附件包块诊断和处理临床实践指南

最新：附件包块诊断和处理临床实践指南（全文）附件包块评估手段主要为阴道超声和血CA125水平，而且CA125对于绝经钱妇女恶性肿瘤的预测价值低于绝经后妇女。除阴道超声提示单纯囊肿的情况外，大多数绝经后妇女需要手术治疗，但是附件包块抽吸术属于禁忌范畴。美国妇产科学会在其ACOGPracticeBulletin上发表的关于附件包块诊断和处理的临床实践指南。文章依次讲述了患者个体因素（如年龄、生育状态等）、临床检查、影像学结果和血清标志物等在鉴别附件包块性质方面的意义。卵巢癌的高危因素：年龄、有乳腺癌和卵巢癌家族史的妇女，携带BRCA1和BRCA2基因的妇女在60岁前发展成卵巢癌的风险是普通人群的60倍和30倍。未生育、原发不孕、子宫内膜异位症都能增高卵巢癌的风险。除预防性的卵巢切除术，复合服避孕药的使用是唯一的显示能降低卵巢上皮癌发生风险的手段，这种保护作用在于使用的持续时间。BRCA1或BRCA2发生突变的妇女这种保护作用相对减弱。盆腔检查，包括麻醉下的直肠指检，在发现附件包块方面能力有限。尤其是对体重指数超过30的妇女。触诊恶性肿瘤往往呈不规则，质硬，固定，结节，双侧，并伴有腹水。良性肿瘤，包括子宫内膜异位症，慢性盆腔炎症，黄体出血，子宫肌瘤等也可出现上述的表现，尤其是绝经前妇女。经阴道超声被作为检查附件包块的最常见的影像学手段，主要的局限性在于对癌症缺乏特异性和较低的阳性预测值，尤其对于绝经前妇女，应将经腹部超声和经阴道超声结合起来使用。超声应该对包块的大小和性质（囊性，实性或混合性），单侧或者双侧，有无分隔形成，囊内壁有无结节，有无乳头状赘生物和盆腔有无腹水进行描述。彩色多普勒超声可以测定包块周围的血流情况，可提高二维灰度超声的特异性。在评估盆腔包块的作用仍具有争议主要因为有关于此的报道中良恶性包块的血流测定值如阻力指数，搏动指数，最大收缩期血流速度有一定的重叠。CT，MRI，PET不推荐最为附件包块的首选。在有限的资料中，MRI较超声对恶性包块的分型可能有更好的优势。MRI对于鉴别非附件包块的来源尤其是子宫平滑肌瘤有帮助。CT应用在对经阴道超声和其他的检查结果，血清CA125等怀疑恶性肿瘤的患者检测腹腔是否有转移。血清CA125在80%的卵巢上皮癌患者中升高，但仅仅在50%的I期患者诊断时有表现。LDH和AFP水平可能在某些特定的恶性生殖细胞肿瘤升高，抑制素A和B是卵巢颗粒细胞瘤的标志物。单房的，壁薄，透声好的囊肿，表面光滑，边界清楚，不论是否绝经和囊肿大小，其恶性发生率约为0-1%。CA125对绝经前妇女恶性肿瘤的预测价值低于绝经后妇女。临界值是相当有用的指标。绝经前妇女在某些良性疾患时轻度升高，显著升高则应高度怀疑恶性。研究发现患有癌症时，CA125会随着时间的增加而增高。尽管这个研究处于起步阶段，但有少量发表的报道支持。几乎所有绝经前妇女的盆腔包块都是良性的，因此最初的评估在于其有无盆腹腔症状。正确的评估包括病史的询问和体格检查、定量?-HCG监测、全血细胞计数和阴道超声。很少情况下恶性肿瘤表现为急腹症，急症多数由于癌肿急性出血或者肿瘤骤然长大而导致的急性失血，这些情况往往见于青春期或20多岁妇女好发的生殖细胞肿瘤。绝经后妇女附件包块的评估手段主要为阴道超声和血CA125水平。若发现CA125升高并且超声提示包块存在实性成分，囊内有赘生物，伴有腹水或盆腔积液等均应高度怀疑恶性肿瘤。除了阴道超声提示单纯囊肿外，大多数绝经后妇女需要手术治疗。卵巢还是子宫，结肠，乳腺，胃等处恶性肿瘤的常见转移部位。所有绝经后妇女若近12个月未做乳房x光片检查，出现附件包块后均应进行乳腺检查和直肠指诊。阴道超声提示子宫内膜厚或有阴道流血的妇女应该行子宫内膜活检。若患者贫血，大便隐血实验阳性，年龄在50岁以上，则应该进行全胃肠道检查以除外原发性胃癌或结肠癌。