肾脏替代治疗

肾脏替代治疗

所用缩略语1AKI急性肾损伤2ATN研究急性肾衰竭试验网络研究3CRRT连续性肾脏替代治疗4CVVH连续性静脉血液滤过5CVVHD连续性静脉血液透析6CVVHDF连续性静脉血液透析滤过7DP压降（ΔP）8HD血液透析9ICU重症监护室所用缩略语10IHD间歇性血液透析11IRRT间歇性肾脏替代治疗12KDIGO指南改善全球肾脏病预后组织13ml/kg/hr毫升/千克/小时14PD腹膜透析15PIRRT延长的间歇性肾脏替代治疗16RENAL研究正常对比增强水平研究的随机评价17RRT肾脏替代治疗主

题RRT的目标和适应症启动RRT的最佳时间RRT模式CRRT的定义CRRT“剂量”的概念AKI患者CRRT的最佳剂量影响CRRT递送剂量的参数CRRT的获益12345678为什么进行肾脏替代治疗？肾脏替代治疗（RRT）是一个通用术语指的是AKI管理中使用的各种类型的透析模式RRT模拟了自体肾脏的功能是重度AKI患者的主要治疗方法1SharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.RoncoCet.al.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury:ControversyandConsensus.2015.为什么进行肾脏替代治疗？清除废物调节酸碱平衡调节电解质去除液体1SharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.2RoncoCet.al.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury:ControversyandConsensus.2015.RRT有助于：RRT治疗AKI患者的目标是什么？RRT治疗AKI患者的目标是：KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012

维持液体、电解质、酸碱和溶质平衡防止额外的肾损伤有利于肾功能恢复有利于进行其他支持性干预，无并发症或限制01020304启动RRT的适应证JoannidisMet.al.AcuteKidneyInjuryPartII:RenalReplacementTherapy.2013.BagshawSet.al.AProposedAlgorithmforInitiationofRenalReplacementTherapyinAdultCriticallyIllPatients.2009.IntensiveCareNephrology:BeyondBasic.2013.启动RRT的适应证可以通过几种方式进行分类有一个特定分类将RRT的适应症分为两大类肾性和非肾性启动RRT的适应证肾性适应症JoannidisMet.al.AcuteKidneyInjuryPartII:RenalReplacementTherapy.2013.BagshawSet.al.AProposedAlgorithmforInitiationofRenalReplacementTherapyinAdultCriticallyIllPatients.2009.IntensiveCareNephrology:BeyondBasic.2013.启动RRT的主要肾性指标包括：启动RRT的其他肾性适应症包括：电解质紊乱，如重度高镁血症、高钙血症和高钠血症

血清肌酐升高（例如，基线的2倍）液体超负荷尿毒症（尿素为56-112mg/dL）启动RRT的适应证非肾性适应症JoannidisMet.al.AcuteKidneyInjuryPartII:RenalReplacementTherapy.2013.BagshawSet.al.AProposedAlgorithmforInitiationofRenalReplacementTherapyinAdultCriticallyIllPatients.2009.DirkesSet.al.ContinuousRenalReplacementTherapyintheAdultIntensiveCareUnit:HistoryandCurrentTrends.2007.非肾性适应症（有时用于考虑启动RRT或RRT的辅助作用）包括：某些酒精、水杨酸盐、锂、茶碱或甲氨蝶呤中毒或过量脓毒性休克低体温症难治性体温过高重度肿瘤溶解综合征失代偿性心力衰竭理论上，RRT也可作为中断非肾功能不全的辅助治疗，如急性肺损伤和充血性心力衰竭。何时是启动RRT的最佳时间？确定重症监护室（ICU）启动RRT的最佳时间仍然是一个重大挑战且争议较大目前，缺乏临床试验证据来指导确定启动RRT治疗AKI患者的最佳时间。RoncoCet.al.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury:ControversyandConsensus.2015.JoannidisMet.al.AcuteKidneyInjuryPartII:RenalReplacementTherapy.2013.BagshawSet.al.AProposedAlgorithmforInitiationofRenalReplacementTherapyinAdultCriticallyIllPatients.2009.决定何时启动较为复杂，可能受以下因素影响：患者特定因素临床医生特定因素地方机构/后勤问题实际考虑因素何时是启动RRT的最佳时间？一些临床医生根据AKI分类法中规定的分期标准决定启动RRT的时间，例如：

