高血压病的诊断及治疗

高血压的诊断及治疗2原发性高血压3高血压的定义高血压的流行病学高血压的诊断高血压的临床表现高血压的危险分层高血压的治疗4高血压的定义5以体循环动脉压升高为特征的一种综合征。

是多种心血管疾病的重要危险因素，可影响严重脏器并最终导致其功能的衰竭。高血压的诊断在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。67

我国高血压水平定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)＜120120-139

140-159160-179≥180

≥140＜8080-8990-99100-109≥110＜90注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准正常血压正常高值高血压1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压中国高血压防治指南(2010)8血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的很多与高血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上关于降低血压水平效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究能否将治疗效果外推至血压水平较低的患者，还不确定有很强的理论基础来预测，降低血压能使没有高血压的高危患者受益9高血压的流行病学中国高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”

患病率高，致残率高，死亡率高

知晓率低，治疗率低，控制率低

不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药中国高血压防治指南2005年修订版我国高血压患病率呈增长态势

血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南12

中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(1990

to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越城市13高血压病的病因14血压调节功能异常遗传学说肾素－血管紧张素系统激活钠与高血压精神神经学说血管内皮功能异常胰岛素抵抗1516171819高血压病的危险因素高钠、低钾膳食膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。INTERMAP研究中，24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。2021体重超重或肥胖BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。饮酒长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。每天平均饮酒＞3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死。22其它危险因素高血压发病的其它危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。2324高血压的临床表现25高血压的临床表现头痛眩晕失眠一般症状26体征主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。27高血压的临床表现左心室肥厚、扩大

（心电图／超声心动图及X线）充血性心力衰竭心绞痛心肌梗死靶器官损害－心脏28高血压的临床表现29靶器官损害－脑小动脉微小动脉瘤脑出血TIA脑动脉血栓形成高血压脑病3031高血压的临床表现视网膜动脉广泛或局灶性狭窄重度高血压性视网膜病变：出血或渗出

视乳头水肿靶器官损害－眼底32高血压的临床表现33高血压的临床表现蛋白尿和／或血肌酐浓度升高肾功能衰竭靶器官损害－肾脏34353637高血压的临床表现缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作靶器官损害－脑38高血压的临床表现大动脉粥样斑块夹层动脉瘤症状性动脉疾病靶器官损害－大血管39高血压的临床表现多见于40岁以下患者，进展快血压持续升高，舒张压持续≥130mmHg靶器官损害严重视力模糊、眼底出血肾脏损害突出预后差恶性高血压4041424344高血压重症－高血压危象发作历时短，易复发血压升高以收缩压为主头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等可有靶器官疾病的表现，如心绞痛、肺水肿等发作时交感神经活性增高45高血压重症－高血压脑病烦躁、意识模糊头痛、呕吐、神智改变脑水肿及颅内压增高46老年人高血压年龄超过60岁半数以上为单纯收缩期高血压靶器官损害较常见血压调节功能降低47高血压病的诊断

测量方法观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰和夜间高血压，评价短时血压变异2010中国高血压防治指南各种血压测量方法评价诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：诊断白大衣性高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应。并可了解患者生活常态下血压情况；改善治疗依从性4950高血压病的诊断至少安静休息5分钟选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。诊所血压测量规范中国高血压防治指南编写专家组51高血压病的诊断家族史：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等病程：时间、血压水平、治疗情况、疗效及不良反应症状及过去史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、糖尿病等有无提示继发性高血压的症状生活方式：膳食习惯、吸烟史、体力活动情况等药物致高血压：如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等心理社会因素：家庭环境、工作环境及文化程度高血压的临床评价（病史）52高血压病的诊断测量身高、体重，计算体重指数心血管系统检查：心脏大小、颈/肾/外周动脉疾病肺部检查：有无罗音及支气管痉挛腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增大及其他肿块眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤高血压的临床评价（体格检查）53高血压病的诊断泌尿系统：肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、

肾血管阻塞内分泌系统：嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征、

原发性醛固酮增多症、

甲状腺机能亢进心血管疾病：主动脉缩窄、结节性多动脉炎神经系统疾病：脑瘤、脑干感染、颅内出血其他：系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合症排除继发原因引起的高血压54高血压的危险分层55高血压的危险分层患者血压增高，决定是否给予降压治疗时，不仅要根据血压水平，还要根据其危险因素的数量及程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。WHO/ISHGuidelinesfortheManagementofHypertension,

