治疗，行椎管减压、扩大成形术，必要时需植骨融合。第二节脊髓损伤

脊髓损伤是脊柱骨折最严重和最常见的并发症，由于椎体移位或骨折碎块进入椎管损伤脊髓或马尾神经，导致损伤平面以下感觉运动功能障碍，即“截瘫”。颈椎骨折尤其是上位颈椎骨折，并发脊髓损伤，出现“高位截瘫、四肢瘫”，甚至死亡。病理1.脊髓震荡

早期脊髓功能完全丧失，可在数分钟或数小时内完全恢复。组织学无病理改变，只是暂时性功能障碍。2.脊髓挫伤、出血

其组织学改变有水肿：由于髓内血管痉挛或栓塞所致。出血：血管破裂。神经细胞坏死。神经轴突断裂、纤维化。损伤程度不同预后差异很大。3.脊髓受压

损伤后脱位椎体、骨折碎块、椎间盘、血肿等致压物直接压迫脊髓，使脊髓发生序列病例改变。应在可逆期内，去除压迫为脊髓功能恢复提供条件。压迫过久脊髓出现软化、萎缩、瘢痕化，则难以恢复。病理4.脊髓断裂分为完全性和不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤，脊髓完全断裂后几乎不能恢复。5.马尾神经损伤在腰2椎体水平以下的椎管内，容纳由脊髓圆锥发出的马尾神经纤维，其运动纤维为腰骶神经节后纤维，损伤后出现弛缓性瘫。因其漂浮于脑脊液，完全断裂者少见。

脊髓损伤后立即出现“脊髓休克”现象，即损伤后平面以下出现弛缓性瘫，感觉、肌张力、反射活动、括约肌功能消失、体温失控，进入无反应状态称为脊髓休克。与脊髓震荡是完全不同的概念，脊髓休克是由于脊髓横断后失去与高级中枢的联系，即去易化作用，使脊髓神经元暂时处于极低的兴奋状态所致。可持续2-4周。

临床表现1.脊髓损伤脊髓休克期后，逐渐演变为痉挛性瘫痪。表现为肌张力增高、腱反射亢进、锥体束病理征阳性。上颈段脊髓损伤为四肢、躯干截瘫。下颈椎除受损神经根的支配区为弛缓性瘫外，其余亦为痉挛性瘫。

(1)

脊髓半切

也称为“Brown-Sequard征”——在损伤平面以下表现为：同侧的肢体运动和深感觉消失。对侧痛温觉消失。(2)脊髓前综合症

由于脊髓前方受压或脊髓前中央动脉闭塞，是脊髓前角受损，表现为损伤平面运动丧失，痛温觉减退或丧失，深感觉存在。(3)脊髓中央管周围综合症

多见于颈椎后伸性损伤，颈椎过伸使椎管容积减少，脊髓前后受压，使中央管周围传导束受损。表现为损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。())临床表现2.脊髓圆锥损伤国人脊髓圆锥位于T12~L2下1/3之间，其中半数以上在L1椎体水平。该段椎体骨折可并发脊髓圆锥损伤，临床特点：会阴部马鞍区感觉缺失。二便括约肌功能和性功能障碍。双下肢感觉、运动基本正常。3.马尾神经损伤表现为损伤平面以下弛缓性瘫，有感觉、运动和括约肌功能障碍，肌张力降低，腱反射消失。无锥体束病理征。临床表现4.截瘫指数用来表示脊髓损伤后功能丧失程度。

评定方法：分别记录肢体运动、感觉和二便功能，功能正常记为"0”部分功能障碍记“1”功能完全丧失极为“2”

各项相加后即为该病人的截瘫指数，三种功能完全正常截瘫指数为0，三种功能完全丧失截瘫指数为6。脊髓损伤程度评估Frankel功能分级

A完全瘫痪B感觉功能不完全丧失，无运动功能C感觉功能不完全丧失，有非功能性运动D感觉功能不完全丧失，有功能性运动E感觉、运动功能完全正常

并发症1.呼吸衰竭与呼吸道感染是颈脊髓损伤的严重并发症，颈脊髓损伤后，肋间肌瘫痪，胸式呼吸丧失。腹式呼吸由膈肌收缩完成，膈肌运动中枢位于C3、4、5，损伤高于C4，或水肿蔓延至C4水平，是呼吸衰竭。下颈椎可保留腹式呼吸，但肌力不足，久卧易产生坠积性肺炎。颈脊髓损气管切开指证：上颈椎损伤；出现呼吸衰竭者；呼吸道感染排痰不畅；出现窒息。2.泌尿道感染和结石括约肌功能障碍尿储留，需长期留置导尿管，引发泌尿道感染和结石及男性的附睾炎等。并发症3.压疮截瘫病人长期卧床，皮肤无知觉，神经营养障碍使骨隆起部位长期受压而坏死，称压疮。好发部位：骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟。压疮分为四度：一度，局部皮肤发红、水肿；二度，表皮水泡，浅层皮肤坏死，色紫黑；三度，全层皮肤坏死；四度，坏死深达韧带和骨骼，疮面渗出、感染。4.体温失调颈脊髓损伤后自主神经功能紊乱，损伤平面以下皮肤无汗，对环境温度丧失调解和适应能力。易高热40°C以上。治疗原则1.固定牵引防止继发损伤。2.防止再损伤减轻脊髓水肿和在灌注损伤糖皮质激素、甘露醇、高压氧治疗。甲强龙冲击治疗方案（<伤后8小时）：

30mg/公斤体重-----15分钟内静注完5.4mg/kg.h维持23小时注意：加强护胃治疗休息45分钟治疗原则3.手术治疗作用：解除脊髓压迫，重建脊柱稳定。尚无确定的恢复脊髓功能方法。

手术指证：脊柱骨折脱位伴关节交锁；不稳定脊柱骨折复位不满意；椎管内有致压物压迫脊髓；截瘫平面持续上升，提示椎管内有活动性出血。并发症防治选用适当抗生素预防治疗肺部感染，翻身拍背较少肺部感染。伤后尿道护理与膀胱功能训练。压疮预防与治疗。本章重点与思考1.胸、腰椎三柱的划分对脊柱稳定性判断的意义。2.脊柱骨折的类型及与脊髓损伤的相关性。3.脊髓损伤病理、临床表现、急救和治疗。4.各类脊柱骨折及脊髓损伤的治疗原则和并发症处理。第六十九章

骨与关节结核第一节概论

骨与关节结核是一种继发于全身结核的局部表现，结核杆菌经血行播散滞留于骨与关节，当身体抵抗力低下时起病。约95%继发于肺结核，其发病与生活贫困有直接关系，骨与关节结核好发于儿童，发病部位多在负重大、活动多、已发生创伤的部位，脊柱多发占50%，其次是膝关节15%、髋关节15%及肘关节。病理发病第一阶段为单纯骨结核或单纯滑膜结核，以骨结核多见。此期无关节软骨损害，预后无功能障碍。第二阶段为早期全关节结核，滑膜结核侵入软骨下骨组织，或是单纯骨结核穿破关节软骨进入关节腔累及滑膜。关节软骨的破坏程度影响到预后的关节功能恢复。第三阶段为晚期全关节结核，出现继发感染，甚至破溃形成瘘管或窦道，致使关节已完全毁损。临床表现和诊断要点1.起病缓慢，结核病史或结核接触史。早期有结核中毒症状：低热、乏力、盗汗和食欲不振，之后出现消瘦和贫血症状。少数儿童也可急骤起病，出现高热及毒血症症状。2.病变部位多为单发，起病前有局部外伤史。3.疼痛是常见的早期症状，初期在活动后出现，儿童常有“夜啼”。当脓液进入关节腔而产生急性症状，疼痛剧烈，单纯骨结核可因骨髓腔脓液积聚高压，产生剧痛。有时出现髋膝疼痛错位现象。临床表现和诊断要点4.关节肿胀表浅关节内积液出现关节肿胀、压痛，为缓解疼痛常采用半屈曲位，后期关节周围肌萎缩呈现“梭形肿胀”。5.寒性脓肿形成病变发展为全关节结核，关节内积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织，不同于普通感染的红肿热表现，故称之为“寒性脓肿”。脓肿可沿组织间隙流注，形成病灶远处脓肿。在体表破溃成窦道，经久不愈。有时脓肿与体内空腔脏器贯通成为内瘘。6.寒性脓肿破溃后并发混合感染严重时导致慢性消耗、贫血、中毒症状，甚至引起肝肾衰竭。临床表现和诊断要点7.脊柱结核形成椎旁脓肿压迫脊髓致瘫。8.骨与关节结构破坏出现病理性脱位或骨折。9.后遗症结核病变静止后，对受损骨与关节遗留不同程度后遗症。常有：关节腔纤维粘连、强直而产生不同程度关节功能障碍；关节挛缩与非功能位，如关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形；儿童骨骼干骺端破坏发育受阻，肢体畸形或短缩。辅助诊断方法——实验室检查

血常规：贫血、淋巴和巨噬细胞增高，混合感染有白细胞增高；ESR活动期增快，是检测结核病灶活动状态，是否复发的重要指标。菌培养：利用寒性脓肿培养结核菌阳性率较高，混合感染结核菌检出率极低。抗结核抗体检测：敏感性不高结核分枝杆菌DNA检测：敏感性高、特异性强。辅助诊断方法——影像学检查X线片：发病6-8周后可有改变。ECT：可早期发现病灶，但不能定性。CT检查：可清晰显示骨质破坏情况、病灶周围脓肿、死骨的部位等。MRI：可在炎性侵润阶段显示异常信号，有早期诊断价值，有助于观察脊髓有无受侵。超声波检查探查深部脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检有重要诊断价值。治疗

（一）全身治疗1.支持治疗休息+营养。体质弱、贫血、混合感染急性发作时应给以相应支持治疗，如输血、抗生素应用等。2.抗结核药物治疗

（早期、联合、适量、规律、全程）联合用药即同时使用三种一线药物。链霉素会对第八对脑神经（听神经）有毒害作用，尤其是儿童。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺有肝损害作用，用药期间应定期检查肝功。连续用药连续用药9个月以下为短程疗法，仅用于肺结核。骨与关节结核疗程不得少于12个月，甚至延长至18-24个月。治愈标准经过正规系统的抗结核药物治疗后，符合以下标准可以停止抗结核药物治疗：1.结核中毒症状消失无低热、乏力、盗汗和食欲不振2.局部症状消失无疼痛、肿胀、窦道等。3.X线脓肿缩小、消失，或已钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰。4.连续3次血沉（ESR）正常。5.起床活动满1年，仍能保持上述4项指标。（二）局部治疗1.局部制动

制动方法：石膏、支架固定或皮/骨牵引法。制动作用：受累关节减少活动，避免负重，解除肌痉挛，减轻疼痛，防止病变扩散和病理性骨折、脱位，纠正关节畸形。制动时限：制动过久，可引发骨质疏松、肌萎缩和关节僵硬等，故肿胀和疼痛减轻后应解除制动。一般小关节固定期限为1个月，大关节要3个月。局部治疗2.局部注射

优点：药量小，局部浓度高，全身副作用少。适用于早期单纯滑膜结核。关节穿刺抽液和注药同时进行，对寒性脓肿不主张反复抽脓和注药，避免诱发混合感染及窦道形成。3.手术治疗