风险、损伤、衰竭、丧失和终末期肾病（RIFLE）

急性肾损伤网络（AKIN）

改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）RoncoCet.al.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury:ControversyandConsensus.2015.JoannidisMet.al.AcuteKidneyInjuryPartII:RenalReplacementTherapy.2013.BagshawSet.al.AProposedAlgorithmforInitiationofRenalReplacementTherapyinAdultCriticallyIllPatients.2009.RRT模式有几种RRT模式可用于管理AKI患者持续性治疗包括CRRT和腹膜透析（PD）间歇性治疗包括常规间歇性血液透析（IHD）和延长的间歇性RRT（PIRRT）用于治疗AKI患者的RRT模式SharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.DirkesSet.al.ContinuousRenalReplacementTherapyintheAdultIntensiveCareUnit:HistoryandCurrentTrends.2007.GolperTet.al.SustainedLowEfficiencyorExtendedDailyDialysis.2016.PalevskyPet.al.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2013.RRT连续性治疗CRRTPD间歇性RRT（IRRT）常规IHDPIRRTRRT模式SharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.DirkesSet.al.ContinuousRenalReplacementTherapyintheAdultIntensiveCareUnit:HistoryandCurrentTrends.2007.GolperTet.al.SustainedLowEfficiencyorExtendedDailyDialysis.2016.PalevskyPet.al.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2013.患者血流动力学状态01020304RRT模式选择似乎对肾功能恢复或死亡率没有重大影响，但应基于后勤因素治疗可用性当地专业度RRT模式CRRT是指任何体外血液净化治疗旨在在延长的时间段内替代受损的肾功能并应用24小时/天或旨在应用24小时/天目前，CRRT是全世界ICU治疗AKI的首选模式SharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.SocietyofCriticalCareMedicine.ContinuousRenalReplacementTherapies-ConceptsinDrugDosing.2007.DaugirdasJet.al.HandbookofDialysis.5thed.2015.BellomoRet.al.NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies.1996.连续性治疗CRRT缓慢持续超滤（SCUF）连续性静脉血液滤过（CVVH）连续性静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉血液透析滤过（CVVHDF）RRT模式CRRT代表一系列模式，包括SharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.SocietyofCriticalCareMedicine.ContinuousRenalReplacementTherapies-ConceptsinDrugDosing.2007.DaugirdasJet.al.HandbookofDialysis.5thed.2015.BellomoRet.al.NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies.1996.RRT模式CRRT各模式主要在溶质清除机制方面不同SCUF为超滤CVVH为对流CVVHD为扩散CVVHDF为对流结合扩散（一些透析膜也可通过吸附清除大分子）SharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.SocietyofCriticalCareMedicine.ContinuousRenalReplacementTherapies-ConceptsinDrugDosing.2007.DaugirdasJet.al.HandbookofDialysis.5thed.2015.BellomoRet.al.NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies.1996.RRT模式SharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.连续性治疗腹膜透析由于CRRT的使用增加，AKI管理中PD的使用随着时间的推移而减少但是，在缺乏CRRT或IHD设备或资源有限的机构中仍在使用PDPD透析液袋透析液袋捻夹导管引流袋RRT模式1.TolwaniAJ&PalevskyPM.ClinicalPearls:RenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryinthePostoperativePeriod.InPerioperativeKidneyInjury2015;pp.37–51;

2.SharfuddinAA,etal.Acutekidneyinjury.InBrenner&Rector’sTheKidney2012;pp.1044–1099;3.PannuN&GibneyRTN.TherClinRiskManag.2005;1:141–150.腹膜透析急性PD未广泛用于成人患者，因为后勤和实际考虑因素均限制了其使用急性PD需要外科团队插入PD导管，此外，导管漏和故障经常使急性PD更复杂儿童的腹膜表面积相对大于成人，因此PD在儿科重症监护中尤其有用因为在儿童中建立血管通路可能具有一定的挑战性。连续性治疗PDRRT模式50多年来，常规（短期）IHD一直都是治疗AKI患者的主要RRT模式。常规IHD治疗通常根据分解代谢需求、电解质紊乱情况或容量负荷安排每周3次或隔天或每天进行，每次3-5小时。常规HDSharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.间歇性治疗RRT模式

