胃食管反流病

胃食管反流病(GastroesophagealRefluxDisease,GERD)张瑶学习要点掌握内容：定义、基本概念，临床表现，诊断及鉴别诊断。熟悉内容：检查方法，治疗原则和诊断要点。了解内容：发病机制及病理生理1、定义2、病因及发病机制3、病理4、临床表现5、实验室及其他检查6、诊断及鉴别诊断7、治疗GERD:胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状。分类：反流性食管炎（RE）及非糜烂性反流性食管炎（NERD).在临床上尤其需要注意：可引起咽喉、气道等食管邻近组织的化学性炎症性损害，出现食管外症状。--容易误诊

定义西方国家胃食管反流症状：7-15％GERD：患病率5％年龄：发病率随年龄增长而增加，以40~60岁为高峰性别：男女发病大致相当，但RE以男性为多（2~3：1）

流行病学

流行病学国内：患病率较西方国家者为低，且病情较轻，NERD较多见。北京与上海：GERD患病率：5.77％RE发生率：1.92％病因及发病机制1、抗反流屏障结构与功能异常2、食管清除作用降低3、食管粘膜屏障功能降低

抗反流防御反流物的攻击

病因和发病机制抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非结合胆盐胰酶

发病机制抗反流屏障

下食管括约肌(LES)膈肌角膈食管韧带His角食管清除蠕动重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes下食管括约肌（LES）食管清除作用膈脚作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻击作用胃运动功能反流性食管炎

发病机制复层鳞状上皮细胞层增生固有层内中性粒细胞浸润Barrett食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代胃镜下表现为：糜烂及溃疡病理

临床表现－典型症状烧心反流

临床表现－不典型症状胸痛Chestpain

需要同心绞痛鉴别咽喉部症状

咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状

呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化

临床表现－不典型症状食管以外的刺激症状上消化道出血食管狭窄Barrett食管并发症

实验室及其他检查

内镜阴性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜烂性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

内镜阳性GERD（糜烂性GERD）1、内镜检查：是诊断RE最准确的方法

内镜下反流性食管炎洛杉矶分类法（1994年）

正常食管粘膜无破损A级病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cm。实验室及其他检查B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于0.5cm。实验室及其他检查C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。实验室及其他检查D级：病灶相融合，且范围大于75％的食管壁。实验室及其他检查2、24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。

pH<4为确定反流存在的界限点。pH<4的时间称为反流时间占总时间比，是临床应用最广泛的反流变量,正常<4.5%。

实验室及其他检查3、食管吞钡X线检查敏感性不高排除食管癌等钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流征象实验室及其他检查4.食管压力测定从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等LES压<6mmHg时，易导致返流实验室及其他检查

食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统

压力传感器食道导管有明显的反流症状内镜下有食管炎的表现食管过度酸反流的客观证据对于内镜检查阴性的患者，可监测24小时食管pH诊断

治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及GERD的患者，可服用奥美拉唑20mg，每日2次，连服1-2周，以确定是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断GERD。对于有非典型症状患者，亦可运用此作试验性治疗。

诊断方法其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛反酸：消化性溃疡、功能性消化不良等吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别鉴别诊断药物治疗维持治疗抗反流手术治疗并发症的治疗患者教育

治疗促动力剂适用于轻症患者，或与抑酸药合用多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂莫沙必利:部分选择性5-HT4激动

药物治疗质子泵抑制剂抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

Omeprazole

噢美拉唑

Lansoprazole兰索拉唑

Pentoprazole

Rabeprazole

Esomeprazole适用于症状重，严重食管炎患者

药物治疗H2受体阻断剂适用于轻中症患者

Ranitidine雷尼替丁

Famotidine法莫替丁

药物治疗粘膜保护剂铝碳酸镁磷酸铝凝胶

药物治疗抗酸药维持治疗

以下情况常常需要长期维持治疗

1）停药后很快复发且症状持续者

2）有并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管

强调个体化治疗内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用内镜下氩离子凝固术（APC）近报道用APC治疗Barrett食管取得较理想的疗效内镜下治疗内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。Nissen胃底折叠术并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位GERD的手术治疗NissenfundoplicationToupetprocedure对于GERD的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多数学者主张down-step的策略，先用PPI以控制症状，随后减量或改成H2RA，并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药建议用药1年或更长

GERD的疗程食管狭窄内镜下食管扩张术抗反流手术长程PPIBarrett食管积极药物治疗抗反流手术加强随访，及时手术治疗

并发症的治疗饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅其他：咀嚼口香糖等

患者教育P:医生,我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样.D: