脊髓损伤康复治疗专家意见

2022脊髓损伤康复治疗最新专家意见（全文）目前国内缺乏脊髓损伤康复治疗的循证医学指南，基于相关科学证据，本指南针对SCI患者康复提出了涉及康复评定类、康复干预类和康复管理类的47项临床康复指南建议，包含了脊髓损伤急性期、慢性期和后期全周期的康复治疗内容，并给出了相应的证据等级和推荐意见。康复评定推荐意见推荐意见1：康复治疗前应进行患者生命体征评估，简称ABCS。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）。说明：具体内容包括气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、脊柱脊髓（S）。需要强调指出：S除了包括脊柱创伤情况之外，还应该包括脊髓的神经功能评估，包括感觉、运动功能和残损分级的评估，建议采用SCI神经学分类国际标准（ISNCSCI）。在急诊处置期，按照ABCS顺序，快速评估患者整体及脊柱脊髓损伤情况后，搬运患者时防止出现脊髓二次损伤的发生。推荐意见2：应用美国SCI学会ASIA残损分级对患者进行神经功能评估。推荐强度：弱推荐证据质量：中级（B）说明：建议使用以下顺序：①确定左右两侧的感觉平面；②确定左右两侧的运动平面；③确定神经平面；④确定损伤程度（完全性或不完全性损伤）;⑤确定ASIA残损分级[AIS];⑥确定部分保留带。推荐意见3:康复医师从SCI急性期开始，除密切监测患者的神经功能和损伤的严重程度外，还要早期诊断和治疗各种并发症。推荐强度：强推荐证据质量：中级（B）说明：密切监测患者的神经功能和损伤的严重程度：早期诊断和治疗各种并发症，如神经源性膀胱、肠道功能障碍、疼痛、感染、深静脉血栓形成、呼吸功能障碍、心血管功能障碍等。SCI康复干预类推荐意见物理疗法综合性意见推荐意见4：急性期患者先从适应性训练开始。推荐强度：强推荐，证据质量：低级（C）说明：急性期患者先从卧床到坐位的适应性训练开始，逐步过渡到功能性训练。推荐意见5:在急性期主要采取床边康复训练，恢复期开始进行离床康复训练，慢性期的康复治疗策略主要为回归家庭和回归社会创造条件，注重心理干预和社会支持。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：①急性期主要内容包括：正确的体位摆放，对全身关节进行被动活动，对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力增强和耐力训练，重视呼吸排痰训练和间歇导尿膀胱训练，预防压疮、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症的发生。②恢复期主要内容包括：关节活动度和肌力被动训练，主动肌力训练，疼痛治疗，膀胱训练与直肠管理，呼吸和排痰训练，预防骨质疏松，从而促进患者更大程度的功能恢复。③慢性期主要为回归家庭和回归社会、创造条件，注重心理干预和社会支持。推荐意见6：采用物理疗法如抗阻训练、手法辅助、步态指导等对SCI患者进行训练。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：①物理疗法对残存肌力增强有确切效果。②物理疗法同时可以改善心肺功能，降低抑郁发生，提高生活质量和独立生活能力。推荐意见7：建议采用减重平板步行训练和机器人步态训练改善患者的步行和移动能力，增强下肢肌力。推荐强度：弱推荐，证据质量：低级（C）说明：减重平板步行训练和机器人步态训练可以有效提高部分SCI患者的步行能力和下肢的肌力。推荐意见8:急性期患者保持良肢位和使用夹板，定时变换体位，早期进行主动与被动关节活动度训练以及早期进行肌力维持与强化训练。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：早期进行肌力维持与强化训练：对于离损伤部位较近的肌肉推荐选用等长收缩方式进行训练。推荐意见9：生活能基本自理的C7、C8损伤患者进行肌力训练。推荐强度：强推荐，证据质量：高级（A）说明:基本能够生活自理的C7、C8患者进行肌力训练的重点放在三角肌、胸大肌、肱二头肌、背阔肌、腕屈伸肌、肱三头肌以及手的简单抓握与侧捏训练。推荐意见10：伤后或术后4周的SCI患者进行水中肢体功能训练。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：①水中运动治疗对脊髓损伤的最大治疗价值在于可以让患者进行许多陆地上无法完成的运动训练并加强治疗效果。对于瘫痪患者，浮力明显减轻脊柱重力轴向压力和剪切力，水中阻力控制运动速度，还可以借助训练器具设计动作，从而提高安全活动范围。水疗还具有缓解疼痛、调节肌张力、减轻痉挛、提高舒适度、缓解疲劳等作用，有利于SCI患者的康复。②水疗康复的介入需要患者生命体征稳定，症状不再加重，并进行了一定时间的基础性康复治疗后进行。需要强调的是，脊髓损伤患者病情复杂，具体介入时间需要仔细评估损伤程度、损伤节段、是否进行过手术治疗等因素，必须与临床医生、患者本人和家属充分沟通，认真评估，在确保患者安全的前提下进行。推荐意见11：围手术期术后体位摆放宣教。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）推荐意见12：围手术期术后翻身、起床等床上转移方法及肢体主被动训练方法宣教。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）推荐意见13：定时翻身（＜2h）。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：除了定时翻身防止压疮外，还要在体位转移时防止皮肤与床面摩擦损伤。推荐意见14:患肢被动活动练习，以防止关节挛缩。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）推荐意见15：肢体运动功能训练（人工辅助、机器人、外骨骼等）。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）呼吸训练推荐意见16:对SCI患者进行吸气肌力量训练。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：①吸气肌训练可提高主要吸气肌（膈肌）以及辅助吸气肌（肋间肌）的力量，推迟吸气肌（膈肌）疲劳发生的时间，降低其疲劳程度，最终改善呼吸功能，减少肺炎的发生。②呼吸肌训练可提高肺活量（VC）、最大随意通气（MVV）、最大呼气压（MEP）和最大吸气压（MIP）。这些数据可以说明呼吸肌耐力和力量均显著提升，其中吸气肌训练已被多篇研究证实显著效果，建议纳入SCI患者的训练中。推荐意见17：心肺功能训练。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：改善心肺功能的训练方法：每周2次中等至高强度20分钟有氧训练，同时每周2次膈肌、肋间肌、腹肌、斜角肌、胸锁乳突肌等主要肌群的3组力量训练，如吸气肌抗阻训练、发声训练等。推荐意见18：对SCI患者进行音乐治疗。推荐强度：弱推荐，证据质量：低级（C）说明：音乐治疗联合常规呼吸肌康复治疗，可有效改善患者呼吸功能，增加呼气动力，改善呼气和排痰能力。推荐意见19:唱歌训练，以训练呼吸肌，同时激活部肌肉运动；对比常规训练，可显著改善肺功能。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）推荐意见20：呼吸功能练习宣教。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）推荐意见21:呼吸、排痰训练，体位引流，呼吸功能锻炼。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：呼吸、排痰训练，体位引流，呼吸功能锻炼可以防治呼吸道感染，肺不张。移动训练推荐意见22：SCI患者进行体能训练、轮椅移动训练。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：①体能训练可以帮助SCI患者提高自身的活动耐力，完成更高层次和难度的训练，恢复更多的功能。②轮椅移动训练可以帮助患者进行自我移动，提高在复杂的环境中移动的能力，避开一系列的障碍物，提高患者的独立日常生活活动能力。物理因子疗法推荐意见23:对SCI患者早期进行高压氧治疗。推荐强度：强推荐，证据质量：低级（C）说明：高压氧治疗对于急性创伤性SCI患者有效。建议在早期急救时应积极转运至有高压氧的地区或医院尽早治疗。推荐意见24:不完全性SCI的患者采用功能电刺激（FES）治疗。推荐强度：强推荐，证据质量：高级（A）说明：对于不完全性SCI的患者而言，FES对失神经支配的肌肉进行刺激，可提高患者手的抓握及自主运动功能。推荐意见25：不推荐经皮脊髓电刺激治疗SCI后心血管功能障碍。推荐强度：弱推荐，证据质量：中级（B）说明：经皮脊髓电刺激治疗可能是SCI后恢复自主心血管控制的可行疗法，但目前尚无足够研究证实其作用。推荐意见26：经颅、经硬膜外、经皮电刺激促进肌力和肌肉自主控制能力恢复。推荐强度：弱推荐，证据质量：低级（C）推荐意见27:经颅磁刺激可减轻脊髓损伤后神经病理性疼痛。推荐强度:弱推荐，证据质量：中级（B）说明：虽然有系统性分析研究显示经颅磁刺激在减轻脊髓损伤后神经病理性疼痛方面具有短期疗效，但异质性较大，且无标准的可以推广的处方，无大样本的随机双盲对照研究，无长期疗效的确切证据。作业疗法推荐意见28:急性期过后尽早进行作业疗法训练。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：作业疗法训练应贯穿于患者康复训练的全过程，直至出院后的居家和社区生活中。