PIRRT（也称为杂合治疗）

是一种对常规血液透析设备进行改良

以使用较低的血液流速和透析液流速提供持续时间延长的透析的方案

典型的PIRRT处方为每次治疗6-12小时，每周3-7天。PIRRTSharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.RoncoCet.al.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury:ControversyandConsensus.2015.GolperTet.al.SustainedLowEfficiencyorExtendedDailyDialysis.2016.间歇性治疗RRT模式用于描述PIRRT子集的术语包括：PIRRTSharfuddinAet.al.AcuteKidneyInjury.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.2012.RoncoCet.al.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury:ControversyandConsensus.2015.GolperTet.al.SustainedLowEfficiencyorExtendedDailyDialysis.2016.间歇性治疗缓慢连续性透析（SCD）慢速透析加速静脉血液滤过（AVVH）持续低效透析（SLED）持续低效每日透析（SLEDD）持续低效每日渗滤（SLED-f）延长的每日透析（EDD）CRRT治疗AKI患者CRRT往往是危重AKI患者的首选治疗方法。在两项研究RRT最佳强度的大型、多中心随机对照试验中，CRRT仅用于血流动力学不稳定的AKI患者，或是此类患者的主要模式。3KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.10ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.14PalevskyPet.al.IntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjury.2008.15BellomoRet.al.IntensityofContinuousRenalReplacementTherapyinCriticallyIllPatients.2009.两项研究为：这两项研究的数据构成了KDIGOAKI患者给药指南的基础。退伍军人事务部/国立卫生研究院急性肾衰竭试验网络（ATN）研究正常对比增强水平的随机评价（RENAL）替代治疗研究0102CRRT剂量尚未确定AKI患者中测量RRT剂量的最佳方法和构成RRT最佳剂量的内容用于AKIRRT定量的方法有多个局限性。此外，尚未在该人群中充分验证这些方法尿素是一种易于测定的“低分子量代谢产物”原型，因此传统上通过测量尿素的清除率来评估RRT的量或剂量KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.CRRT剂量在连续性血液透析过程中，在某些情况下，尿素清除率可以通过透析液流速近似估计如果在任何连续性治疗中均未应用前稀释，则总清除率约为流出血液透析器的液体总流量（即流出液流速）因此，CRRT的“剂量”可报告为“流出液流量/kg/h（或ml/kg/h）”KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.流出液流速：

