医师电子版口腔执业助理通用内科学补充

口腔牙周病学执业医师考试口腔内科学第一章牙周组织疾病第一章牙周疾病的病因学一、始动因素—牙周菌斑牙菌斑形成三个阶段：①获得性薄膜形成；②细菌黏附和共聚：③菌斑成熟。12小时可被着色，9天生态群体，10-30天成熟。（一）牙周菌斑作为始动因素证据：实验性龈炎---10-21天抗菌疗法有效机械清除有效动物实验接种牙周菌流行病学调查宿主免疫反应：牙周病病原菌血清特异抗体增加（二）龈上菌斑和龈下菌斑龈炎---龈上菌斑，G+杆菌和放线杆菌增加龈上菌斑：G+，龋，牙石。龈缘的龈上菌斑危害牙周龈下菌斑

1.附着：G+，牙石，根龋牙周炎有关

2.非附着：G-厌氧菌，能动菌，牙周炎，牙槽骨破坏

牙周病静止期：非附着菌斑少，G+球菌多

牙周病活动期：非附着菌斑多，G-杆菌多各种牙菌斑的主要特性菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌龋病、龈炎，龈上牙石附着性龈下菌斑暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋，根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑龈沟上皮结合上皮袋内上皮G-厌氧菌和能动菌牙周炎，牙槽骨快速破坏牙周微生物的致病机制

1)牙周定植、存活和繁殖

2)入侵宿主组织

3)抑制或逃避宿主防御功能。

4)损害宿主牙周组织牙周致病菌种类：健康牙周：G+球菌杆菌牙龈炎：G+杆菌，如放线菌慢性牙周炎：G-杆菌，牙龈普林单胞菌快速进展型牙周炎：G-厌氧杆菌，牙龈普林单胞菌局限性青少年牙周炎：伴放线放线杆菌Aa证据充分的致病菌

1、伴放线聚集杆菌

2、牙龈卟啉单胞菌

3、福赛坦氏菌牙周病类型致病菌种类慢性龈炎黏性放线菌内氏放线菌妊娠期龈炎中间普氏菌坏死性溃疡性龈炎具核梭杆菌中间普氏菌齿垢密螺旋体梭形杆菌螺旋体中间普氏菌慢性牙周炎牙龈卟啉单咆菌中间普氏菌福赛坦菌（原称福赛拟杆菌）局限型侵袭性牙周炎伴放线聚集杆菌(原称伴放线放线杆菌）二、局部和全身促进因素（一）局部促进因素1.牙石（1）不易清洁的牙面（2）失去咀嚼功能的牙齿牙石致病作用：1）机械刺激2）促进菌斑积聚和矿化3）吸收细菌毒素4)妨碍口腔卫生措施2.解剖因素1)牙解剖因素：①根分叉：易使菌斑积聚②根面凹陷③颈部釉突和釉珠④腭侧沟：也称畸形舌侧沟⑤牙根形态异常⑥冠根比例失调2)骨开裂或骨开窗3)膜龈异常：①系带附着异常②附着龈宽度3.食物嵌塞（1）水平型嵌塞（2）垂直型嵌塞4.牙合创伤（1）牙合力异常：咬合力、方向、分布、频率（2）牙周支持力不足分类：①原发性②继发性牙合创伤③原发+继发并存5.医源性因素：失活剂，悬突，不密合，粗糙，外形过突，正畸皮圈6.牙位异常与错牙合畸形7.不良习惯：（1）口呼吸（2）吐舌习惯（3）牙刷创伤（4）其他如咬唇习惯使下颌位置倾斜等8．牙面着色---影响美观，可作为口腔卫生指标（二）全身性促进因素1.遗传因素---增加易感性2.性激素3.吸烟---高危因素，与牙槽骨吸收有关危害：（1）血液循环（小血管收缩）障碍，（2）影响免疫和炎症过程（3）影响中性粒趋化和吞噬功能4.系统性疾病（1）糖尿病：抗感染能力下降、伤口愈合障碍

（2）吞噬细胞数目的减少和功能的异常（3）艾滋病HIV的牙周表现可预告HIV感染的进展（4）骨质疏松症（5）精神压力：经济拮据（三）牙周组织的防御机制1．上皮屏障

(1)

结合上皮更新为5天(2)结合上皮产生抗菌物质、2.吞噬细胞(1)中性粒细胞(2)单核，巨噬细胞：3．龈沟液4.唾液SIgA

二、牙周检查菌斑检查药品：2%碱性品红，四碘荧光素菌斑指数PLI：

I薄，不易见到，探针可刮到

II中等量菌斑

III大量菌斑简化口腔卫生指数OHI软垢指数CI

I覆盖牙面1/3以下

II1/3-2/3之间

III2/3以上牙石指数DII覆盖牙面1/3以下II1/3-2/3之间，颈部散在龈下牙石III2/3以上，颈部连续龈下牙石X片骨吸收：

I吸收<1/3

II1/3-2/3

III>2/3骨吸收形式

水平

垂直（角形）：一壁，二壁，三壁，四壁（预后最差）

凹坑状吸收松动度：前牙切缘，后牙合面

1度<1mm

2度1-2mm

3度>2mm或垂直向牙周探诊要点钝头探针0.5mm，改良握笔，邻牙支点，力量20-25g，长轴方向，提插走步，顺序探测，邻面稍倾斜探诊深度PD---袋底—龈缘的距离，健康2-3mm探诊分类：健康---进入结合上皮炎症---松软，超过结合上皮，进入炎症区治疗后—胶原新生，中止于结合上皮内牙合干扰检查：(1)视诊(2)扪诊(3)咬合纸法：前伸或侧向的检查(4)蜡片法：正中咬合(5)牙线(6)研究模型：复杂病例(7)光牙合法（8）牙合力计牙合创伤的临床指征

(1)松动与骨吸收不成比例(2)X线片垂直型吸收

(3)个别牙牙龈退缩、龈裂或缘突，牙龈变苍白牙周病因部分复习题·判断有无牙周炎的重要指征是BA龈袋超过3mmB附着丧失C龈红肿D龈出血E龈乳头增生·影响牙周疾病的最主要原因是BA年龄和性别B口腔卫生状况C吸烟与酗酒D受教育程度E城乡差别·引起牙周病的始动因素CA牙石B食物嵌塞C牙菌斑D创伤牙合E营养不良第二章牙龈疾病慢性龈炎妊娠期龈炎药物性牙龈增生坏死性溃疡性龈炎急性龈乳头炎

牙龈解剖形态看E：游离龈牙龈边缘不与牙面附着的部分。B：附着龈在游离龈根方，紧密附着于牙槽嵴表面的部分。F：牙间乳头牙龈呈锥体状充填于邻近两牙间隙的部分。慢性龈炎慢性龈炎=边缘性龈炎=单纯性龈炎游离龈和龈乳头，是最常见的牙龈病。炎症水肿+纤维增生，旧称为增生性龈炎