J.Hypertension1999;17(2):15156收缩压和舒张压水平（1-3级）男性＞55岁,女性＞65岁吸烟血脂异常:TC≥5.7mmol/l（220mg/dl）或LDL-C＞3.3mmol/l(130mg/dl)或HDL-C＜1.0mmol/l(40mg/dl)·早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄＜50岁腹型肥胖：WC男性≥85cm女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2C反应蛋白≥1mg/dl高血压的危险分层影响预后的因素－心血管疾病的危险因素中国高血压防治指南(实用本)57·左心室肥厚:心电图Sokolow-Lyons＞38mmCornell＞2440mm×mms超声心动图：LVMI或X线超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高:男性115-133μmol/L女性107-124μmol/L;男性1.3-1.5mg/dl女性1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿:30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)高血压的危险分层影响预后的因素－靶器官的损害（TOD）

中国高血压防治指南(实用本)58脑血管病：缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血清肌酐男性＞133μmol/L女性＞124μmol/L男性＞1.5mg/dl女性＞1.4mg/dl）、蛋白尿(＞300mg/24h)、肾功能衰竭（血肌肝浓度＞177μmol/l或2.0mg/dl）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)、餐后血糖≥11.0mmol/l(200mg/dl)外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿高血压的危险分层影响预后的因素－并存的临床情况(ACC)

中国高血压防治指南(实用本)59高血压的危险分层用于危险分层的危险因素收缩压和舒张压的水平男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高影响预后的因素－心血管疾病的危险因素60高血压的危险分层左心室肥厚（ECG、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高（106－177mmol/L）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄影响预后的因素－靶器官损害61高血压的危险分层脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭影响预后的因素－并存的临床情况肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压视网膜病变出血或渗出视乳头水肿62高血压的危险分层高血压的危险分层血压其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90－992级SBP160-179或DBP100－1093级SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1－2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危64危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益

(10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >1765高血压的治疗治疗目标标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。根据国情设定两个治疗目标治疗目标值高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。细化降压目标2005年2010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<15068

降压治疗的策略对高血压患者临床评价首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗及并行危险因素和临床情况进行药物治疗。中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗随访，调整治疗方案69高血压的治疗减轻体重，BMI<=24采用合理膳食：

－限制钠盐：每人每日<6克

－减少脂肪：占总热量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鲜奶

－控制饮酒：每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟非药物治疗中国高血压防治指南编写专家组高血压非药物治疗措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围

减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg

规律运动强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食营养均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超过1-2两/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋类5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8～-14mmHg

控制体重BMI（kg/m2）<24;腰围：男性<；女性<。减少总的食物摄入量增加足够的活动量肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物5～-20mmHg/减重戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟。宣传吸烟危害与戒烟的益处为有意戒烟者提供戒烟帮助，在戒烟日完全戒烟戒烟咨询与戒烟药物结合避免被动吸烟---限制饮酒每天白酒<1两，葡萄酒<2两，啤酒<6两；过量饮酒易患高血压。宣传过量饮酒的危害

饮酒则少量。高血压患者不提倡饮酒酗酒者逐渐减量，可借助药物。酒瘾严重者2～-4mmHg71降压治疗的益处主要来自血压下降本身首先考虑该药物的禁忌证其次是降压疗效、不良反应和价格推荐使用长效降压药长效药对控制血压波动较好患者的服药依从性较好但这类药物的价格相对较贵从学术角度和病人长远利益看，长效制剂显然要优于短效制剂72联合治疗的问题--先增加药量再联合，还是先联合再增加药量？偏重主张小剂量药物联合１级高血压可用单药治疗单药治疗不能控制者和２级以上高血压患者应采用联合治疗73不力求快速将血压降至正常可以采用动态血压监测、家庭血压监测和医院血压测量相结合的方式确定血压的特性（杓型、非杓型及凌晨高血压），根据患者血压的状态随时调整治疗方案药物的调整期可以在３个月内，有明显药物不良反应的应当减量和换用另一种降压药物在药物治疗全程都应该配合非药物的生活方式干预（增加活动、降低体重、戒烟、低盐饮食等）74降压药的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂α受体阻滞剂75高血压的治疗利尿剂

