产后出血课件

产后出血PostpartumHemorrhage(PPH)

定义（definition）PPH：胎儿娩出后24小时内失血量＞500ml，剖宫产时超过1000ml是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位，占分娩总数2%～3%病因（etiology）子宫收缩乏力:最常见原因胎盘因素：软产道裂伤：凝血功能障碍：子宫收缩乏力（uterineatony）全身因素：精神紧张，过度疲劳，体质虚弱或合并慢性病产科因素：产程延长，前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压、贫血、宫腔感染子宫因素：子宫肌纤维过度伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用胎盘因素胎盘滞留：膀胱充盈；胎盘嵌顿；胎盘剥离不全胎盘粘连或植入：多次刮宫或宫腔感染使部分子宫内膜生长不良而发生。部分剥离，部分不剥，导致子宫收缩不良胎盘粘连：胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面胎盘植入：绒毛深入肌壁间穿透性胎盘植入：穿过肌层达到或超过浆膜面胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘、胎膜残留影响子宫收缩，或部分胎膜残留宫腔引起出血软产道裂伤会阴、阴道、宫颈、子宫下段的裂伤阴道手术助产手法不当（如产钳助产、臀牵引术等）胎先露异常、巨大儿分娩、急产、产力过强软产道组织弹性差，发生撕裂，未及时检查发现凝血功能障碍产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期、感染可引起DIC，凝血功能障碍合并血液系统疾病如血小板减少、再生障碍性贫血，可引起产后切口及子宫血窦出血临床表现(clinicalmanifestation)阴道流血过多，失血性休克的相应症状和体征胎儿娩出后即出血软产道损伤胎儿娩出后数分钟胎盘因素胎盘娩出后出血子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留持续性阴道流血、无凝血块凝血功能障碍失血表现明显，伴阴道疼痛隐匿性软产道损伤低血压症状失血量的测定和估计称重法：[分娩后敷料重（湿重）—分娩前（干重）]/1.05=失血量（ml）容积法：接血容器收集血液后用量杯测定失血量面积法：血湿面积10cm×10cm=10ml根据休克程度估计：休克指数=脉率÷收缩压指数=0.5，血容量正常指数=1，轻度休克指数=1-1.5，失血20~30%（1000~1500ml）指数=1.5-2，失血30~50%（1500~2500ml）诊断(diagnosis)根据流血发生的时间、量、与胎儿、胎盘娩出之关系判断出血的主要原因子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫或用宫缩剂子宫变硬，出血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10min胎盘未娩出，胎盘部分剥离、粘连、嵌顿。胎盘残留为主要原因软产道损伤：宫颈裂伤（3、9点）、阴道撕伤及会阴撕伤（分四度）凝血功能障碍：病史、出血特点及血小板计数，凝血功能检测NormalplacentaPlacentaincreta

Ⅰ会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂Ⅱ裂伤达会阴体筋膜及肌层累及阴道后壁粘膜Ⅲ撕伤向下扩展肛门外括约肌撕裂Ⅳ撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露处理（management)处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染1.子宫收缩乏力加强子宫收缩，迅速有效止血。导尿后采取以下方法（1）按摩子宫：（2）子宫收缩药物：

①缩宫素，静脉点滴或肌注处理（management)②麦角新碱（ergometrine）0.2~0.4mg，肌注或宫体注射，（心脏病、妊娠高血压慎用）③前列腺素类药：米索前列醇200μg，舌下含化，或直肠给药；卡前列甲酯1mg阴道或直肠给药；欣母沛250vg宫体注射（3）压迫法：出血多，按摩、药物无效或情况紧急

1）双手压迫法

2）宫腔纱条填塞法

3）子宫压缩缝合术：B-Lynch缝合208452.jpg手法按摩子宫腹壁按摩子宫腹部-阴道双手压迫子宫法

宫腔纱布填塞术处理（management)（4）手术止血1）结扎子宫动脉或髂内动脉：上述处理无效，抢救产妇生命2）髂内动脉或子宫动脉栓塞：产妇生命体征稳定，代替了传统的髂内动脉结扎术和子宫切除术，保留了生育功能及子宫的内分泌功能3）切除子宫：积极抢救无效、危及产妇生命时，行子宫次全切术或子宫全切术

盆腔血管结扎术

子宫切除子宫次全切子宫全切处理（management)2.胎盘滞留：胎盘已剥离，立即取出胎盘；胎盘粘连，行徒手剥离胎盘；剥离困难疑有胎盘植入，多采用手术切除子宫；出血不多可保守治疗；残留胎盘或胎膜可行钳刮或刮宫术3.软产道损伤：彻底止血，按解剖层次缝合，避免损伤输尿管、膀胱和直肠粘膜4.凝血功能障碍：排除上述原因，输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶复合物、凝血因子徒手剥离胎盘阴道裂伤修补术会阴Ⅳ度裂伤修补术会阴裂伤修补术宫颈裂伤缝合处理（management)5.失血性休克处理①正确估计出血量，判断休克程度②针对出血原因，止血同时积极抗休克③建立静脉通道，中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冰冻血浆等④给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质激素应用，改善心功能及注意肾衰⑤防治感染，应用有效抗生素预防(prevention)重视产前教育：加强孕前保健；重视对高危孕妇的产前检查正确处理产程：第一产程：注意休息、饮食，防止疲劳和产程，合理使用镇静剂；第二产程：保护会阴，正确掌握会阴切开指征和时机，避免胎儿娩出过快；第三产程：胎儿娩出后，不过早牵拉脐带；