（1）切开排脓术适用于寒性脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显，或全身状况不能耐受病灶清除术。缺点：排脓后会形成慢性窦道，不利于日后病灶清除术。（2）病灶清除术是通过手术直接进入结核病灶，将脓液、死骨、结核性肉芽及干酪样坏死物彻底清除，并放入抗结核药物的手术方法。（3）其他手术治疗

关节融合术：用于关节不稳；截骨术：用以矫正畸形；关节成形术：改善关节功能。手术治疗

手术指征：结核灶有死骨和脓肿形成；窦道流脓，经久不愈；单纯性骨结核髓腔内积脓高压；单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，将要发展为全关节结核；脊柱结核有脊髓受压表现。手术禁忌证病人伴有其他脏器结核性病变且处于活动期；已有混合感染，体温高，中毒症状严重；病人合并有其他重要疾病不能耐受手术。粟粒性肺结核。术前需4-6周抗结核药物治疗，至少2周。第二节脊柱结核脊柱结核占全身骨结核中首位，达50%，椎体松质骨内终末动脉，血流缓慢，结核菌易停留。脊柱中腰椎负重、活动度最大最多发依次为：腰椎-胸椎-胸腰段-腰骶段-颈椎。骶尾椎罕见仅儿童多见。病理

1.中央型病变由椎体中央开始，破坏骨质形成空洞，进展快，早期可病理骨折，椎体压缩楔形变。多单发也可穿透间盘侵入邻椎。多见10以下儿童2.边缘型病变始于椎体上下缘，破坏椎间盘使椎间隙变窄是本病的特征，相邻两椎体有不同程度破坏，以溶骨性破坏为主，多见于青少年和成人。病理3.寒性脓肿椎体破坏后在病灶内形成脓液，早期为稀薄脓液，之后逐渐浓稠，并伴有结核性肉芽、干酪样坏死物和死骨，形成寒性脓肿。椎旁脓肿：脓液汇集于椎旁两侧或前后，将骨膜掀起，沿韧带间隙向上、下蔓延，可侵蚀多个椎体边缘，向后进入椎管，压迫脊髓和神经根。流注脓肿：椎旁脓肿积聚增多，压力增高，穿破骨膜沿肌筋膜向下流动，在病灶远处形成脓肿。临床表现及诊断要点

1.起病缓慢、隐匿，早期仅有午后低热、乏力、厌食和盗汗儿童有夜啼，常不易引起重视。2.疼痛是最先出现的症状疼痛程度逐渐加重。并有活动受限。临床表现及诊断要点3.体征

（1）姿势异常不同部位脊柱结核可出现特有体态：颈椎结核时出现斜颈畸形，也有头前倾、颈短缩、双手托下颌。胸腰椎结核站立、行走时头与躯干后仰，重心后移，落座时手先扶椅。腰椎结核出现拾物试验阳性。（2）脊柱畸形多为后凸成角畸形。（3）活动受限“僵”是脊柱结核重要的体征，腰大肌脓肿时Thomas征阳性。（4）压叩痛病椎棘突有深压痛和叩击痛。辅助诊断方法—影像学检查1.X线片

中央型：结核在侧位片比较清楚，椎体压缩呈楔形，骨质破坏区位于椎体中央。边缘型：椎体上下缘呈虫蚀样，椎间盘破坏，椎间隙变窄或消失。病变椎体密度不均。寒性脓肿：在颈椎侧位片表现前间隙增宽，气管前移；胸椎正位片显示椎旁脓肿形态、大小；腰椎正位片可显示腰大肌脓肿。辅助诊断方法—影像学检查2.CT检查可显示病灶部位有无空洞、死骨。发现较小的椎旁脓肿。3.MRI检查有早期诊断价值，在炎性浸润期可显示异常信号。最有价值的是明确脊髓受压和变性情况。诊断和鉴别诊断1.强直性脊柱炎

相似点：腰骶部疼痛、活动受限。鉴别点：无全身中毒症状，X线无骨破坏，脊柱呈“竹节样”改变。2.化脓性脊柱炎

相似点：有发热和背部疼痛，活动受限，早期X线椎间隙变窄。鉴别点：多为高热，病情进展快，早期血培养可检出致病菌，X线改变进展快与脊柱结核有明显差异。3.椎间盘突出症

相似点：腰痛，活动受限。鉴别点：无全身中毒症状，体温正常，有神经根性症状，血沉不快，影像学可鉴别。诊断和鉴别诊断4.脊柱肿瘤

相似点：脊柱痛，影像学有骨质破坏。鉴别点：多加与老人，椎体破坏少累及椎间盘而多见椎弓根，无椎旁脓肿影。5.嗜酸性肉芽肿

相似点：多发于儿童，脊柱疼痛，X线椎体变形。鉴别点：无全身中毒症状，椎体均匀压扁，椎间盘正常。6.退行性脊柱骨关节病

相似点：脊柱疼痛后凸畸形，活动受限。鉴别点：老年病，无全身中毒症状，胸椎均匀驼背畸形，多间隙变窄，无骨质破坏，邻椎增生相邻缘硬化。治疗

1.全身药物治疗同前述。2.手术治疗切开排脓病灶清除术矫形手术：纠正脊柱畸形。二、脊柱结核并发截瘫脊柱结核并发截瘫多出现在胸椎，其次为颈椎腰椎管因其宽大，内容为马尾神经，故很少受损。椎体附件结核虽少见，但极易并发截瘫。发生机制1.椎体结核在早期或活动期，由于脓肿、干酪样物、肉芽组织、死骨、坏死间盘等直接压迫脊髓，导致截瘫。称为：早期截瘫或骨病变活动型截瘫。及时手术治疗，预后好。发病机制2.在病变晚期或愈合期，由于增厚的硬膜、椎管内肉芽组织纤维化、纤维结蹄组织增生对脊髓形成环形压迫，也可由于脊柱后凸畸形或椎体病理性移位，造成椎管前方骨嵴，使脊髓受压或磨损而导致纤维变性，引起截瘫。称为：迟发性截瘫或骨病变静止型截瘫。手术效果和预后差。此外，由脊髓血管栓塞也可引起迟发性截瘫。临床表现和诊断

其临床表现既有脊柱结核的症状体征随后出现脊髓受压的表现，早期出现神经根刺激症状——“束带感”，并与病变节段一致。然后出现截瘫，瘫痪平面与病变节段一致，先出现运动障碍，随后是感觉障碍，二便障碍最迟发生。截瘫程度适用于前述“截瘫指数”。CT和MRI可以显示病灶部位、受损程度，帮助预后评估。

治疗

尽早实施手术治疗，手术目的：解除脊髓压迫，重建脊柱稳定。

脊柱结核手术适应症：1.寒性脓肿形成；2.死骨形成；3.窦道形成；4.神经压迫；5.脊柱畸形

禁忌症：1.一般情况差；2.活动结核灶；3.抗结核药耐药。第三节髋关节结核

病理

早期多为单纯性滑膜结核，少数单纯性骨结核好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部，发展后演变为全关节结核。产生寒性脓肿和病理性脱位。寒性脓肿可经由髋关节的薄弱处，向腹股沟内侧或臀部流注。临床表现及诊断要点多为单发，起病缓慢早期：1.结核全身中毒症状；2.疼痛，活动后加重，儿童常诉膝部痛，易误诊。3.跛行（疼痛加剧后出现）。后期：1.出现寒性脓肿；2.病理性脱位；3窦道形成、流注脓肿；4.髋关节畸形（股骨头破坏后造成髋关节后脱位，预后遗留内收、内旋畸形、髋关节强直、下肢不等长等）。临床表现及诊断要点下列常用检查有助诊断1.“4”字试验2.髋关节过伸试验3.托马斯（Thomas）征辅助诊断方法—影像学表现X线要求双髋同时摄片对比，早期：局限性骨疏松和关节囊肿胀，连续观察表现为进行性关节间隙