肿瘤手术设计原则

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PTYMEDTECH20161手术规划原则及标准产品设计原则及标准目录1.手术规划原则及标准（1）项目（2）知识点（3）知识点扩展2.产品设计原则及标准（1）项目（2）知识点（3）知识点扩展Catalog2手术规划原则及标准注意ct片的时限性。有的肿瘤随着时间变化，边界会变大，所以要检查拍片日期。恶性肿瘤生长速度快，更要注意CT片时间。知识点知识点扩展CT数据层厚在0.625-2mm。有些数据达到或超过2mm的，在医生部更新数据的情况下应与医生说明数据不够精细可能影响导板准确性，设计导板时也要考虑数据对导板的影响。知识点知识点扩展分割重建分割重建单独分离出上下颌。解剖结构分割后无锐边或粗糙表面。知识点知识点扩展分割重建病变靠近下牙槽神经血管束的，需要重建出神经管束；截骨位置在牙列上的需重建出牙齿。良性肿瘤和骨髓炎、骨纤维化异常增植可保留神经，但是通过以往案例统计，极少数医生保留神经，所以神经是否保留需和医生沟通。知识点知识点扩展分割重建有较明显边界的肿瘤需准确分割重建出肿瘤，并给出肿瘤以三个最凸点为基准的测量数据，如靠近重要解剖位置（颏孔、髁突），需给出其与肿瘤间的距离。恶性肿瘤边界难以准确定位，需要和医生沟通截骨边界（有些恶性肿瘤生长速度快，术中医生可能还会扩大截骨边界知识点知识点扩展分割重建淋巴结直径超过10mm需重建并在PPT报告提出，血管也需同时重建。无。知识点知识点扩展分割重建对于CT影像边界不明显的骨髓炎、肿瘤以及关节病变等，需用软件中密度测量功能进行密度测量与健侧密度进行对比。密度测量对比选取的测量位置要避开密度特殊的部位，如牙齿、骨皮质、空洞；健患侧对比需选取相对称的位置。知识点知识点扩展分割重建肿瘤部位靠近颅底的，需明确判断肿瘤有无侵袭颅底。如果肿瘤穿透颅底，需测量穿孔大小，颅底骨厚度。知识点知识点扩展分割重建肿瘤生长造成其他邻近部位发生异常变化的需要给出提示。例如咬合关系的改变、髁突位移变化、耳道的变化，冠突的变化、上颌窦的异常等，可给出测量数据或与正常情况下的对比。知识点知识点扩展分割重建分割重建发现的异物需要重建出来。一般异物为金属植入物。知识点知识点扩展手术设计1.切骨线确定要根据病人的实际情况去处理2.切骨面要在三个视图进行调整观察确定（根据医生在手术便于操作和实际情况，减少经过骨密质的范围）无知识点知识点扩展手术设计咬合关系主要参考磨牙的咬合关系；涉及到下颌骨位置移动的，下颌骨不能超过10mm。。知识点知识点扩展5.6.7牙位的咬合（6、7的咬合最重要）；下颌骨移动超过10mm会导致肌肉拉伸异常，下颌活动时患者会感觉不舒服。手术设计截骨面与下颌长轴需保持垂直，同时兼顾与牙根的关系。无。知识点知识点扩展手术设计切骨切口避开牙根，在牙齿之间进行截骨；截骨面方向应与牙根平行，避免伤及牙根。无知识点知识点扩展手术设计两牙根之间截骨应保证不能伤及保留牙的牙周膜及牙根管。牙周膜及牙根管是保证牙齿存活的必要条件，牙周膜一般厚度为0.15-0.38mm，牙根管在CT上有清晰显影，设计时避开即可。