起搏器基础知识

* ... Quelle: ...Schaubildtitel起搏器基础知识杨羽（起搏组内部使用）心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读左心房左心室右心房右心室三尖瓣二尖瓣上腔静脉下腔静脉主动脉肺动脉心脏解剖结间束心脏传导系统心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读I类证据和/或专家一致认为治疗或处置是有益的、和有效的植入指征，建议安装II类对于治疗的有用性和有效性存在不一致的证据和/或意见分歧IIa类证据/意见倾向于有用/有效应该考虑IIb类证据/意见不能确定治疗的有用性/有效性可以考虑III类证据或专家一致同意治疗或处置是无用的/无效的，甚至对某些病人是有害的不建议适应证分类证据级别证据级别证据来源A数据来源于多个随机临床试验或大量数据分析B数据来源于单个随机临床试验或非随机研究C专家的一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和注册研究常见的起搏器适应证窦房结功能障碍（病窦）房室传导阻滞房扑/房颤伴缓慢心室率；快-慢综合征充血性心力衰竭伴双心室不同步收缩什么是窦房结功能障碍窦房结功能障碍（病窦）包括：一系列心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征，后者药物治疗可加重心动过缓而使治疗矛盾窦房结功能障碍也可表现为窦房结变时性功能不全，即对运动或应激刺激无反应或反应低下，如运动后心率上升太慢、上升频率不足或下降太快窦房结功能障碍的永久起搏适应证I类：记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现有症状的窦性停搏（证据级别C）有症状的变时性功能不良（证据级别C）由药物（必须使用）引起的窦性心动过缓，且伴有症状（证据级别C）IIa类：窦房结功能障碍导致心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确证据（证据级别C）有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（证据级别C）窦房结功能障碍的永久起搏适应证IIb类：清醒状态下心率长期<40bpm，但症状轻微者III类：无症状的窦房结功能障碍者（证据级别C）虽有心动过缓的症状，但已经证实并非由窦性心动过缓引起（证据级别C）服用非必须的药物导致的窦性心动过缓（证据级别C）窦性停搏（窦停）停搏4.8s停搏7.4s快-慢综合征房室传导阻滞房室传导阻滞分为：一度、二度、三度（完全）阻滞。高度房室阻滞是指连续3个以上P波被阻滞的严重二度阻滞房室传导阻滞的起搏适应证I类：三度和高度AVB，并伴有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或继发室性心律失常（证据级别C）长期服用治疗心律失常或其他疾病的药物，药物导致三度AVB和高度AVB，心动过缓，有症状（证据级别C）清醒状态下三度AVB和高度AVB，无症状，有≥3秒的心脏停搏，或逸搏心律低于40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证据级别C）清醒状态下三度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓，有一个或更多至少5秒的长间歇（证据级别C）导管消融房室结后出现的三度AVB和高度AVB（证据级别C）房室传导阻滞的起搏适应证心脏外科手术导致不可恢复的三度AVB和高度AVB（证据级别C）神经肌肉疾病导致的三度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良，卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征），假肥大性肌营养障碍，腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（证据级别C）二度AVB，有症状，无论分型或阻滞部位（证据级别B）三度AVB，无症状，平均心室率<40bpm或>40bpm伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（证据级别B）无心肌缺血下运动时的二度或三度AVB（证据级别C）房室传导阻滞的起搏适应证IIa类：无症状持续性三度AVB，逸搏心率低于40bpm，不伴有心脏增大（证据级别C）无症状的二度AVB，阻滞部位在希氏束内或以下（证据级别B）一度或二度AVB，伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据级别B）无症状的二度II型AVB，窄QRS波。但当二度II型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则为I类适应证（见慢性双分支阻滞）（证据级别B）IIb类：神经肌肉疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括一度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（证据级别B）药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据级别B）房室传导阻滞的起搏适应证III类：无症状的一度AVB发生于希氏束以上或未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型AVB（证据级别C）可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据级别B）房室传导阻滞二度（高度）房室传导阻滞，心室率35bpm，伴3.5秒长间歇三度房室传导阻滞，心室率38bpm适应证小结病态窦房结综合征（病窦）：有症状的窦缓窦房结变时性功能不全药物（必须使用的）引起的窦缓，有症状房室传导阻滞：有症状的一度有症状的二度II三度慢性房颤：心室率

40bpm；心室长间歇3s心衰伴双心室不同步：CRT起搏内容导读心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访起搏系统构成起搏系统构成起搏器（脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）电极与组织界面脉冲发生器起搏器的外观起搏器的内部构造连接部分混合电路钛金属外壳锂碘电池脉冲发生器分类

单腔（心房或心室）按心腔分双腔（心房和心室）三腔（双心房+右心室或右心房+双心室）频率适应性按频率适应性分非频率适应性永久按放置时间分临时脉冲发生器的分类临时起搏器电极导线电极导线心房电极导线心室电极导线电极导线分类