ATN和RENAL研究KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.ATN和RENAL研究的结果提供了有力证据，证明流出液流速高于25ml/kg/h不会改善ICU患者的生存率此外，这些研究还提供了有力的间接证据，证明CRRT剂量低于20ml/kg/h可能有害，且应避免为了达到ATN和RENAL试验（处方剂量为20-25ml/kg/h）获得的生存水平，处方剂量可能需要为25-30ml/kg/h，且必须尽量减少CRRT中断的次数哪些参数会影响CRRT的递送剂量？治疗的许多方面均可能导致出现递送剂量远低于处方剂量的情况。处方治疗时必须考虑这些因素，因为递送剂量（不是处方剂量）会影响患者结局。ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.前稀释膜渗透性降低未接受CRRT的时间哪些参数会影响CRRT的递送剂量？当CRRT中应用前稀释时，有效流出液剂量降低。这种影响取决于管路血液流速、置换液流速和红细胞压积。因此，必须测量这些因素以正确递送正确剂量。前稀释膜渗透性降低未接受CRRT的时间KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012pxx.ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.哪些参数会影响CRRT的递送剂量？治疗期间膜渗透性降低导致流出液流量超过实际透析剂量前稀释膜渗透性降低未接受CRRT的时间KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.哪些参数会影响CRRT的递送剂量？未接受CRRT的时间可能足以影响递送剂量血液透析机一发出警报，治疗就会中断，并且可能需要等待一段时间，ICU工作人员才能再次启动机器。因此，全天多次报警可能会显著降低剂量中断也可能由以下原因导致：管路凝血X线和其他影像学检查手术治疗前稀释膜渗透性降低未接受CRRT的时间KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.ProwleJet.al.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.2011.KDIGO指南建议为确保递送推荐的流出液容量，KDIGO指南规定：在临床实践中，为了达到递送剂量20-25mL/kg/h，通常需要处方35-30mL/kg/h，并尽量减少CRRT的中断KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.处方的流出量何时是停止RRT的最佳时间？1.KDIGOAcuteKidneyInjuryWorkGroup.KidneyIntSuppl.2012;2:1–138;2.ProwleJR,etal.CritCare.2011;15:207.尽管许多AKI患者都能充分恢复肾功能，且与RRT无关，但在文献中很少关注AKI患者中止RRT的情况。中止RRT的策略需要考虑其他因素，通常涉及模式转换。KDIGO指南规定：不再需要时中止RRT，或者因其固有肾功能已恢复至足以满足患者需求的程度，或者因为RRT不再符合治疗目标。CRRT的获益医学文献中已充分记录CRRT的获益。特别是，与常规IHD相比，使用CRRT治疗危重AKI患者具有以下潜在获益：血流动力学耐受性更好溶质清除更有效中、大分子量分子清除效果更好对酸碱平衡的控制更好KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.DaugirdasJet.al.HandbookofDialysis.5thed.2015.PannuNet.al.RenalReplacementTherapyintheIntensiveCareUnit.2005.CRRT的获益对颅内压的影响较小对血管内容量的控制更好机器使用简单，设计人性化，轻松进行治疗辅助支持性措施（例如，肠外营养给药）KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)2012.DaugirdasJet.al.HandbookofDialysis.5thed.2015.PannuNet.al.RenalReplacementTherapyintheIntensiveCareUnit.2005.KDIGO指南建议使用CRRT（而不是IHD），治疗血流动力学不稳定的患者，以及伴有急性脑损伤或因其他原因，引起颅内压升高或弥漫性脑水肿的患者AKI患者的生存率：CRRTvsIRRT目前，证据不足以确定接受CRRT治疗的AKI患者与接受IRRT治疗的AKI患者的生存率是否存在差异对在AKI患者中进行的随机、非随机和随机对照试验进行了系统回顾，发现接受CRRT治疗的患者与接受IRRT治疗的患者的死亡风险没有差异尽管如此，一项回顾性队列研究的数据显示，在危重AKI患者中启动CRRT的慢性透析风险比启动IRRT低（风险比，0.75；95%置信区间，0.65-0.87）17VinsonneauCet.al.ContinuousVenovenousHaemodiafiltrationversusIntermittentHaemodialysisforAcuteRenalFailureinPatientswithMultiple-OrganDysfunctionSyndrome:AMulticentreRandomisedTrial.2006.18BagshawSet.al.ContinuousVersusIntermittentRenalReplacementTherapyforCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjury:AMeta-Analysis.2008.19MehtaRet.al.ARandomizedClinicalTrialofContinuousVersusIntermittentDialysisforAcuteRenalFailure.2001.20AugustineJet.al.ARandomizedControlledTrialComparingIntermittentwithContinuousDialysisinPatientswithARF.2004.21PannuNet.al.RenalReplacementTherapyinPatientswithAcuteRenalFailure:ASystematicReview.2008.22RabindranathKet.al.IntermittentVersusContinuousRenalReplacementTherapyforAcuteRenalFailureinAdults.2008.23TonelliMet.al.AcuteRenalFailureintheIntensiveCareUnit:ASystematicReviewoftheImpactofDialyticModalityonMortalityandRenalRecovery.2002.24WaldRet.al.TheAssociationBetweenRenalReplacementTherapyModalityandLong-TermOutcomesAmongCriticallyIllAdultsWithAcuteKidneyInjury:ARetrospectiveCohortStudy.2014.AKI患者的长期结局一项研究比较了接受CRRT或IHD作为入院时初始RRT治疗方式的患者的临床结局。主要测量指标是与接受CRRT与IHD相比的慢性透析患者的患病率。