推荐意见29：以“生活能力重建”的小组式作业治疗。推荐强度：强推荐，证据质量：低级（C）说明：生活重建是指采用社会康复训练方法，从一种更积极的角度出发，针对完成医疗康复的SCI伤友，为其现实生活不同阶段的需求，设计相关培训课程。生活重建培训是指SCI伤友组织开展的一种适合心身状况的全方位的生活能力培训项目。SCI伤友培训后不仅可以重新认识自己的能力并能予以发挥，还可以找回失去的自我照顾、行动、经济等能力，从而减轻伤友整个家庭和社会的心理及经济负担。推荐意见30：SCI患者进行手功能训练。推荐强度：强推荐，证据质量:中级（B）说明：手功能训练可以有效提高患者手的精细运动功能，让患者运用手功能完成部分日常生活活动。推荐意见31：C5损伤患者学习使用腕手矫形器（WHO）。推荐强度：强推荐，证据质量：低级（C）说明：对手指屈、伸肌均无力的患者，戴上腕手矫形器后，在手指的背部轻碰对侧手或附近物品时，即能完成抓捏动作，需松开时用另一手触碰开关即可完成。推荐意见32:能部分生活自理的C6损伤患者，由于存在肩关节内收及腕关节背伸功能障碍，推荐开展渐进抗阻训练。推荐强度：强推荐，证据质量：低级（C）说明：重点训练背阔肌、三角肌、肩胛骨周围肌群、腕伸肌，以提高上肢近端肌肉的稳定性，以及在轮椅上转移和变换重心时的能力。推荐患者在肘关节完全伸展状态下，利用肘关节的锁住功能在前臂旋后的状态下完成双臂支撑动作。这个动作对于皮肤的保护，特别是转移动作的获得具有重要意义。推荐意见33：对于基本能生活自理的C7、C8损伤患者利用肱三头肌的强伸肘作用完成双臂支撑，抬起身体进行臀部减压及床和轮椅之间的转移动作。推荐治疗师指导患者在各种环境和条件下进行轮椅操作训练，必要时到院外进行实地训练，如崎岖不平的路面、坡道、人员密集的街道、狭窄的路段等。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）推荐意见34:对出院后回归家庭的患者的生活环境进行改造。推荐强度:强推荐，证据质量：低级（C）说明：一般情况下，针对脊髓损伤患者的生活环境，需要做以下几方面的调整：①洗手池下方需要足以容纳坐在轮椅上的双下肢的空间，便于患者的身体更接近洗手池。②水龙头需要进行相应的调整和更换。根据患者手功能状况，选择便于使用的水龙头类型，如触摸式、感应式，以及各种形状的开关把手。③指甲刀以及梳子等的改造，如将梳子、勺子、叉子或牙刷的把手加粗加长，指甲刀的一侧固定在木板上，另一侧加大加宽便于患者按压。推荐意见35：作业治疗师根据患者的实际情况选择适合该患者的个性化治疗方案。推荐强度：强推荐，证据质量：低级（C）说明：随着医学与科技的进步和多学科的联合发展，适合脊髓损伤患者进行的作业活动，如传统的滚筒、木钉盘、磨砂板、木工、皮革、编织、陶艺、马赛克、园艺等都得到了逐步改进；新式的作业活动如虚拟情景互动训练、外骨骼式上肢机器人、智能手套、bte系统、高压氧舱环境下的作业治疗等逐步被引入；推荐作业治疗师根据患者的实际情况选择适合该患者的个性化治疗方案，将传统作业疗法与新式器械相结合，提高治疗效率，同时也增加治疗的趣味性，充分调动患者的积极性。心理干预推荐意见36：对SCI患者在康复训练过程中结合心理干预。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：康复训练过程中及时进行疼痛、抑郁、心理干预，有利于改善SCI患者的心理状态和康复结局，提高训练的积极主动性，促进其功能恢复。推荐意见37:给挥鞭伤亚急性期患者发放介绍疾病和恢复活动重要性的健康教育手册，并提供有助于改善疾病的简易训练建议。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：这有助于减少患者恐惧和改善患者颈部功能。推荐意见38:建议让挥鞭伤慢性期患者阅读教育手册，在物理治疗师的最低限度指导（头或物理）下练习，并解释患者提出的疑问或顾虑，然后让患者开始执行物理治疗师的建议，并通过电话咨询训练过程中遇到的问题。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）说明：这样可保证在对挥鞭样损伤患者进行治疗的时候，得到与全面的物理治疗训练相似的效果。推荐意见39:术前常规行心理健康教育。推荐强度：强推荐，证据质量:中级（B）推荐意见40：心理疏导，配合应用抗抑郁药物改善患者抑郁症状。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）职业康复推荐意见41：对SCI患者进行职业康复，职业康复是实施以患者为中心的康复理念的重要体现。推荐强度：强推荐，证据质量：中级（B）生殖康复推荐意见42：对SCI患者进行生殖康复。推荐强度：强推荐，证据质量:中级（B）说明：对于SCI患者而言，运动和感觉功能的恢复固然重要，但是性功能和生殖功能也是他们