知识点知识点扩展手术设计侵入颅底的肿瘤案例，颞骨开窗应满足充分暴露颅内肿瘤部分；如需用颞骨修补颅底的，颞骨开窗大小需考虑颅底缺损；颅底缺损小于3cm的用软组织衬垫即可，超多3cm需用钛网或者自体骨修补。知识点知识点扩展手术设计当肿瘤压迫骨质形成凹洞时，需在PPT里提醒医生可能会给肿瘤取出造成阻碍。知识点知识点扩展手术设计颅底肿瘤切除关节窝的案例，选择自体骨重建，应尽量调整骨凹面朝下，以最大程度吻合颞下颌关节窝。知识点知识点扩展手术设计下颌为保留牙齿行下颌下缘截骨时，截骨线位于下颌神经管束以下是绝对安全的。方块截骨，截骨线距离牙根尖距离最少3mm。无知识点知识点扩展手术设计镜像较对称一般不产生台阶；连接处有台阶会导致钛板塑形困难。知识点知识点扩展镜像下颌骨与原始下颌骨的下颌体连接面应高度贴合手术设计有的案例要保证功能性会保留下颌下缘1cm。保留下颌下缘无知识点知识点扩展手术设计截骨在下颌升支时，冠突一般也会被切除冠突区域骨面太薄，有颞肌附着，会影响到咬合和颞下颌关节稳定性（需要跟医生沟通）有的医生习惯性保留冠突（盛京医院刘维贤教授）知识点知识点扩展手术设计骨髓炎病灶切除：边界清楚确定的沿病灶边界切除，边界无法准确定位的按3-5mm切除。骨髓炎边界准确判定较难，理解的骨髓炎组织学、影像表现将有助于诊断骨髓炎病区。知识点知识点扩展手术设计原发性良性肿瘤切除：切缘一般在5mm以上。无。知识点知识点扩展手术设计行下颌骨孔到孔切除时：下颌孔处截骨应在下颌孔最低缘以上2mm；颏孔位置截骨，可以准确重建的案例按照重建后的神经管束实际最前端切除，不能重建的距离颏孔前端5mm截骨无。知识点知识点扩展手术设计下颌骨恶性肿瘤切除：切缘在不影响患者生活质量的前提下可以在10mm以上，10-15mm范围内切除。恶性肿瘤由于生长过快，常会遇到大于10mm切骨。知识点知识点扩展医生未要求做孔到孔切除手术设计-软组织肿瘤覆盖或侵蚀骨面恶性肿瘤注意孔到孔的切除；软组织切除位置肿瘤按覆盖骨面的位置为边界。下颌骨原发性恶性肿瘤，如颌骨中心性癌、骨肉瘤等则应行下颌骨的器官切除，即孔到孔的切除，以完整切除肿瘤髓腔内扩散途径；软组织恶性肿瘤切除后需要在外边界前后左右做冰冻实验（将软组织切片进行观察是否有癌细胞），骨骼是无法做术中冰冻实验的，所以要将软组织切片进行观察是否有癌细胞残留，要将被软组织覆盖的骨骼全部切除。知识点知识点扩展手术设计-复合型（涉及髁突切除）如果要保留髁突，最少保证髁突有两个上钉位置，一般要保证14mm以上的上钉位置。钛板钉孔位之间距离为7mm。知识点知识点扩展手术设计-复合型（涉及髁突切除）失位性下颌骨重建(指下颌骨原始位置丧失)：依据头颅定位正、侧位片的三维测量精确推算下颌骨外形参数(下颌偏移、下面宽、下颌体长、升支高)，基于这些数据完成残颌复位、重建板与移植骨的塑形和固位一般需要做出的测量基准面有正中矢状面和眶耳平面，正中矢状面设定是（眉心-鼻尖-颏前点），特殊情况下的设定正中平面是要过中切牙的中线，眶耳平面要看病人的实际情况，调节下颌骨的时候要在任何平面上看起来要相对居于正中。