临床营养系列-肠内营养腹泻的预防和处理对策

经肠营养腹泻的预防及处理

临床营养科2017.5腹泻的原因与诊断主要原因：与疾病相关的，如创伤、脱水、糖尿病等与药物相关的，如抗菌素、药物添加剂等与肠内营养使用不当相关的，如灌注速度过快、浓度太高、温度太低等诊断：水样便或糊状便3次/天或3次以上与疾病相关的高热、脱水此时消化液分泌减少，交感受神经兴奋性增加，并因感染、白细胞升高、引起病人情绪紧张、忧郁、中枢抑制。GCS评分在6分以下，由于胃肠功能高度抑制，此时不能耐受肠内营养，易出现腹泻，可能为MOF的早期表现。补充液体,纠正血容量退热注意抗菌素的过分使用造成肠道菌群混乱预防与治疗与疾病相关的创伤、感染、应激

蛋白分解代谢增加，血清白蛋白＜30g/L时，腹泻的发生率约为27%。此时由于血浆胶体渗透压下降，肠壁水肿而致腹泻且是肠功能衰竭的指标之一。

预防与治疗肠壁有严重水肿,不建议使用肠内营养静脉适当补充白蛋白早期以疾病治疗为主,待病情稳定后逐渐过渡到肠内营养低蛋白血症的人对短肽制剂有较好的耐受性与疾病相关的COPD伴呼吸衰竭

往往伴有肺动脉高压，右心功能不全，加上缺氧和高碳酸血症，致胃肠道淤血，造成吸收不良。

控制感染纠正肺心病建议用短肽治疗预防与治疗与疾病相关的糖尿病

8%-22%的1型糖尿病患者(病史超过8年)会发生腹泻。

1型糖尿病患者肠道的病理生理变化是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。其他引起糖尿病患者腹泻的原因包括人工甜剂（如山梨糖醇或木糖醇）的摄入、细菌生长过度、外分泌性胰腺功能不足及胆汁酸所致的导泻作用等。原发病的治疗早期使用脂肪含量较低的短肽配方或能全力(0.75)

预防与治疗与疾病相关的口服有机磷农药中毒伴呼吸功能衰竭由于大剂量抗胆碱能受体—阿托品的应用，消化液分泌减少，胃肠道平滑肌功能减弱，行胃肠内管饲时常表现为胃肠内大量潴溜，而致腹胀。早期解毒为主早期禁食预防与治疗与疾病相关的脂肪吸收不良引起的腹泻

胰腺疾病会引起肠腔中水解三酰甘油的的脂肪酶分泌不足。胃大部切除手术后,脂肪酶释放减少,从而影响脂肪酶与食物的混合。在胆道梗阻,回肠切除术后,回肠炎的病人中,小肠腔中没有足够量的脂肪酶,以上的情况均可以影响脂肪的吸收,从而导致腹泻。建议使用短肽+胰酶,以帮助脂肪吸收避免使用脂肪含量过高的肠内营养制剂预防与治疗与疾病相关的长期禁食后肠胃道粘膜层绒毛高度及细胞增殖均下降，造成吸收不良性腹泻。

预防与治疗在使用肠内营养初期,可以先用葡萄糖盐水进行过渡,

待病人逐渐耐受后,改用肠内营养早期使用短肽或能全力(0.75)

与药物相关的抗菌素的使用

ICU内由于广泛应用抗菌素,且多为联合应用,造成肠内菌群失调,腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多,

有的甚至使用1-2天即可出现腹泻,造成细菌易位,引发MOF。

菌群失调引发的腹泻,建议暂停肠内营养,待控制好再使用在可能的情况下,尽量停用抗菌素如是霉菌感染,应继续使用肠内营养+益生菌(培菲康)

使用能全力(富含膳食纤维有利于益生菌的生长)

预防与治疗与药物相关的药物添加剂

酰剂也可以引起腹泻，这是由于其中的非活性成分山梨糖醇引起的。大多数酰剂含有山梨糖醇（含量为5%-65%），但含量最多的药物为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。查明病因,仔细阅读药品说明书条件允许的情况下,降低药物剂量或更换不产生腹泻的

药物治疗的药物治疗此类腹泻建议使用无需消化的短肽类制剂预防与治疗与药物相关的直接引起腹泻的药物包括ACEI、

-受体阻滞剂、咖啡因、化疗药物、H2-受体拮抗剂、乳果糖、降脂药物、抗心律失常药物、甲状腺制剂、华法林钠、茶碱、补磷药、粪便软化剂。组胺阻滞剂可引起小肠细菌转移，接受这种药物治疗的患者易出现腹泻，化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻。

查明病因条件允许的情况下,降低药物剂量或更换不产生腹泻的

药物治疗的药物治疗此类腹泻建议使用无需消化的短肽类制剂预防与治疗与肠内营养使用不当相关的灌注速度过快

灌注速度由低到高，请使用肠内营养输注泵!

早期使用:速度从第一次20ml/小时起,如病人肠道能耐受,可逐渐加量至40ml/小时,60ml/小时,

至80ml/小时或更高后期使用:滴速的控制仍是非常关键。建议匀速滴注。不建议使用推注的方式预防与治疗与肠内营养治疗不当相关的配方浓度太高用水稀释配方;灌注速度由低到高第一天可使用葡萄糖盐水第二天或病人肠道耐受时,改用肠内营养使用粉剂(百普素或能全素)时,初期可配制成浓度较稀的配方建议使用能全力(0.75)

预防与治疗与肠内营养治疗不当相关的冷的配方

将配方稍加温建议医生使用加热器,纽迪希亚免费提供的加热器为恒温:24-35度预防与治疗与肠内营养治疗不当相关的污染如输注系统使用太久、卫生措施不当、粉状药物配制不卫生、冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久等。

每24小时更换泵管或重力滴注管检查操作步骤,严格遵守操作规程,容器要清洁和灭菌改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用,否则应将其置于冰箱内,

并不得超过24小时喂养前后用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道瓶装液体制剂最多悬挂8小时,袋装制剂可至24小时预防与治疗与肠内营养治疗不当相关的营养液配方不当

如不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高等。

应用不含乳糖的配方(所有纽迪希亚的肠内营养制剂均不含乳糖)应用含纤维配方,如能全力系列肠内营养物配方中多不饱和脂肪酸也是腹泻的一个原因,

应用低脂配方(如:短肽系列)

当患者存在低蛋白血症时,营养物配方的渗透压可能与腹泻的发生有关,可改用渗透压较低的配方预防与治疗肠内营养患者

腹泻的其他治疗措施应用胆汁酸结合剂，如考来烯酸等。应用抗腹泻药物，如盐酸氯苯哌酰胺(蠕动抑制剂)、盐酸氰苯哌酯-阿托品(止泻药)等。加强护理在配制及使用过程中，应避免各种影响因素，以保证营养液的适宜温度。肠内营养支持早期减慢滴速采用经泵持续滴入方式，全天量16-24小时均匀、缓慢输入。肠内营养患者

腹泻的其他治疗措施加强皮肤护理，防止褥疮的发生。及时提供心理支持及护理，让患者认识肠内营养的重要性和腹泻的有关问题。注意监测全身情况、生命体征、舌苔、情绪、胃内潴留量、鼻胃肠管