一、病因始动因子:牙菌斑促进因素：牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙错位拥挤、口呼吸二、病理沟内上皮与结合上皮周围表现为急性渗出性炎症反应，毛细血管扩张充血，通透性增强，大量中性粒细胞浸润。三、临床表现:主诉---刷牙，咬硬物出血色：鲜红色或暗红色形：龈缘变厚，龈乳头圆钝肥大质：炎症水肿型：松软脆弱，缺乏弹性。纤维增生性：坚韧的实质性肥大，质地较硬而有弹性出血：探诊出血（BOP）对龈炎的早期诊断有意义（标志）龈沟深度：健康<2-3mm，炎症>3mm龈沟液量增多四、诊断与鉴别诊断（一）诊断（二）鉴别诊断1.早期牙周炎鉴别:无附着丧失和牙槽骨吸收，X线片2.血液病引起的牙龈出血：血液血检查，自发出血3.坏死性溃疡性龈炎：自发性出血，疼痛,臭，特征性损害——龈乳头和龈缘的坏死4.HIV相关性龈炎（HIV-G）：游离龈缘呈火红色线状充血带，称作牙龈线性红斑。血清学检测5.增生型慢性龈炎，需与以下疾病相鉴别：（1）药物性牙龈增生（2）牙龈纤维瘤病（3）白血病引起的牙龈肥大（4）浆细胞性龈炎五、治疗原则1.去除病因菌斑、牙石，局部用药1%过氧化氢溶液，0.12~0.2%氯已定及碘制剂2.手术治疗：牙龈成形术3.防止复发六、预后及预防1.预后预后良好2.预防菌斑控制工作控制菌斑方法：刷牙：早晚各一次，强调彻底，而不是次数刷牙只能去除牙菌斑的70%---牙线，牙签，间隙刷特殊人群：手不灵活—电动牙刷昏迷植物人---棉签蘸抗菌剂擦牙2-3次/天幼儿---棉签擦拭牙面手术后---漱口剂+术区外刷牙青春期龈炎青春期发病，女性稍多病因：菌斑+性激素临床表现：前牙唇侧牙龈乳头和龈缘，舌侧少见。肿胀呈球形突起，暗红，鲜红光亮，质地软，探诊出血明显。治疗预后：青春期后，牙龈炎症可部分消退，但原有的龈炎不会自然消退。去除局部刺激物+冲洗上药+牙龈切除妊娠期龈炎女性激素水平升高，分娩后病损可自行减轻或消退一、病因1.局部因素2.全身因素妊娠时性激素水平的改变，使原有的慢性炎症加重或改变了特性性激素（黄体酮升高）毛细血管扩张充血，血管通透性增加，炎症细胞和液体渗出增加，加重了牙菌斑所引起的炎症反应3.细菌种类：中间普氏菌增多二、临床表现个别、全口牙，前牙重。牙龈边缘炎性肥大呈鲜红色，质地松软，表面光亮，触之易出血。怀孕后2-3个月出现，8个月达到高峰，通常在产后2个月左右即可逐渐消退。娠期龈瘤（也称孕瘤）---下前牙唇侧多见，始发于妊娠第3个月，光滑，松软，极易出血。分叶状。妨碍进食或咬破而出血感染。（图7---4）

三、诊断和鉴别诊断1.诊断：鲜红色、水肿、肥大，出血倾向+怀孕2.鉴别诊断：化脓性肉芽肿相鉴别，个别牙龈乳头，无痛性肿胀，溃疡，脓性渗出，有局部刺激物，非妊娠四、治疗原则尽量避免使用全身药物治疗1.去除局部刺激2.口腔卫生宣传3.1%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗或含漱4.手术治疗体积较大的妊娠期龈瘤，若妨碍进食，应选在妊娠期的4~6个月内

白血病的龈病损牙龈乳头，龈缘，附着龈累及牙龈肿大，发绀或者苍白，松软脆弱龈缘组织坏死，溃疡假膜，类似ANUG出血倾向，渗血疼痛明显，牙痛血像辅助诊断治疗：禁忌出血类操作（如活检、洁治、手术）药物性牙龈肥大（药物性牙龈增生）一、病因

1.苯妥英钠（大仑丁）1-6月、免疫抑制剂（环孢菌素）、钙通道阻滞剂（硝苯吡啶、维拉帕米）牙龈增生程度与性别、服药剂量、持续用药时间、血清和唾液中苯妥英钠的浓度有关。2.菌斑二、临床表现全口，上下颌前牙区，唇舌侧牙龈乳头，有牙区粉红色，有弹性，表面光滑或有细小的分叶，一般无出血倾向，无疼痛。游离龈+牙龈乳头+附着龈牙齿移位—上前牙区三、诊断及鉴别诊断1.白血病牙间乳头、边缘龈和附着龈2.遗传性牙龈纤维瘤病

四、治疗原则停药，去除局部刺激因素，局部消炎后手术治疗五、治疗方法（一）菌斑控制（二）洁治术（三）牙龈切除术---切除牙龈+牙周袋

牙龈成形术---修整牙龈形态

遗传性牙龈纤维瘤病

常染色体显性或者隐形遗传恒牙萌出后广泛增生，游离龈，附着龈，膜龈联合上颌腭侧增生明显，牙齿可移位，牙萌出困难治疗：牙龈成形术，青春期后可缓解，故手术在青春期后进行。鉴别诊断：与药物性牙龈增生药物性不波及附着龈药物性覆盖牙冠1/3，牙龈纤维瘤病>2/3药物性只在有牙区药物性服药史，遗传性家族史

坏死性溃疡性龈炎ANUG坏死溃疡性龈炎=“奋森龈炎”=Vincent龈炎=“战壕口”=梭杆菌螺旋体性龈炎病因：特殊细菌感染：梭形杆菌+螺旋体+中间普氏菌原有牙龈炎或牙周炎吸烟身心因素免疫功能降低一、临床表现青壮年，男性，吸烟者多见下前牙区，龈缘和龈乳头火山口，刀切状，虫蚀状坏死坏死区出现灰白色假膜可自发出血，枕头血迹腐败性口臭合并产气荚膜杆菌感染，使面颊部组织迅速坏死甚至穿孔，称为“走马牙疳”转为慢性坏死性龈炎图7-10二、诊断及鉴别诊断（一）诊断（二）鉴别诊断1.慢性龈炎：但无自发痛和无自发性出血2.疱疹性龈炎：不限于牙间乳头和龈缘3.急性白血病：血象、广泛肿胀、坏死、疼痛4.艾滋病：线形红条纹三、治疗去除大块牙石+坏死组织双氧水冲洗含漱支持治疗：Vc+蛋白质药物治疗：甲硝唑口腔卫生保持修复治疗：牙龈成形术急性坏死性牙龈炎多见于EA婴幼儿B女性C12岁左右D吸烟者E18-30岁年轻人急性龈乳头炎的病因如下，除外BA硬食物刺伤B局部用碘甘油C充填物悬突D食物嵌塞E邻面龋某女，15岁，前牙拥挤，排列不齐，前牙唇侧牙间乳头呈球状突起，牙龈暗红色，水肿松软。此患者可能诊断是CA牙龈纤维瘤B白血病C青春期龈炎D妊娠期龈炎E单纯性龈炎急性龈乳头炎一、病因当牙龈乳头受到机械或化学的刺激1.食物嵌塞2.不良修复体3.不适当的使用牙签或其他器具剔牙二、临床表现牙龈乳头红肿，探触和吸吮时容易出血。有时疼痛可表现为明显的自发痛和中等度的冷热刺激痛，局部刺激物，有轻度叩痛。三、诊断临床表现+局部刺激因素四、鉴别诊断自发痛和中等度的冷热刺激痛,易与牙髓炎相混淆,龈乳头炎：牙龈乳头鲜红、肿胀,探触痛明显.轻度叩痛。五、治疗去除刺激+双氧水冲洗+碘制剂牙龈病复习题用于治疗急性坏死性溃疡性龈炎最敏感的药物是DA四环素B金霉素C磺胺类D甲硝唑E青霉素白血病的牙龈颜色为AA暗红发绀B鲜红C淡粉红色D发黑E粉红色急性坏死性牙龈炎多见于EA婴幼儿B女性C12岁左右D吸烟者E18-30岁年轻人关于药物性牙龈增生哪一项不正确CA增生常发生于全口牙龈B病损可波及到附着龈

C牙龈呈暗红发绀，有时苍白D龈沟加深E牙齿可发生移位导致牙龈增生的药为EA苯妥英钠B硝苯吡啶C环孢菌素D利心平E以上都是

急性龈乳头炎的病因如下，除外BA硬食物刺伤B局部用碘甘油C充填物悬突D食物嵌塞E邻面龋某女，15岁，前牙拥挤，排列不齐，前牙唇侧牙间乳头呈球状突起，牙龈暗红色，水肿松软。此患者可能诊断是CA牙龈纤维瘤B白血病C青春期龈炎D妊娠期龈炎E单纯性龈炎第三章牙周炎