知识点知识点扩展手术设计-复合型（涉及髁突切除）单端稳定残牙合关系的下颌骨重建：恢复残颌的原始位置，按“三段式”行下颌骨重建板和移植骨的成形与固定。注意下面宽的控制以及无牙合残颌侧髁状突的复位(达到稳定的、可重复获得的关节后位)。测量的数值包含：1.前移和后退.2.角度（基于眶耳平面作为测定)顺逆时针旋转，由此产生的位移是多少.3.测量点是下颌正中切牙的移动距离.4.旋转中心的设定点在髁突顶端13mm~15mm的区间内。知识点知识点扩展骨修整骨修整：根据健侧镜像修整患侧。面中分不对称是衡量重点，主要修整区域为上颌颧骨、下颌骨体部、下颌下缘。颏部和上颌前牙区域、髁突被关节囊包裹，外形已定没必要修整，同样冠突部位无外观需求也不需要修整知识点知识点扩展骨修整做骨面修整的案例，正面下颌颏部和上颌切牙区的修整，最为影响外形。知识点知识点扩展按照下颌骨的原始形状进行模拟摆放移植骨与受区骨面保持紧密贴合。知识点知识点扩展带移植骨按照下颌骨的原始形状进行模拟摆放，（如果原始骨已经变形，需要通过镜像健侧或者是导入正常骨，摆放位置还要参考上颌牙）。无。知识点知识点扩展带移植骨转角不宜过小，最好保持在135度以上，移植骨骨面磨骨范围越小越好。知识点知识点扩展带移植骨骨面磨骨会影响移植骨骨膜成骨磨骨髁突处的腓骨顶端，若能复位关节盘则会覆盖关节盘，腓骨顶端保留的长度离关节窝往下10mm，或者紧靠着关节结节(华西的做法是距离关节窝3-5mm)肋骨距离关节窝5mm，具体都要和医生进行确认知识点知识点扩展带移植骨下颌重建：下颌位置异常时，应首先评估咬合关系。咬合关系异常的需以髁突为旋转中心调整，调整后有牙相互干涉的，需提示医生知识点知识点扩展带移植骨同一术区多次手术后造成软组织塌陷，移植骨摆放时是需要比原始下颌内收，且需要和医生沟通。知识点知识点扩展带移植骨软组织塌陷时，移植骨按原始下颌摆放，，后期缝合张力可能会很大双排腓骨摆放参考医生习惯，可以将血管蒂弯折，三段腓骨都是血管化腓骨固定也可以选择小钛板固定，参考医生习惯知识点知识点扩展带移植骨下颌重建时，移植骨高度与原始牙槽突理想距离为5-7mm，但不做强制要求。现实际案例，腓骨重建多是模拟正常下颌下缘摆放，高度远低于5-7mm。知识点知识点扩展带移植骨腓骨移植最短需保持20mm，在此前提下保持下颌重建的对称性最好不要将颏部做成尖的外形知识点知识点扩展带移植骨带移植骨腓骨、髂骨、肋骨移植设计《详见口腔颌面颌骨修复重建》。无。知识点知识点扩展颅底肿瘤上颌颅底肿瘤在侧颅的开窗大小应根据肿瘤原始大小投影决定。先根据眶耳平面做肿瘤镜像至颅内，然后投影至侧颅底开窗，取出瘤体后用侧颅骨板修补颅底，用钛网修补侧颅。（目前仅有PTY-LHM-20161019002JIDONGLIANG以及经典案例刘少甫）知识点知识点扩展产品设计原则及标准下颌截骨导板知识点扩展知识点稳定性:根据下颌骨解剖结构来固定位置：下颌角、颏隆突、髁突颈部、外斜线、颏孔、牙齿（如果决定不保留下齿槽神经）；尺寸：在保证能够稳定固位的情况下应尽量设计的小巧；外观：导板设计要求尽量外形美，导板数量较多时应给与数字标记。