心房导线按心腔分心室导线冠状窦导线（左房/左室）单极导线按极性分双极导线被动导线按固定方式分主动导线（螺旋电极）激素导线按含药物分非激素导线主动与被动固定被动电极导线主动电极导线－螺旋电极导线插头IS-1以前5/6mm头端电极（负极）环状电极（正极）电极导线体固定套管电极导线的外部构造双极导线的内部构造同轴缠绕型并行缠绕型电极导线头端电极构造起搏系统单腔与双腔起搏系统单腔双腔单腔起搏系统－心房单腔起搏系统－心室双腔起搏系统－心房+心室三腔起搏系统－右房+双心室心脏再同步治疗（CRT）单腔的单极和双极起搏系统单极起搏系统双极起搏系统+-+-双腔的单极和双极起搏系统单极起搏系统双极起搏系统+--起搏－发放电脉冲感知－回传电脉冲起搏与感知单双极优缺点优点缺点单极起搏信号易于在ECG上识别抗干扰性低（如肌电位等）易引起神经/肌肉刺激双极抗干扰性强不易发生交叉或远场感知不易引起神经/肌肉刺激单/双极可任意转换起搏信号不易在ECG上识别易发生绝缘问题目前各厂家基本都淘汰了单极导线！心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读NBG编码NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）GenericPacemakerCode频率适应性，R=频率适应性（频率应答）感知后的反应方式，I=抑制；T=触发；D=触发和抑制；O=无感知的心腔，A=心房；V=心室；D=心房和心室；O=无起搏的心腔，A=心房；V=心室；D=心房和心室；O=无

试图理解：DDD(R),DOO,VVI(R),VOO,AAI(R),VAT,VDD…销售编码：SSI(R)前3-4位字母比较常用，表述一个起搏器的类型和起搏模式

多部位起搏，A=心房；V=心室VVI，60ppm60ppmVVI起搏DDD起搏DDD,60ppm心房节律间发性房室传导功能变时性功能变时性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房扑、房颤等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏模式选择起搏器适应证心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读术前准备术前常规检查（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超声心动等）停用抗凝药物（阿司匹林1周，低分子肝素12小时，华法林3天）术前谈话及签字介绍手术如何进行术中及术后可能出现的并发症（讲得越透彻，麻烦越少！）病人或家属在手术同意书上签字备皮（双侧颈、肩、胸壁）术前禁食6小时建立静脉通道，术前半小时给予抗菌素手术步骤皮肤消毒，局麻，切开选择血管入路（头静脉、锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉...）制作起搏器囊袋放置电极导线测试起搏参数（阈值、阻抗、P/R波振幅、膈神经刺激）固定电极导线起搏器与电极导线连接起搏器放入囊袋缝合伤口手术通常1~2个小时头静脉切开法锁骨下静脉穿刺法（或腋静脉、或颈内静脉）血管入路锁骨下静脉头静脉血管入路veinpickleadveinligature头静脉切开法直径大小（型号）：6

10F穿刺鞘（撕开鞘）穿刺鞘（撕开鞘）穿刺法锁骨下静脉穿刺法(1)(2)(3)(4)穿刺法(5)(6)穿刺法优点缺点切开法并发症少，不会引发气胸、血胸，远期不会发生“锁骨下挤压现象”寻找头静脉费时费力，过细、痉挛、走行异常、缺如(10%)穿刺法简便、快捷易引发气胸、血气胸、血栓、气栓，锁骨下动脉损伤，远期易发生“锁骨下挤压现象”穿刺法与切开法比较65

心室电极导线固定于右室心尖部

心房电极导线固定于右心耳内电极导线的定位测试内容：阈值(电压)阻抗P/R波振幅P/R波斜率膈肌刺(5/10V)带植入模块的ICS3000起搏参数测试–起搏分析仪ERA3000Reliaty右房右室左室

阈值(V)

1.51≤3.5V（<2.5V最理想）

阻抗()400~1200（高阻抗导线2000）400~1200（高阻抗导线2000）400~1200（高阻抗导线2000）P/R波(mV)

2

5

5

斜率(V/s)>0.3>0.5>0.5

脉宽(ms)0.50.50.5术中测试正常值电极导线的X线影像起搏器电极导线术后处理即刻：X光胸片（正位、右前斜位、左前斜位）起搏器程控（如需要）后期：沙袋压迫止血6小时，密切观察伤口，有无出血及血肿，第3天换药一次，更换敷料术后卧床24小时，第二天下地床旁活动心电监测3天，观察起搏器的起搏和感知功能静脉给予抗菌素48小时术后7天拆线（用可吸收缝合线者此步骤省略），更换敷料出院前起搏器测试术后注意事项饮食无特殊要求注意观察伤口，出现红、肿、热、痛及时就医。术后2周可以洗澡1个月内起搏器侧上肢轻微活动，避免高举手臂，3个月内避免剧烈活动每天安静时数脉搏，如果低于起搏器设定的频率，及时就医家用电器通常不会影响起搏器的工作手机要远离起搏器15cm之外，用起搏器对侧的耳朵接听手机，不要将手机放在上衣口袋内禁止靠近大功率电器设备（如大功率电机、内燃机、变压器、变电站、雷达站等）快速通过机场安检及超市的防盗系统不会影响起搏器，乘飞机时出示起搏器识别卡远期注意囊袋的破溃问题，尤其较瘦的病人有些医疗的诊治是禁忌的，如MRI、高频物理治疗等，除颤电极离开起搏器10cm囊袋血肿电极导线脱位、微脱位阈值升高感染（局部、全身）心律失常（房颤、室速、室颤、心脏停搏）气胸、血胸、血气胸血栓或栓塞心肌穿孔、心包填塞急性肺水肿过敏反应神经损伤肌肉/神经刺激起搏器综合征囊袋破溃及感染起搏系统障碍（电子元件故障，电极导线绝缘层破损、导线断裂，电池提前耗竭）并发症心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读起搏器随访起搏器患者务必定期到医院随访随访时间表：出院前，1个月，3个月，之后每6-12个月，即使无任何不适，至少每年要随访1次随访目的了解患者的临床状况了解起搏器的工作状况－测试调整起搏器参数（程控）起搏器功能起搏功能起搏能否