研究设计这是一项回顾性研究，比较了已收入ICU接受CRRT或IHD并存活的匹配危重AKI患者。总共确定了2004例CRRT和2004例IHD存活者，并对其对后续慢性透析的需求进行了比较。WaldR,etal.CritCareMed.2014;42:868–877.AKI患者的长期结局1.WaldR,etal.CritCareMed.2014;42:868–877.接受CRRT治疗对比接受IHD治疗的AKI患者的慢性透析累积风险图从以下来源重印：WaldR,etal.,TheAssociationBetweenRenalReplacementTherapyModalityandLong-TermOutcomesAmongCriticallyIllAdultsWithAcuteKidneyInjury:ARetrospectiveCohortStudy,CritCareMed.2014;42(4):868–877;/ccmjournal/toc/2014/04000.1时间（年）AKI患者的长期结局WaldR,etal.CritCareMed.2014;42:868–877.CRRT对比IHD的慢性透析风险。在队列研究的患者中，接受CRRT治疗后继续需要慢性透析的风险比接受IHD治疗的患者低25%。既往患有CKD和心力衰竭的患者。既往患有以下疾病的患者接受CRRT后，继续需要慢性透析的可能性明显降低：CKD-降低43%。心力衰竭-降低46%。参考文献SharfuddinAA,WeisbordSD,PalevskyPM,MolitorisBA.AcuteKidneyInjury.In:TaalMW,ChertowGM,MarsdenPA,eds.InBrenner&Rector’sTheKidney.9thed.PhiladelphiaPA:ElsevierSaunders;2012:1044-1099.RoncoC,RicciZ,DeBackerD,etal.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury:ControversyandConsensus.Crit.Care.2015;19:146.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AcuteKidneyInjuryWorkGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl.2012;2(suppl1):1-138.JoannidisM,ForniL.AcuteKidneyInjuryPartII:RenalReplacementTherapy.Brussels,Belgium:EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine;2013./news-article/PACT-module-update-AKI-Part-II-Renal-Replacement-Therapy-August-2013BagshawSM,CruzDN,GibneyRT,RoncoC.AProposedAlgorithmforInitiationofRenalReplacementTherapyinAdultCriticallyIllPatients.CritCare.2009;13(6):317.IntensiveCareNephrology:BeyondBasic2013/articles/10.1186/s41100-016-0043-1LastaccessedJune21st2017.DirkesS,HodgeK.ContinuousRenalReplacementTherapyintheAdultIntensiveCareUnit:HistoryandCurrentTrends.CritCareNurse.2007;27(2):61-80.参考文献GolperTA.SustainedLowEfficiencyorExtendedDailyDialysis./contents/sustained-low-efficiency-or-extended-daily-dialysis.Literaturereviewcurrentthrough:May2017.Thistopiclastupdated:Jan13,2016.PalevskyPM.RenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.AdvChronicKidneyDis.2013;20(1):76-84.ProwleJR,SchneiderA,BellomoR.ClinicalReview:OptimalDoseofContinuousRenalReplacementTherapyinAcuteKidneyInjury.CritCare.2011;15(2):207.SocietyofCriticalCareMedicine.ContinuousRenalReplacementTherapies-ConceptsinDrugDosing./Communications/Critical-Connections/Archives/Pages/Continuous-Renal-Replacement-TherapiesConcepts-in-Drug-Dosing.aspx.2007.LastAccessedJune20,2017.DaugirdasJT,BlakePG,IngTS,eds.HandbookofDialysis.5thed.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins;2015.Chapters3and15.BellomoR,RoncoC,MehtaR.TechniqueofContinuousRenalReplacementTherapy:NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies.Amer.JofKidneyDiseases.1996;28(5,suppl3):S2-S7.参考文献VA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork,PalevskyPM,ZhangJH,etal.IntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjury.NEnglJMed.2008;359(1):7-20.RENALReplacementTherapyStudyInvestigators,BellomoR,ClassA,etal.IntensityofContinuousRenalReplacementTherapyinCriticallyIllPatients.NEnglJMed.2009;361(17):1627-1638.PannuN,GibneyRN.RenalReplacementTherapyintheIntensive