慢性牙周炎侵袭性牙周炎

第一节慢性牙周炎AP慢性成人牙周炎AP=单纯性牙周炎=边缘性牙周炎牙周炎：牙龈有炎症+牙周膜+牙骨质+牙槽骨均有改变。本病为最常见的牙周炎一、病因微生物：牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌、齿垢密螺旋体为优势菌。具核梭杆菌、中间普氏菌形成生物膜全身因素吸烟心理二、病理四个阶段：始发期、早期、病损确立期及进展期1.始发期沟内上皮与结合上皮急性渗出性炎症2.早期病变中性粒细胞和淋巴细胞浸润。结合上皮增生3.病损确立期白细胞占结合上皮>60%,形成牙周袋4.进展期结合上皮继续向深部增生病与牙面分离，深牙周袋，牙槽骨吸收三、临床表现1.部位：全口多数牙，也有少数患者仅发生一组牙（如前牙）或个别牙。有对称性。2.病程：青年时期起病进展缓慢间歇性+活动期交替出现3.局部特点：牙周袋和牙槽骨吸收，牙槽骨以水平吸收为主4.牙周组织破坏程度确定一般根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失程度和牙槽骨吸收程度来确定5.晚期伴发症状

（1）牙齿移位（2）食物嵌塞（3）牙齿松动移位、不均匀磨耗，继发性牙合创伤（4）根面龋（5）急性牙周脓肿（6）逆行性牙髓炎（7）口臭四、临床特征牙龈炎症+牙周袋形成+牙槽骨吸收+牙齿松动牙龈炎症：色形质血，龈沟液多牙周袋形成：骨上袋（水平）、骨下袋（垂直）牙槽骨吸收：原因（炎症+牙合创伤）：水平，垂直，凹坑，反波浪形牙齿松动五.类型及分度牙周袋附着丧失牙槽骨其他轻度≤4mm1~2mm<1/3口臭中度≤6mm3~4mm1/3-1/2轻度松动；根分叉轻度病变；牙龈炎症和探诊出血，脓重度>6mm≥5mm>1/2松动；根分叉病变；牙周脓肿骨下袋根据剩余骨壁数目：一壁，二壁，三壁，四壁骨袋：四壁骨袋---治疗效果很差。混合壁袋：各个骨壁垂直吸收的程度不同慢性牙周炎分为：局限型+广泛型。局限型：附着丧失和骨吸收的位点数≤30%广泛型：＞30%的位点受累附着水平（AL）：袋（沟）底至釉质牙骨质界的距离，也称临床附着水平(CAL)五、诊断：牙龈炎症+牙周袋形成+牙槽骨吸收+牙齿松动移位X线片

六、鉴别诊断早期牙周炎与牙龈炎的鉴别诊断要点

牙龈炎早期牙周炎

牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附着丧失无有，能探到釉牙骨质牙槽骨吸收无嵴顶吸收或硬骨板消失治疗结果病变可逆行，组织回复正常炎症退缩，病变静止，但以破坏的支持组织难以完全恢复正常

预后判断1.对牙列整体预后的判断

(1)牙周炎类型：轻、中度慢性牙周炎预后好。

(2)牙周支持组织破坏的程度

(3)局部因素的消除情况

(4)牙松动情况

(5)余留牙的数量：基牙的负担。

(6)患者的依从性：自我控制菌斑。

(7)环境因素：1)吸烟；2)精神压力

(8)全身状况

1)全身健康状况2)遗传因素

3)年龄。（年轻快或者预后差—全身易感因素）(9)危险因素评估

1)不可改变因素：遗传因素、老龄、种族、牙体和牙周解剖

2)可以改变：局部因素：①菌斑生物膜②牙石③咬合创伤④食物嵌塞⑤局部解剖因素⑥其他局部刺激因素全身因素：①糖尿病②骨质疏松症③艾滋病行为和社会心理因素：①吸烟②心理精神③患者依从性个别患牙的预后影响因素：

(l)探诊深度和附着丧失

(2)牙槽骨的吸收程度和类型：垂直型效果好

(3)牙的松动度

(4)牙的解剖形态七、治疗原则1．清除局部致病因素（1）菌斑：控制菌斑占全部牙面的20%以下。（2）牙石：龈上—洁治，龈下—刮治，洁治和刮治术是牙周病的基础治疗，其他治疗手段只应作为补充治疗。（3）牙周袋根面处理：复方碘液消炎和收敛，甲硝唑，四环素，洗必泰，氟化亚锡。2.牙周手术：基础治疗后6-8周3.建立平衡的牙合关系，松牙固定，调合4.全身治疗：重症、效果不好、急性症状5.拔除患牙：深牙周袋、过于松动6.全身治疗：除非急性症状，一般不使用抗生素（甲硝唑，替硝唑，螺旋霉素）尽早拔无价值患牙的意义①消除细菌聚集部位②有利于邻牙的彻底治疗③避免牙槽骨的继续吸收，以利于义齿修复④避免牙周脓肿⑤避免偏侧咀嚼八、治疗四个阶段：第一阶段基础治疗=病因治疗第二阶段牙周手术治疗第三阶段修复治疗阶段第四阶段牙周支持治疗

第一阶段：基础治疗。洁治+刮治+教育+拔牙+去除局部促进因素+调合+药物治疗+全身疾病第二阶段：牙周手术治疗。第一阶段后6-8周（1-3月）第三阶段修复治疗阶段。手术后2~3个月

1.固定修复2.可摘修复3.正畸4.松牙固定第四阶段支持治疗：复查、复治。1-2,3-6月牙周手术牙龈切除术牙周袋过深，伴有骨下袋需要骨修整。不超过膜龈联合袋底1-2mm根方牙龈做45度切口.斧形刀+柳叶刀（龈乳头）塞治5-7天翻瓣术：改良widman水平切口：内斜切口10度+沟内切口+牙间水平切口（牙间切口）纵行切口（垂直切口）：颊面轴角处，禁忌在龈乳头中央，颊面中央切缝合：间断缝合：颊舌张力高度相等悬吊缝合：颊、舌两侧龈瓣高度不一致时锚式缝合：最后一个磨牙远中楔形瓣水平褥式缝合：两牙之间缺隙很大，龈乳头宽术后护理：24小时冰袋，手术不刷手术区。氯己定液含漱，抗生素，第1个月内保持清洁的很重要术后1周除去塞治剂并拆线4周后松动恢复至术前水平6周内勿探测牙周袋（一）龈上洁治术龈上洁治术是用器械去除龈上牙石、菌斑及软垢的方法，也是各类牙周病的基本治疗方法。1.术前准备:(1)血液疾病，出血性疾病，局部的急性炎症，全身情况不良等，均不宜进行此手术。(2)刮治器械：镰形器---手腕力量、锄行器---手指力量(3)磨光器：杯状刷；橡皮杯（牙面高度光滑）；桔木尖（龈缘附近）；砂纸条（打磨邻面）龈上洁治注意事项:探测牙石：粗涩感。术区消毒：术前用0.2%洗必泰液或3%双氧水含漱；手术区用1%碘酊消毒。改良握笔式执持器械：以拇指和食指握器械，中指支持在器械颈部。邻牙支点。洁治器的刃部应放在牙石的底部。工作头前部的刃口约l～2mm，刀刃与牙面成80角左右检查：有无牙石残留，龈沟内牙石也应除净。避免因操作粗暴损伤牙龈而造成的出血。碘甘油或1%的碘酊，导入龈沟内。按顺序进行，以免遗漏。抛光：杯状刷蘸糊剂打磨牙面，然后再用橡皮杯打磨。（二）超声波洁治术:每秒达25万-3万次以上，喷水，冷却工作头+形成空穴作用，心脏起搏器患者禁用+传染性疾病者不宜开始前抗菌液，3%过氧化氩液或0.12%氯己定液含漱1分钟。医护人员防护措施工作尖0.5N的侧向力，尽量选用中低档，工作尖尽量与牙面平行。小块牙石烟斑—中小功率；大块牙石—大功率和分割法避免牙本质敏感接触牙石表面或底部，15度角，垂直和水平方向去除术后牙面粗糙和划痕消毒交叉感染，器械消毒：2.5%碘酊2遍，干燥后70%酒精脱碘金属超声器械工作头不能用于钛种植体表面的洁治（三）龈下刮治术1.器械：匙形刮治器，锄形刮治器，根面锉2.操作要点：

（1）探查（2）锄形---2点接触牙面，匙形---工作端为下1/3—0度进入袋底，45度探查牙石；70-80度刮除

（3）锄形器刮除大块牙石后,再用匙形器刮除细小牙石.