颏孔固位导板可用下颌截骨导板知识点扩展知识点下颌导板厚度2mm，引导高度4mm，固定孔直径2mm。无。下颌截骨导板知识点扩展知识点由于截骨、引导打孔尽量设计于一块导板，导板应设计在健康的骨面，外加连接杆直径为6mm，连杆距骨面10-15mm。当健康骨面不能保证导板固位时，可将导板延伸至截除的骨面，利用连杆连接。下颌截骨导板知识点扩展知识点导板固位边界不能重叠下颌骨边界，大约在下颌边界一半的位置。在下颌体、颏部可以与医生沟通导板包裹下颌下缘是否增加至2/3。下颌截骨导板知识点扩展知识点引导切骨的截面长度根据不同位置确定不同长度，（髁突颈部的位置10mm就可以帮助医生进行切骨），下颌骨体部截骨翼板长度为截骨长度的一半。无。下颌截骨导板导板在下颌角位置的时候，为了尽量保留咬肌，需要减少导板在此处的附着；口内10mm的导板长度就可以引导截骨。知识点导板覆盖位置不能过大。知识点扩展下颌截骨导板钉孔导板设计时注意钉孔设计不能伤到神经、牙齿；钉孔导板设计时注意钉孔要和固定的钛板钉位对应。知识点在切骨导板设计钉孔位置时候，要结合医生手术当中的手术视角，确定打孔位置，而且要注意孔位不要伤到神经、牙齿。知识点扩展下颌截骨导板知识点扩展知识点靠近颏孔的导板，要避开颏孔下部10mm，左右5mm。如果下牙槽神经已经死亡，颏孔可以作为固定位置。上下避开10mm下颌截骨导板知识点扩展知识点靠近神经的截骨导板需在导板上做出神经指示标记。无。下颌截骨导板知识点扩展知识点骨面有陈旧瘢痕、孔洞时，导板与骨贴合面需要空开距离，不能紧贴，与骨面空开0.2mm，且要剪去导板内面凸起。骨面有陈旧瘢痕、孔洞时，软组织剥离较难，可能剥离不干净，导板紧贴骨面设计可能会导致导板在术中无法贴合；CT数据超过2.0mm的，导板制作时需要与骨面空开0.3mm，需要更多实际案例论证。下颌截骨导板知识点扩展知识点颏部不好固位的情况下，可以在需要切除的地方也覆盖导板，中间以连接杆相连。切口小的手术，导板可以从上面相连。下颌截骨导板知识点扩展知识点颏部连杆设计导板，两块基板之间空隙为2mm，连杆距离基板表面10mm，连杆直径5mm下颌截骨导板知识点扩展知识点很多数据在重建以后会有颏部失真的情况出现，制作导板时颏下部可与骨面空出0.2mm距离，或者颏下部少包裹，尽量利用颏前部辅助固位。。若颏下部重建失真，导致导板可能固位不稳，可适当增加导板大小。下颌截骨导板知识点扩展知识点髁突处导板不要连接杆，会影响面神经，无法放入，将下面的去除，只用上面的导板翼板处作为切骨引导。髁突颈部导板覆盖面积较小，导板制作时尽量利用能够用于固位、贴合的骨面；如保留的髁突能够被导板利用的卡位面积较小时可将导板覆盖设计到截除的骨面。神经保护导板截骨平面需保证不伤及正常的下牙槽神经血管束。无。知识点知识点扩展神经保护导板骨面变形严重，神经保护导板的截骨面应该位于神经管表面投影下方2mm左右，并且要明面深度。无。知识点知识点扩展知识点扩展知识点神经引导不太好下刀。所以前缘不能阻挡。下缘地方也要引导神经保护导板的截骨面应该位于神经管中间位置，而且要表明深度神经保护导板修整导板（磨骨导板）知识点扩展知识点骨修整导板第一刀最为关键，导板覆盖面需做到最大；修整导板引导截骨高度为5mm。