绝经后妇女是进行附件包块抽吸术的禁忌，原因如下：囊液的细胞学检查对于恶性肿瘤的诊断具有很低的敏感性，波动于25%-82%；即使是良性肿瘤，抽吸术也不能作为最终治疗方案，大约有25%的囊肿不论绝经前后都会在抽吸术后一年复发；恶性肿瘤的抽吸会导致肿瘤细胞在腹膜上的播散和种植，而改变疾病的分期和预后。尽管缺乏确切的证据证实这个观点，但是却有证据表明确实有肿瘤细胞沿着抽吸的针尖路径转移播散。也有强有力的证据支持手术时的播散导致了I期患者的总的生存率较直接拿出肿块的患者低。对于高度怀疑晚期卵巢癌而不适合手术的妇女，进行肿瘤抽吸可以确定诊断，以便开始进行新辅助化疗。重复的影像学检查被推荐用于良恶性肿瘤诊断不确定时。对于某些需要手术干预的附件包块的妇女，若存在潜在的增加围手术期患病率和死亡率的风险，则重复的检查较立即手术相对安全，尽管重复的频率尚未知。卵巢癌患者应该就诊于妇科肿瘤医师，可提高总的生存率。妊娠合并附件包块的发生率为0.05-3.2%（活产数）。最常见的类型为卵巢成熟畸胎瘤，卵巢黄体囊肿。恶性肿瘤仅仅占有3.6-6.8%。最常见的肿瘤为生殖细胞，间质细胞或者低度恶性的上皮肿瘤。评估妊娠期附件包块的方法类似于绝经前妇女采用的方法。除阴道超声外，应根据孕周，结合经腹部超声，因为卵巢可能随着孕周而在盆腔外。MRI是一个很好的检查手段，对胎儿无放射线损伤。在早孕期，CA125达到高峰，波动在7-251单位/毫升，此后逐步下降。孕期低水平的CA125升高并不预示着恶性肿瘤。尽管缺乏足够的证据，为了避免囊肿破裂或扭转，在中孕期进行手术是最常用的方式。妊娠期急腹症的发生率小于2%。妊娠期的附件包块发生恶性和急症的风险都很小，可期待治疗。据报道，有51-70%的附件包块可在妊娠后自行消失。对于经过术前充分评估考虑良性肿瘤的患者，腹腔镜是最好的选择。一般情况下术前怀疑恶性肿瘤的患者腹腔镜手术应视为禁忌，尽管有报道腹腔镜用于卵巢癌的分期和治疗。一些回顾性研究报道了腹腔镜治疗附件包块仅有0%-10%的轻微并发症。而当包块为恶性时，伴严重并发症发生率。开腹手术和腔镜相比，腔镜在降低住院天数、减轻术后疼痛、减少恢复期方面有显著意义。手术范围应根据术前诊断，患者年龄及对卵巢和生育功能保留的期望来确定的。绝经前妇女的手术选择倾向于囊肿切除术。当卵巢组织无法保留时，就需要作单侧卵巢切除或输卵管卵巢切除。患者必须被告知对侧卵巢也可能同时累积，良性浆液性肿瘤累积对侧高达25%，良性畸胎瘤为15%，良性黏液性肿瘤为2-3%。不推荐剖视活检外观看来正常的对侧卵巢，因其可能损伤生育功能。围绝经期或绝经后妇女可以选择囊肿切除术或单侧附件切除术。对于完成了生育功能的妇女，子宫切除或双侧附件切除或子宫+附件切除被认为是最正确的选择，因其可避免以后发生卵巢癌，子宫，宫颈癌的风险。研究发现在39岁前切除卵巢的妇女发生冠心病和髓骨骨折的风险增高。目前对于保留卵巢所带来的潜在益处是否超过其风险的问题尚无定论。一旦确定为卵巢癌，包括低度恶性肿瘤，不论绝经状态，标准的术式均是全子宫加双附件切除，并由经过培训的有经验的妇科肿瘤医师进行手术分期，除了个别绝经前妇女要求保留生育功能者例外。当绝经前妇女患有生殖细胞肿瘤，1期间质细胞肿瘤，具有潜在的低度恶性肿瘤细胞，la期，1-2级的浸润性癌症，保守性手术包括单侧附件切除，甚至是卵巢囊肿剥除术，看起来与不良的预后无关。但这些患者仍需进行完全的手术分期，复发率相对来说较低，生育结局普遍还是可乐观的。但是该项参与研究的患者数目较小。手术医师经常依赖冰冻结果来确定手术方式，冰冻切片的诊断吻合率为72%-88.7%。在包块大于10厘米的时候，诊断的吻合率降低，因为大的标本可能存在的样本误差。推荐诊疗策略：（B级证据）伴有盆腔包块的无症状的妇女，经阴道超声是常规的影像学检查的选择。；CA125的特异性和阳性预测价值在绝经后妇女高于绝经前妇女；单纯性囊肿超声发现直径超过10厘米几乎都是良性肿瘤，可安全随访而不干预；保守性手术如单侧附件切除