（4）一次刮治牙数不宜过多,全口刮治应分2-4次进行、3.龈下刮治术之前应先作龈上洁治术。4.超声波龈下操作：麻醉，工作尖要求长、细、尖Gracy刮治器编号1-18#，共9只。1#/2#3#/4#前牙5#/6#前牙，尖牙7#/8#9#/10#磨牙，双尖牙颊舌面11#/12#磨牙前磨牙近中面13#/14#磨牙前磨牙远中面15#/16#后牙近中面17#/18#后牙远中面（四）调整咬合

1.适应证:(1).早接触点

(2).牙周组织损伤(3).牙齿形态异常2.检查早接触点:咬蜡片正中合。咬脱色纸正中合+侧方合3.磨改原则:正中合高非正中合高调牙尖+下前牙切缘正中合高非正中合正常调牙窝+上前牙舌窝正中合正常非正中合高调斜面：上切牙舌窝+上牙颊尖斜面+下压舌尖斜面前伸：上舌尖远中+下颊尖近中侧方：功能尖牙合斜面4.食物嵌塞的治疗1）选磨①重建或调整边缘嵴②重建食物溢出沟③去除充填式牙尖④加大外展隙、缩小邻面接触区，利于食物流出2)充填或冠修复：用于邻接区不紧密时3)拔牙：伸长的8号牙4)正畸矫治5)修复缺失牙（五）松牙固定术暂时性夹板---数周至数月钢丝联合复合树脂夹板-—1年或更长树脂粘接夹板（六）药物治疗局部用药:漱口剂：0.12-0.2%洗必泰，1-3%过氧化氢，西吡氯铵收敛药物：①复方碘液：含碘化锌、碘及甘油等，需由医师使用；②碘甘油：含碘化钾、碘和甘油等，刺激性较小，③其他：碘伏（聚维酮碘），刺激性小④碘酚：用于有脓牙周袋冲洗药：H2O2，洗必泰，碘伏4.缓释

控释---最理想的剂型，局部保持浓度全身用药四环素：广谱，伴放线放线杆菌，螺旋体，牙龈普琳单胞菌有效，用于青少年牙周炎螺旋霉素：大环内酯类。G+抑制力强，龈沟缓慢释放甲硝唑：杀灭厌氧菌，如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、螺旋体。对兼性需氧和微需氧菌无效，如伴放线放线杆菌。

替硝唑、奥硝唑：同甲硝唑，副作用发生也多阿莫西林：半合成青霉素，+甲硝唑治疗侵袭性牙周炎全身用药原则基础治疗效果不佳、侵袭性牙周炎、重度牙周炎急性感染时首选抗生素用药前清除菌斑牙石，搅乱生物膜针对性用药，药敏试验，窄谱药物尽量局部控释给药慢性牙周炎复习题不适合用作牙周炎影像检查方法的是CA根尖片B牙合翼片C下颌横断牙合片D曲面体层片E根尖片数字减影技术牙周炎的治疗中消除病因是治疗的第一阶段，这个阶段治疗不包括EA消除龈上牙石和龈下牙石B纠正食物嵌塞C口腔卫生指导D咬合调整E牙周手术区别牙周炎和牙龈炎的一个重要标志是EA牙龈出血B牙齿松动C牙龈增生D龈红肿E上皮附着第二节侵袭性牙周炎一、命名的变迁侵袭性牙周炎（AgP）包括

青少年牙周炎（JP）

快速进展性牙周炎（RPP）

青春前期牙周炎（PPP)

二、病因及危险因素特殊微生物的（伴放线放线杆菌）感染机体防御能力的缺陷侵袭性牙周炎共同临床表现：菌斑量和牙周破坏严重程度不符伴放线放线杆菌升高吞噬细胞异常巨细胞过度反应附着丧失和牙槽骨吸收有自限性三、临床特点及类型（一）局限型侵袭性牙周炎相关微生物：伴放线放线杆菌AaAa性能：白细胞毒素，杀伤白细胞抑制中心粒细胞趋化内毒素胶原酶，溶解胶原成纤维细胞抑制因子，破骨细胞激活因子局限型侵袭性牙周炎临床表现1.年龄年龄较小，可始于青春期前后，女性多2.牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例3.牙位第一恒磨牙和上下切牙4.X线：6号牙垂直吸收（弧形、角形），切牙水平吸收5.病程进展快6.早期牙齿松动移位7.有家族聚集性新名称与旧名称之间的一些要点：青少年牙周炎：伴放线放线杆菌快速进展性牙周炎：牙龈卟啉单胞菌青春前期牙周炎：乳牙萌出期开始发病，重度炎症，重度牙槽骨破坏。（二）广泛型侵袭性牙周炎1.年龄在30岁以下2.多数牙邻面附着丧失3.牙槽骨破坏快、重。4.活动期和静止期交替出现。5.菌斑和牙石的量因人而异。6.可能有中性粒细胞及单核细胞功能缺陷。7.有时伴有全身症状8.对常规治疗和全身药物治疗有明显的疗效

四、诊断早期诊断---重点重点：切牙及第一磨牙邻面X线片：牙合翼片微生物学检查：Aa+中性粒细胞趋化吞噬功能五.、鉴别诊断CP、LAgP和GAg比较CPLAgPGAgP>35成人，儿童也可慢到中等速度进展菌斑量与破坏程度一致病变分布不定，无固定类型无家族聚集性多有龈下牙石青少年<20（青春期前后）进展快菌斑量与破坏程度不一致局限于切牙、第一磨牙，其他牙不超过2个家族聚集性无或少龈下牙石<30岁，也可更大进展快，可呈阶段性不定，有时一致除切、磨牙外，累及其他牙超过3个家族聚集性可有或无龈下牙石

六、治疗原则1．早期治疗，防止复发2．抗菌药药物的应用。

(1)国外--四环素，国内---米诺环素、多西环素。

(2)甲硝唑+阿莫西林：抑制Aa和厌氧菌3．调整机体防御功能4．矫正5．疗效维护定期复查、复治。第三章反映全身疾病牙周炎

掌跖角化-牙周破坏综合征

Down综合征艾滋病

第一节掌趾角化—牙周破坏综合征常染色体隐性遗传，4岁前发病，智力正常治疗：拨除全部患病乳牙，恒牙萌出时，口服10-14天抗生素若恒牙已受累，拔除患牙，口服抗生素+每2周复查和洁治一次第二节Down综合症先天愚型，染色体21-三体综合症，智力低下，先天性心脏病。母亲年龄越大发病率越高产黑色素拟杆菌增多面部扁平，眶距增宽，鼻梁低宽，颈部粗短第三节艾滋病

一、病因牙周细菌种类与普通牙周炎相似龈下菌斑中白色念珠菌的检出率明显高于非HIV牙周炎CD4T淋巴细胞减少二、临床表现HIV有关的三种牙周病损：1.线形牙龈红斑：龈缘2-3mm红边，极易出血，治疗效果不佳2.坏死性溃疡性牙龈炎3.坏死性溃疡性牙周炎艾滋病人足背kaposi肉瘤面部卡波济肉瘤毛状白斑是位于舌两侧边缘的白色或灰色病变。病变也可延伸到舌腹部及舌背部，病变不能除去。仅见于HIV感染者和艾滋病患者。

AIDS在口腔中的表现还有毛状白斑、白色念珠菌感染、复发性溃疡等，晚期可发生Kaposi肉瘤。复习题艾滋病患者在口腔易发生的疾病不包括BA坏死性龈炎B类天疱疮C牙周炎DKaposi肉瘤E非霍奇金淋巴瘤第四章牙周炎的伴发病变根分叉病变牙周脓肿牙周一牙髓联合病变

第一节根分叉病变病因：菌斑，釉突，合创伤，副根管，根柱长度，根分叉宽度角度，病变分度：I度：探到外形，探针不能进入---龈下刮治，翻瓣手术II度：分叉区骨吸收，但是未相通---根向复位术，翻瓣植骨手术，GTRIII度：穿通，但是有牙龈覆盖---同IV度IV度：穿通，无牙龈覆盖---根向复位术，袋壁切除术截根术：去掉病变根分根术：仅用于下颌磨牙---两个根—两个牙半切术：去掉病变牙根及相连部分牙冠根分叉病变复习题男性，60岁，主诉左下后牙咀嚼疼痛。口腔检查：左下6牙体无明显病变，颊侧牙周袋深6mm，牙龈退缩，可见根分叉区完全开放，探针能水平通过分叉区，X线片示：根分叉区完全开放。按Glickman根分叉分度法，此根分叉病变属于D

A1度B2度C3度D4度E正常第二节牙周－牙髓联合病变一、牙周组织和牙髓的解剖通道1.根尖孔2.根管侧支3.牙本质小管10%无釉质4.副根管5.牙根纵折，畸形舌侧沟（一）牙髓根尖周病对牙周组织的影响1.牙槽脓肿排脓引起牙周病变：（1）根管引流（2）根尖—骨膜下---粘膜下（3）脓液可沿牙周组织排出（4）牙槽脓肿反复从根尖排脓---逆行性牙周炎：X线烧瓶形改变。2.牙髓治疗造成的牙周病变:如根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性药。牙根纵裂3.根管治疗后的牙齿，有的可发生牙根纵裂。（X线日晕状阴影）二、临床类型及表现牙髓根尖—牙周牙周---牙髓牙周病牙髓病并存（二）牙周病变对牙髓的影响1.逆行性牙髓炎：通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓2.长期存在的牙周病变，袋内的毒素可通过牙本质小管或根管侧支3.牙周治疗对牙髓影响：如刮治（三）牙周牙髓病并存三、治疗原则牙周治疗+牙髓治疗，一般预后良好逆行性牙髓炎预后取决于牙周病变的预后牙髓活力迟钝的患牙，不宜保守牙周－牙髓联合病变复习题

牙髓病引起牙周病变，典型病变是BA牙周袋

B自根尖区向牙槽嵴顶处逐渐变窄呈“烧瓶形”

C呈扇形排列

D火焰状排列第三节牙周脓肿不是独立疾病，是牙周病晚期的伴发症状。临床表现：肿胀，波动性疼痛，叩痛，松动浮出感脓肿形成治疗原则：止痛，防止感染扩散，切开引流清除大块牙石，抗生素，全身支持治疗牙周脓肿与根尖脓肿的鉴别：

牙周脓肿牙槽脓肿

牙周损害有深的牙周袋无牙周袋牙体损害一般无龋病常有龋病或其他牙体病脓肿部位接近龈缘，范围局部接近根尖区，范围弥散牙松动有轻度或不明显牙髓活力一般正常多为死髓时间短3-4天长5-6天

叩痛轻重

X线摄片牙髓嵴破坏根尖周骨质破坏根尖区正常牙槽嵴正常

牙周伴发症状复习题

根尖脓肿和牙周脓肿最大不同的是EA是否有牙合创伤B炎症程度C患者的年龄D是否有牙髓症状E脓肿的位置第六节种植体周围组织疾病种植体周围黏膜炎：牙龈黏膜---类似龈炎种植体周围炎：骨吸收比牙周炎快---类似牙周炎（一）病因---菌斑微生物+负载过重，1．菌斑：G-厌氧菌、产黑色素厌氧菌及螺旋体。无牙颌含中间普氏菌(Pi)、具核梭杆菌(Fn)等2生物力学负载过重(三）治疗原则出现骨吸收，即不易逆转，预防重于治疗用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器橡皮杯和抛光膏抛光种植体表面以清除菌斑第七节牙周病学（一）概念:牙周病与全身疾病的相互关系（二）牙周疾病引起全身疾病1．心脑血管疾病

(1)急性或亚急性感染性心内膜炎(2)急性心肌梗死和慢性冠心病2．糖尿病---双向关系。3．早产（<37周)和低出生体重儿(<2500g)

4.口腔幽门螺杆菌和胃幽门螺杆菌5.类风湿关节炎（三）伴全身疾病患者的牙周治疗

1．糖尿病血糖控制空腹血糖mol/LHbAlc操作理想4.4-6.1<6.5%同正常人良好6.1-7.06.5-7.5%非手术治疗差+并发症+胰岛素>7.0>7.5%预防性使用抗生素，慎用肾上腺素，不建议牙周手术极差>11.4仅急诊处理（脓肿切开引流），全身辅助抗生2心血管疾病(1)

6个月内心梗、脑血管意外，不稳定心绞痛---应急处理。(2)高血压、冠心病，---服药，稳定，下午，避免紧张，不用肾上腺素，缓慢改变体位(3)风湿性心脏病、先天性心脏病，人工心脏瓣膜---预防性抗生素(4)心脏起搏器（无屏蔽功能）---不使用超声洁牙机3.凝血机制异常---检查出、凝血时间和凝血酶原时间4．活动性传染病---不做常规治疗，做应急处理高血压的牙周治疗方案收缩压舒张压牙周治疗高血压前期120-13980-89同健康人一期高血压140-15990-99同健康人二期高血压>160>100mm内科咨询<180<110检查，预防性洁治，非手术治疗和牙体治疗未治疗>180≥l110应急处理第八节牙周健康与修复治疗的关系（一）修复治疗的时机---基础治疗后4-6周（二）修复体设计

1．边缘位置---尽量龈上

龈下---<龈沟深度的1/2，边缘距龈沟底>1mm2.外形有利于菌斑控制（1）颊、舌面在牙颈部突起比釉质牙骨质界突出约0.5mm

（2）接触区的颊舌径不宜过大3.根分叉区---修复体恢复自然外形，近颈处形成凹陷4．冠的冠缘密合5．修复体表面光洁6.平衡的咬合关系（三）牙冠延长术龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的2mm，称为生物学宽度牙冠延长术：降低牙槽嵴顶和龈缘的水平，延长临床牙冠，保持生物学宽度。骨嵴顶需降至牙断缘根方至少3mm处。改善露龈笑美观，骨嵴在釉质牙骨质界下2mm，龈缘在釉质牙骨质界冠方1mm修复时机---术后4-6周，美容修复术后2个月