面中分不对称是重点关注的地方；颏部和上颌前牙区域，髁突有关节囊包裹，外形已定没必要修整，同样冠突部位无外观需求也不需要修整，主要修整区域在下颌体。腓骨取骨导板知识点扩展知识点详见《腓骨取骨导板设计标准》。无。腓骨取骨导板仅做钛板塑形的腓骨重建下颌案例，未提供腓骨数据时，用其他患者的腓骨数据模拟腓骨摆放，用以打印模型钛板预弯，并提供通用腓骨取骨导板。腓骨外形、骨面通常较平滑，若无腓骨数据时按照镜像下颌塑形，可能由于下颌骨的外形骨面变化导致预后的导板与实际移植的腓骨不贴合或者腓骨修整难度加大。知识点知识点扩展髂骨取骨导板髂骨导板髂嵴覆盖2/3，注意导板覆盖在外侧，内侧有穿行的血管蒂知识点截骨、修整外形导板尽量做成一块。知识点扩展钛板塑形塑形模型镜像下颌骨与切除下颌合并的骨模型三维形状应有高度对称性和高度贴合性；导板与截除骨面有接触的需打印术前模型，其余不打印术前模型，只打印术后模型。不能出现接触面有台阶；有特殊要求要打印术前的模型的可打印术前模型，如医生要求、术前模型对于设计能够提供帮助的等等。知识点知识点扩展钛板塑形钛板一般情况下按AO钛板摆放原则靠下颌下缘摆放(下颌应力线上)；也有医生要求钛板不靠下颌下缘摆放，需和医生沟通；钛板靠下缘摆放时位置位于下颌应力线上，保证下颌活动时能够承受应力知识点知识点扩展钛板塑形钛板应与骨面保持贴合无知识点知识点扩展钛板塑形钛板在下颌部的钉孔位最少预留3-4颗，具体数量和医生确认。注意孔位不要伤到神经、牙根。知识点知识点扩展钛板塑形钛板在髁突位置钉孔位最少预留2颗。无。知识点知识点扩展钛板塑形钛板在髁突头位置不能伸入关节。无。知识点知识点扩展软组织切除较多时，钛板预弯要往内凹，内凹距离要和医生沟通。软组织切除较多时，钛板如果按照原始镜像摆放会导致无法拉拢缝合，甚至由于张力过大导致术后钛板外露。知识点知识点扩展钛板塑形病变边界难以判定，医生须在术中确定的案例，钛板预留钉孔数量应比正常设计时的钉孔多1-2颗。多预留钉孔，以防因术中确定的实际肿瘤边界超过术前判定边界导致的钉孔位不足。知识点知识点扩展钛板塑形仅做钛板塑形的髂骨重建下颌案例，未提供髂骨数据时，健侧镜像在颌骨颊侧需修整成平滑面，去除原始凹凸骨面。实际术中一般不调整已预弯的钛板，而是通过修整髂骨骨面适应钛板外形，所以如果按照原始镜像预弯钛板，会因为原始镜像颌骨的凹凸增加术中髂骨修整的难度。知识点知识点扩展未修整修整后钛板塑形使用双下颌角钛板时，钛板长度超过实际下颌体长度在10mm以内可以正常塑形调整。双下颌角板由于用于固定下颌体部的长度、位置固定，所以使用常受下颌大小的影响。知识点知识点扩展调整前调整后钛板多出长度钛板塑形知识拓展CT数据层距、侧厚越小，数据就越精细，一般层厚在0.625-2.00mm之间导板才能够与骨面高度贴合。层厚超过2.00时，骨面细节在三维重建模型上无法精确表现，所以以该模型制作的导板与实际骨面是可能存在问题的。知识点骨髓炎上下颌患病后区别：上颌骨骨质疏松，骨板薄，脓液易引流，且血供丰富；下颌骨骨质致密，周围有致密的筋膜和强大的肌肉，导致脓液不易穿破