适应症：轻／中度高血压

老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭禁用： 痛风限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠

小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组76常用利尿剂分类名称剂量及用法噻嗪类吲达帕胺2.5~5mg,qd氢氯噻嗪12.5~25mg,qd~bid氯噻酮25~50mg,qd保钾类螺内酯20mg,qd~bid氨苯蝶啶50mg,qd~bid阿米洛利5~10mg,qd袢利尿剂呋塞米20~40mg,qd~bid77高血压的治疗ß－阻滞剂

适应症：轻／中度高血压

劳力性心绞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病

II-III度心脏传导障碍限制： １型糖尿病，体力劳动者

各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组78ß－阻滞剂名称剂量及用法ß－阻滞剂普萘洛尔10～20mg,bid~tid美托洛尔25~50mg,bid阿替洛尔50~100mg,qd倍他洛尔10~20mg,qd比索洛尔5~10mg,qd卡维地洛12.5~25mg,qd拉贝洛尔100mg,bid~tid79高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

适应症：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,双侧肾动脉狭窄

血肌酐>3mg/dl,高血钾各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组80血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)名称剂量及用法血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利12.5~25mg,bid~tid依那普利5~10mg,qd贝那普利10~20mg,qd赖诺普利10~20mg,qd雷米普利1.25~10mg,qd福辛普利10~40mg,qd西拉普利2.5~5mg,qd培哚普利4~8mg,qd81高血压的治疗钙拮抗剂(CCB)

适应症：各种程度的高血压，

老年高血压，收缩期高血压，

稳定型心绞痛，周围血管病，禁用： 妊娠限制： 非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭

短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，AMI

(以上不适用于长效二氢吡啶类）各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组82钙拮抗剂(CCB)名称剂量及用法钙拮抗剂

(CCB)维拉帕米40~80mg,bid~tid维拉帕米（SR）240mg,qd地尔硫卓30mg,tid地尔硫卓（SR）90~200mg,qd硝苯地平5~20mg,tid硝苯地平（SR)30~60mg,qd尼卡地平40mg,bid尼群地平10mg,bid非洛地平2.5~10mg,qd氨氯地平5~10mg,qd拉西地平4~6mg,qd83高血压的治疗a－阻滞剂

适应症：各种程度的高血压，

前列腺肥大，限制： 体位性低血压各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组84a－阻滞剂名称剂量及用法a1－阻滞剂哌唑嗪0.5~2mg,tid特拉唑嗪0.5~6mg,qd85高血压的治疗血管紧张素II受体拮抗剂

适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组86血管紧张素II受体拮抗剂名称剂量及用法血管紧张素II受体拮抗剂洛沙坦25~100mg,qdVolsartan80mg,qd伊贝沙坦150mg,qd87高血压的治疗1心力衰竭 ACEI,利尿剂，CCB?2 老年收缩期高血压 利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）3 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB4 轻中度肾功能不全 ACEI

(非肾血管性）5 心肌梗死 ß-阻滞剂（无内在拟交感作用），ACEI6 稳定型心绞痛 ß-阻滞剂，CCB7 脂质代谢紊乱 a１阻滞剂，ACEI,CCB8 妊娠 甲基多巴，a１阻滞剂9 前列腺肥大 a１阻滞剂用药选择中国高血压防治指南编写专家组88高血压的治疗1 哮喘，抑郁症 ß-阻滞剂2 痛风 利尿剂3 心脏自律，传导阻滞 ß-阻滞剂，CCB（非二氢吡啶类）4 肾血管疾病 ACEI,ARB5 周围血管病 ß-阻滞剂6 肝脏疾病 甲基多巴，柳安苄心定7 血脂紊乱 ß-阻滞剂，利尿剂（大剂量）8 妊娠 ACEI,ARB，利尿剂不宜用中国高血压防治指南编写专家组89WHO、ISH抗高血压药物选择的建议：90JNCVll91降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和β阻滞剂利尿药和ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿药α阻滞剂和β阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB92老年人的降压治疗各年龄