小结

牙周病学内容紧凑，按照病因、诊断、治疗、特殊项目顺序，将上述每个部分的考试要点贯穿起来记忆，同时要注意大分类之间和小分类疾病之间的关系和区分方法。口腔粘膜病学口腔粘膜病是指发生在口腔粘膜和软组织上的类型各异、种类众多的疾病总称。口腔粘膜病包括：口腔粘膜，口腔黏膜+皮肤病损口腔黏膜+合并起源于外胚层和中胚层的某些疾病。几乎每一种口腔粘膜病，在整个病程中其病损都具有更迭性、重叠性和部位的差异性。而不同的口腔粘膜病，其病损又具有共存性。因此，除了仔细检查口腔粘膜损害的类型、部位、大小、深浅、软硬等外，一定要有整体观念，必须考虑全身因素，结合病史和发病规律，必要时进行一些特殊检查，才能做出较为准确的诊断，制定出适当的治疗方案。第一章口腔黏膜感染性疾病1.口腔单纯疱疹2.带状疱疹3.球菌性口炎4.口腔念珠菌病第一节口腔单纯性疱疹一、病因：皮肤+粘膜单纯疱疹病毒HSV感染的粘膜疾病。

HSVI腰部以上：粘膜皮肤感染---唇癌有关

HSVII腰部以下：生殖器，肛门---宫颈癌有关据统计世界上30-90%以上人群曾感染过疱疹性口炎其中又有1%～10%的人周期性播散病毒

30-50%的复发飞沫，唾液，疱液直接接触传播

二、临床表现：成簇分布（一）原发性疱疹性口炎：多见于6岁以下儿童。6月～2岁最易发生。因为儿童抗单纯疱疹病毒的抗体在6个月以内是来自于母体，而2岁之前还未产生。好发部位：牙龈、唇周或口腔任何部位。1.潜伏期：在接触感染源后在4～7d内。2.前驱期：全身急性感染症状，1～2d后口腔粘膜广泛充血水肿。3.水疱期：成簇、1～3mm小水疱，自发痛明显。4.糜烂期：糜烂面，周边有红晕，覆以黄白色假膜。5.愈合期：抗体在发病的14～21d达到高峰，

整个病程7-10天可自愈。（二）复发性疱疹性口炎：原发感染后病毒迁移至三叉神经节，泪腺，唾液腺内。机械刺激，阳光，轻度发热，引起复发。多见于成人。一般发生在口唇部，又称复发性唇疱疹。发病时全身微感不适，损害区胀痒，灼痛。10h内出现红斑水疱。24h内破溃结痂。10d后自然愈合，不留瘢痕。三、诊断（一）原发性疱疹性口炎：有全身急性感染症状；口腔出现成簇小水疱或糜烂面，病变部位红肿，有剧烈的自发痛；唾液增加，颌下淋巴结肿大；7～14d左右可以自愈。（二）复发性疱疹性口炎：口周皮肤某固定部位出现红斑水疱，糜烂结痂。四、鉴别诊断（一）疱疹样阿弗他溃疡（疱疹样口疮）：反复发作，无发疱期，散在，病损区不在牙龈、舌背、硬腭等角化粘膜上，不伴有皮肤损害。（二）三叉神经带状疱疹：由水痘带状疱疹病毒，水疱较大，成簇，沿三叉神经分支列成带状，不过中线，疼痛剧烈，愈后不复发。（三）手足口病：柯萨奇病毒A16，肠道病毒EV71。（四）疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒A4（五）多形性红斑：靶形红斑（三）手-足-口病（一）病因CoxA16及EV71型最为常见，EV71引起重症粪-口和（或）呼吸道，接触疱疹液感染。3岁以下的幼儿是主要罹患者。（二）诊断发病初期IgM阳性，恢复期IgG抗体增高4倍五、治疗

抗病毒治疗和积极的全身调理能起到明显的治疗效果。（一）抗病毒药物1.阿昔洛韦.2.利巴韦林:又名病毒唑3.干扰素和聚肌胞：上述抗病毒药,既有注射剂,又有口服药,也有局涂膏剂。（二）免疫增强剂：转移因子、胸腺肽（三）理疗（四）对症支持疗法（五）中医辨证施治第二节带状疱疹（1）病因：带状疱疹病毒VZV，儿童-水痘；成人-带状疱疹（2）临床表现：水疱+神经痛水疱成簇，沿三叉神经的分支排列成带状，不超过中线。可以出现面瘫，听力障碍，持久神经痛。直接接触，吸入传播。愈后终生免疫。Ramsay-Hunt综合征：面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征（3）治疗

抗病毒，免疫增强止痛（阿司匹林），抗炎（类固醇类）局部治疗（炉甘石洗剂，1%新霉素软膏）第三节球菌性口炎（1）病因：金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，肺炎双球菌，等为主的球菌感染。（2）临床表现：

局部特点：假膜。灰黄色，致密光滑，周围炎症明显，假膜容易擦除，而出现溢血的糜烂面。唾液增多，疼痛。

全身特点：衰弱，抵抗力低。（3）治疗

抗生素

支持治疗

局部治疗第四节白色念珠菌病病变性质：白色念珠菌感染根据病损特点分四种类型：急性假膜型(雪口病或鹅口疮)急性红斑型慢性肥厚型慢性红斑型一、病因（一）白色念珠菌:是条件致病菌,菌丝型致病。（二）宿主因素:有助于白色念珠菌发展成菌丝型。

1）先天或后天的免疫力低下；

2）维生素A缺乏；

3）血清锌离子下降；

4）血浆铁离子摄入过多；

5）带有塑料基托的义齿；

6)潮湿的口角；

7)干燥的口腔.（三）医源性因素:增加念珠菌感染的敏感性。抗生素使用不当

免疫抑制剂义齿修复不良(如未恢复咬合高度导致口角下垂)二、临床表现临床症状：口干、灼感、发黏、疼痛、味觉减退体征：舌背乳头萎缩、白色凝乳状斑膜、黏膜发红、口角湿白潮红、白色不规则增厚、斑块及结节状增生分类：念珠菌性口炎，唇炎（下唇），口角炎（双侧，湿白糜烂），慢性粘膜皮肤念珠菌病（cmcc）。（一）急性假膜型：新生儿雪口病或鹅口疮（出生2-8天）。早期病损区粘膜充血明显，出现针头大小的白色小点，似凝乳状，微突起于粘膜表面，很快融合成白色，蓝白色丝绒状斑片，不易剥离，强行撕脱，则呈渗血的糜烂面。（二）急性红斑型：成年人，又称抗生素性口炎。舌粘膜充血糜烂，口干灼痛。（三）慢性增殖型：口角内侧，呈结节状或颗粒状,恶变率高于4%。（四）慢性红斑型：多见于女性戴上颌义齿者，又称义齿性口炎，粘膜呈亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜，伴口干和轻度灼痛。慢性粘膜皮肤念珠菌病（cmcc）基因、免疫有关(1)家族性早发型CMCC：新生儿或婴儿，似雪口病(2)弥漫性CMCC：儿童时期(3)多发性内分泌病型：青春期前后发病(4)迟发性CMCC：发于35岁以后女性三、诊断（一）新生儿鹅口疮直接涂片法，镜检，PAS染色，沙保弱氏培养可见白色念珠菌菌丝。（二）成人各型念珠菌性口炎1.体弱或接受不当治疗的成年人。2.起病为急性或慢性。3.口腔粘膜充血，可有假膜或白班。4.病人有口干，烧灼感及轻微疼痛。5.涂片法可见白色念珠菌菌丝。四、鉴别诊断白喉：白喉假膜为灰白色，多局限于咽部，口腔粘膜少见,且

全身中毒症状较重，细菌培养有白喉杆菌。球菌性口炎：粘膜充血，灰黄色假膜，可以擦掉，区域淋巴结肿大，全身反应。白斑，扁平苔藓：白色不能揭掉。五、治疗（一）局部---为主

2%～4%碳酸氢钠甲紫

氯已定

西地碘

制霉菌素

咪康唑

（二）全身—严重，慢性的用全身治疗：酮康唑，氟康唑，伊曲康唑

（三）免疫增强：转移因子，胸腺肽，补铁，维生素A

（四）手术治疗：上皮异常增生者第二章口腔黏膜变态

反应性疾病1药物过敏性口炎2血管神经性水肿第一节药物过敏性口炎

接触、口服、注射变应原后的变态反应药疹；固定性药疹，中毒性表皮坏死松解症（莱氏综合症）药物：，解热镇痛（阿司匹林），抗生素（青霉素，链霉素，四环素，磺胺类），催眠抗癫痫（苯巴比妥）苯妥英钠，卡马西平，全抗原（丙种球蛋白，破伤风抗毒素）皮损：弥漫紫红色暗红色斑块，水疱，糜烂，表皮坏死松解，尼氏征（+），红斑上出现水疱---疱性红斑治疗：停药，支持治疗（Vc+葡萄糖酸钙），抗过敏/组胺（苯海拉明），激素，抗生素含漱湿敷第二节血管神经性水肿IgE介导的I型变态反应食物或者服药史，感染，物理因素，动物植物表现为上唇突发性水肿，微硬有弹性，无压痛，光亮。治疗：同过敏性口炎第三章口腔黏膜溃疡类疾病1.复发性口腔溃疡=复发性口疮=复发性阿弗他溃疡2.创伤性溃疡

第一节复发性阿弗他溃疡RAU

特点：周期性反复发作灼痛感自限性分类：轻型阿弗他溃疡、重型阿弗他溃疡和疱疹样阿弗他溃疡三种类型，以轻型阿弗他溃疡最为多见。一、病因病因不明，存在明显的个体差异免疫：T淋巴细胞环境因素：心理环境，生活环境，社会环境遗传感染维生素和微量元素缺乏铁、锌、铜、VitB12超氧化物歧化酶（SOD）活性下降微循环障碍系统性疾病：消化、内分泌疾病，糖尿病，月经紊乱二、临床表现（一）轻型阿弗他溃疡1.好发部位：非角化粘膜<5mm,3-5个2.前驱期：病变部位触痛或灼痛感，约24h后呈针尖样大小或稍大的充血区，持续约2～3d。3.溃疡期：溃疡孤立散在，“红、黄、凹、痛”基底部软。约4～5d后红晕消失，灼痛减轻。4.自愈期：7-10天自愈，不留瘢痕。5.其他改变：唾液增多，淋巴结肿大。6.间歇期：一般初发间隙期较长，逐渐缩短直至此起彼伏。

（二）疱疹样阿弗他溃疡=口炎型口疮

数目较多，可多达几十个，满天星

溃疡直径<2mm，分布散在

舌腹、底多见

（三）重型阿弗他溃疡=复发性粘膜腺周围炎

=腺周口疮=巨型口疮

1.好发部位：，口角开始向后部--舌腭弓、软硬腭交界处，口腔后部2.直径>1cm，深达粘膜下层，肌层。波及腺体，3.溃疡似“弹坑状”，颜色紫红或暗红，中间凹陷，底部不平整，扪之较硬，周边不齐，有炎性浸润和增殖隆起。4.疼痛剧烈，常为1-2个。5.自限性。愈合时间1-2月，愈合后遗留瘢痕。三、鉴别诊断复发性阿弗他溃疡一般在非角化粘膜，很少累计牙龈。重型阿弗他溃疡创伤性溃疡结核性溃疡坏死性涎腺化生癌性溃疡年龄性别中青年青少年中青年男性老年溃疡特征身在充血、边缘齐、假膜深浅不一，边缘隆起和损伤契合深在，周围轻度浸润，鼠噬状，底部结核肉芽充血、边缘隆起，底部肉芽边缘不齐，底部菜花样好发部位口腔后部唇颊舌唇、前庭沟、牙槽粘膜软硬腭交界舌腹，舌缘、口角病理慢性炎症慢性炎症朗格汉斯巨细胞小涎腺坏死细胞癌变全身状况较好好肺结核体征弱弱或恶病质自限性有无无有无鉴别诊断1．白塞病---口、眼、生殖器三联症

用药：反应停（沙利度安）

2．创伤性溃疡溃疡---与机械损伤契合

3．恶性肿瘤---菜花状，硬结，淋巴结坚硬、粘连。4．结核性溃疡---桑葚样肉芽肿，呈鼠啮状，潜掘状边缘，黄褐色粟粒状小结节5．疱疹性口炎---儿童五、治疗延长间歇期、缩短发作期、促进愈合的效果。（一）局部治疗：以消炎、止痛、防止继发感染、促进愈合为原则。深腺周口疮封闭：0.5-1ml曲安奈德/泼尼松龙+2%利多卡因（二）全身治疗：对因治疗，减少复发，争取缓解免疫增强剂（转移因子），腺周口疮—沙利度胺（三）中药

第二节创伤性溃疡

一、病因（一）机械性刺激

1.自伤性刺激:如咬颊、咬唇、咬硬物等。

2.非自伤性刺激：残冠、残根、尖锐的牙尖嵴和不良修复体摩擦颊舌；婴儿下前牙摩擦过短的舌系带等。（二）化学性刺激：误服、误吸化学物质；口腔操作时药物外溢；过度口腔局部使用药物等。（三）温度刺激：烫伤、冻伤（指口腔低温治疗不当而引起）等。临床表现（一）褥疮性溃疡：多见于老年人，残冠残根或不良修复体，长期持续损伤，组织增生。（二）Bednar溃疡和：发生于婴儿，硬腭处，吮吸发生，溃疡表浅。

Riga-Fede溃疡发生于婴幼儿，舌系带和过锐的下中切牙，形成肉芽肿性溃疡。（三）自伤性溃疡：多见于青少年，表现似褥疮性溃疡。（四）化学灼伤性溃疡：多见于牙科治疗中，溃疡浅但疼痛明显。（五）热损伤性溃疡：多为烫伤三、诊断（一）溃疡附近有相对应的刺激因素存在（二）溃疡无复发病史（三）除去刺激因素后溃疡很快愈合应想到癌肿的可能，首先去除局部因素而不是活检，四、治疗（一）去除局部刺激因素（二）婴儿溃疡应改善喂养方式。（三）消炎、止痛、防止继发感染。（四）活检第四章口腔黏膜大疱类疾病

天疱疮

病因：自身免疫性疾病，自身抗原：桥粒芯蛋白1和3皮肤+粘膜+大疱分型：寻常、落叶、增殖、红斑临床特征：尼氏征（+）（摩擦挤压），揭皮实验（撕脱）。边缘扩展现象实验室检查：天疱疮细胞，棘层免疫荧光IgG治疗：支持，

首选皮糖质激素：首选泼尼松免疫抑制剂

抗生素，中医中药第五章口腔黏膜斑纹类疾病1.口腔白斑病2.口腔扁平苔藓第一节口腔白斑病

粘膜上的白色斑块或斑片，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其它任何疾病者。一、病因（一）局部刺激：吸烟>400、饮酒、烫、辛辣食物，嚼槟榔。残冠、残根、不良修复体。（二）念珠菌感染（三）微量元素：锰、锶、钙的含量与白斑发病呈显著性负相关；维生素A和维生素E的缺乏（四）微循环改变（五）遗传易感性（六）脂溶性维生素缺乏：VitA促进过度角化，VitE缺乏二、临床表现（一）均质状：斑块状+皱纸状白斑:粗糙感,无压痛，界限清楚，触之柔软。皱纹纸状白斑--舌腹和口底（二）疣状白斑:牙龈,乳白色刺毛状，微硬（三）颗粒状白斑:好发口角区粘膜（四）溃疡型白斑:各型基础上糜烂或溃疡，伴刺激痛。三、诊断（一）临时性诊断：患者主观症状+临床表现，（二）肯定性诊断：在去除各类局部刺激因素后，经1～3个月的观察，损害仍持续存在，可做肯定性诊断。（三）组织学诊断：活检。（四）癌变倾向问题：白斑属于癌前病变，3%～5%癌变四、鉴别诊断白色水肿：咬合线部位，光滑，柔软，界限模糊，面纱样。白色海绵状斑痣（白皱病）常染色体显性遗传，柔软，有弹性，状如海绵，口腔鼻腔肛门都可出现。白色可以揭掉，下方不溢血，类似正常粘膜异位皮脂腺：栗粒药物烧伤：白膜可擦去，下方粘膜出血水肿，疼痛尼古丁腭：灰白色，增厚，皱褶，白色脐状，中央发红扁平苔癣：白色线状，充血糜烂粘膜下纤维化：槟榔，云雾状，纤维条索，张口受限梅毒粘膜斑：红斑周围0.5-1cm乳白色边缘

有以下情况者癌变倾向较大：1.年龄大，病变时间较长2.性别:不吸烟的女性，尤其年轻女性3.吸烟:时间长，烟量大4.部位:舌缘、舌腹、口底，软腭复合体，口角部位5.非均质型6.念珠菌感染四、治疗（一）去除刺激+切除，激光，冷冻--严禁酚类等刺激白斑（二）局涂维A酸软膏（三）口服维生素AD（鱼肝油丸）或维生素A（5万U/d（四）恶变趋势者手术切除并活检

第二节口腔扁平苔藓OLP

口腔扁平苔藓是一种慢性浅表性皮肤-粘膜角化异常性疾病。好发于中年人，女性多。皮肤，粘膜，指甲，生殖器一、病因病因不明，但与以下发病因素有关：（一）精神心理因素（二）内分泌（三）免疫（四）感染（五）微循环障碍（六）遗传（七）系统疾病:糖尿病、肝炎、高血压、甲状腺二、临床表现（一）皮肤损害：瘙痒。扁平而有光泽的浅紫红色多角形丘疹，Wickham纹。（二）指(趾)甲病损:甲板萎缩变薄无光泽，按压有凹陷。（三）口腔粘膜：刺激痛和粗涩感。珠光白色丘疹条纹。对称损害，形式：网状损害，丘疹，斑块（舌背，颊），水疱（舌背牙龈），糜烂，萎缩型（牙龈，颊）。（四）生殖器：白色网纹，易发生糜烂

颊部：多见，左右对称。充血发红的粘膜上出现灰白色网纹，可伴发水疱或糜烂。

舌背：舌乳头萎缩，灰白透蓝的斑块，表面光滑。

牙龈：剥脱性龈炎。剥脱性龈炎：旧称，泛指能引起上皮剥脱的疾病。包括：天疱疮，类天疱疮，扁平苔藓，疱疹性龈炎等。鉴别诊断口腔红斑—癌前损害口底舌腹口角软腭复合体，女性多见红色天鹅绒，柔软无皮状红色—均质型红白—颗粒型盘状红斑狼疮女性，中央萎缩，外周白色放射条纹，下唇三、治疗1.精神心理：无症状不处理，避免吸烟饮酒、刺激性食物2.局限糜烂：激素(泼尼松龙0.5ml+利多卡因0.3-0.5ml)。3.广泛糜烂，考虑局部和全身治疗。(1)糖皮质激素(2)羟氯喹：降低皮肤对紫外线的敏感性(3)雷公藤多苷：免疫抑制4.手术切除：长期未愈，非典型上皮增生5.中医辨证

盘状红斑狼疮（DLE）女性为男性的2倍。40岁，中青年好发。头面部皮肤为DLE的好发部位，颧部对称性损害常越过鼻梁而互相连接呈“蝶形”．“图钉”下唇唇红放射状细纹防治：

1尽量避免与减少日照及其他光辐射

2去除病灶感染与可疑药物或食物。

3氯喹

4氨苯砜5皮质激素6

湿敷第六章唇、舌疾病1.慢性唇炎2.口角炎3.地图舌4.沟纹舌5.舌乳头炎

第一节慢性非特异性唇炎一、病因病因不明。慢性持续性刺激，干燥、寒冷、舔唇、咬唇、撕皮等不良习惯、日晒、烟酒、化妆品

二、临床表现表现为唇部1干燥脱屑型或2湿疹糜烂型，局部发痒、灼痛。好发于下唇唇红部.三、诊断:1干燥脱屑型

2湿疹糜烂型四、鉴别诊断1慢性盘状红斑狼疮：唇红到皮肤，中央色素减退，边缘有色素沉着。2．扁平苔藓：糜烂，白色网状条纹3．多形性红斑：水肿或大疱，糜烂五、治疗（一）消除刺激因素---首要措施（二）局部治疗

干燥脱屑：可用抗生素软膏或激素类软膏

湿疹糜烂：硼酸，生理盐水，依沙吖啶湿敷

其它相关唇炎腺性唇炎：唇腺增生肉芽肿性唇炎：结核样或结节样改变，上唇多，唇肥厚肿胀。梅-罗综合症：复发性口面部肿胀+复发性面瘫+裂舌三联征光化性唇炎：紫外线过敏。急性水肿糜烂；慢性干燥鳞屑

第二节口角炎定义：口角糜烂皲裂分类：湿白糜烂营养不良性口角炎：B族维生素缺乏，双侧口角湿白球菌性口角炎：抗生素治疗真菌性口角炎：PAS染色见真菌菌丝，抗真菌

第三节地图舌

地图舌是一种浅层的慢性剥脱性舌炎，主要出现在舌背，舌缘、舌腹、舌尖也可。一、病因:原因不明二、临床表现表现为舌背丝状乳头呈片状剥脱，微凹陷，形成光滑的红色剥脱区，故也称剥脱性舌炎。范围改变，看似边缘游走。治疗1、不需要特殊治疗2、消除不良因素刺激3、保持口腔卫生4、相应的治疗5、有麻刺感和灼烧感的患者，2%的碳酸氢钠，2%的硼酸钠弱碱性含漱口剂

第四节沟纹舌舌背横纵沟纹，常与地图舌并存叶脉舌：纵沟裂垂直横行裂纹，表浅，状如叶脉脑纹舌：状如脑回纹的如同时有舌裂纹，面神经麻痹，肉芽肿性唇炎----诊断为梅-罗综合症

第五节舌乳头炎丝状乳头炎：维生素B缺乏，贫血，真菌感染。舌萎缩光滑，灼热，灼痛感—治疗：VitB2，VitE，烟酸，叶酸菌状乳头炎：肿胀—草莓舌叶状乳头炎：皱褶加深，红肿。舌后部舌侧缘，与恶性肿瘤需要鉴别，治疗咽炎第七章:性传播疾病的口腔表征1.梅毒2.艾滋病

第一节梅毒

病因：梅毒苍白密螺旋体感染厌氧菌，一般消毒剂有效，耐寒传播方式：性传播，母婴传播，接触传播（完整粘膜，破损皮肤）类型：先天梅毒，后天梅毒先天梅毒

哈钦森氏牙，蕾状磨牙后天梅毒一期梅毒2-4周：硬下疳。3周硬下疳，无痛，硬溃疡二期梅毒<2年：粘膜斑，梅毒疹（玫瑰疹）---传染性强三期梅毒>2年：梅毒瘤，树胶肿，组织穿孔---内脏中枢神经1-2年强传染性哈钦森三联征：哈切森牙+神经性耳聋+间质性角膜炎↘硬下疳↘↘诊断：螺旋体检查，血清学检查治疗：早期，足量，规则用药，定期随访青霉素首选，治疗前1天，口服泼尼松

第二节艾滋病

免疫缺陷病毒HIV（RNA病毒），破坏T淋巴细胞，引起感染1985年我国发现首例HIV感染者一般消毒剂可以杀灭，紫外线不敏感感染途径：性接触，血源性，母婴传播

艾滋病临床期：条件感染少见肿瘤：卡波济肉瘤，非霍奇金淋巴