中医内科主治医师资格笔试相关专业实践能力考点解析 (16)：影像诊断

中医内科主治医师考试辅导相关专业知识第12页诊断学基础——第六单元影像诊断超声诊断

超声诊断的临床应用

可清晰显示各种管腔结构，如心脏、大血管及外周血管及胆道等。

对活动界面能动态实时显示，观察心内各结构的形态和活动及胎儿发育。

检测实质性脏器的大小、形态、边界及脏器内部回声等，如肝、肾、脾、胰腺、子宫及卵巢。

检测某些囊性器官的形态、走向及功能状态。如胆囊、膀胱、胃等。

鉴别脏器内局灶性病变的性质。

检测积液的存在与否，对积液量的多少作出初步估计。二尖瓣狭窄

二维超声心动图表现

①二尖瓣增厚，回声增强，以瓣尖为主，有时可见赘生物形成的强光团。

②二尖瓣活动僵硬，运动幅度减小。

③二尖瓣口面积缩小（正常二尖瓣口面积约4cm2，轻度狭窄时，瓣口面积1.5～2.0cm2；中度狭窄时，瓣口面积1.0～1.5cm2；重度狭窄时，瓣口面积<1.0cm2）。

④腱索增粗缩短，乳头肌肥大。

⑤左心房明显增大，肺动脉高压时则右心室增大，肺动脉增宽。

M型超声心动图表现

①二尖瓣曲线增粗，回声增强。

②二尖瓣前叶曲线双峰消失，呈城墙样改变，EF斜率减低。

③二尖瓣前、后叶呈同向运动，后叶曲线套入前叶。

④左心房增大。扩张型心肌病

二维超声心动图表现

①全心扩大呈球形，以左心为主。

②各瓣膜形态正常，开放幅度变小，二尖瓣口与左心室形成“小瓣口大心腔”的特征性表现。

M型超声心动图表现

二尖瓣曲线呈低矮菱形的“钻石样”改变，E峰与室间隔距离（EPSS）增大，常大于15mm；室间隔与左心室后壁运动幅度明显减低。胆囊结石

胆囊结石的异常声像图

典型胆囊结石特征如下：

①胆囊内见一个或数个强光团、光斑，其后方伴声影或彗星尾。

②强光团或光斑可随体位改变而依重力方向移动。

泌尿系结石

泌尿系结石超声可见结石部位有强回声光团或光斑，后伴声影或彗星尾征。

输尿管结石多位于输尿管狭窄处；膀胱结石可随体位依重力方向移动。

膀胱结石的检出率最高，肾结石次之，输尿管结石因腹腔内肠管胀气干扰而显示较差。

肾结石、输尿管结石时，可伴有肾盂积水。脂肪肝

弥漫性脂肪肝的声像图：肝内弥漫性密集、细小光点（肝内回声增多增强），呈“明亮肝”

肝硬化

肝体积缩小，逐步向右上移行。

肝包膜回声增强，呈锯齿样改变；肝内光点增粗增强，分布紊乱。

放射诊断

X线的特性及成像原理

X线特性

穿透性可穿透人体

荧光作用激发荧光物质产生可见荧光，透视的基础

摄影作用使胶片感光成像，摄片的基础

电离作用进入人体后产生电离效应，使细胞生长异常或被破坏。X线对不同密度的组织穿透力是不同的

CT检查

临床应用

癌症及微小病变的早期发现和诊断

头颅病变

脊椎与脊髓

纵隔

肺脏

肝、胆、胰、肾与肾上腺

盆部器官

MRI诊断的临床应用

优点：

无辐射、无痛苦、无骨性伪影

多次检查

软组织分辨能力好

缺点：

对钙化与颅骨病变的诊断能力较差；

不能显示外伤性蛛网膜下腔出血；

检查时间长

体内有金属植入物或金属异物者（如安装有心脏起搏器的病人），以及身体带有监护仪的病人不能做MRI检查。常见呼吸系统疾病的影像诊断常见呼吸系统疾病的影像诊断

1.慢性支气管炎

典型表现：肺纹理增多、增粗、紊乱，伸展至肺野外带。

2.支气管扩张

确诊主要靠胸部CT检查，尤其是高分辨力CT（HRCT）

柱状扩张：可见“轨道征”或“戒指征”；

囊状扩张：可见葡萄串样改变；

扩张的支气管腔内充满黏液栓时，可见“指状征”

3.大叶性肺炎

实变期可见呈肺段性或大叶性分布的密实阴影

4.支气管肺炎（小叶性肺炎）

好发部位：两中下肺野的中、内带

X线表现：沿肺纹理分布的、散在密度不均的小斑片状阴影，边界模糊。

5.间质性肺炎

好发部位：两肺，以中、下肺最显著。X线表现：肺纹理增粗、模糊，可呈网状，并伴有小点状影。

6.肺脓肿

致密的实变区中可见含有液面的空洞，周围有较多紊乱的纤维条索状阴影。

CT片：更早、更清楚地显示肺脓肿，有利于早期诊断和指导治疗。

7.肺结核

（1）原发型肺结核（Ⅰ型）

原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结炎，三者组合成为原发综合征。

（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）

①急性粟粒型肺结核：大小一致、密度均等、均匀分布的粟粒样（直径1～3mm）致密阴影。

②亚急性与慢性血行播散型肺结核：大小不等，新旧不一，分布不均的病灶。

（3）继发性肺结核包括：

①浸润型肺结核（成人最常见）、病变多在肺尖和锁骨下区开始，X线可见渗出、增殖、播散、纤维和空洞等多种性质的病灶同时存在。

②慢性纤维空洞型肺结核X线主要表现为两肺上部多发厚壁的慢性纤维病变及空洞，周围有广泛的纤维索条影及散在的新老病灶，常伴有明显的胸膜肥厚，病变的肺因纤维化而萎缩，出现肺不张征象；上叶萎缩使肺门影向上移位，下肺野血管纹理牵引向上及下肺叶的代偿性肺气肿，使膈肌下降、平坦，肺纹理被拉长呈垂柳状。8.原发性支气管肺癌

（1）X线表现

①中心型肺癌多数表现为在相应部位反复发作、吸收缓慢的实变。

②如肿瘤同时向腔外生长或（和）伴有肺门淋巴结转移时，则可在肺门形成肿块。

（2）CT表现

1）中心型肺癌：

①支气管腔狭窄。

②肺门肿块，表现为分叶状或边缘不规则，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张。

③侵犯纵隔结构。

④纵隔淋巴结转移。

2）周围型肺癌：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀，增强扫描时可呈密度均匀的中等增强。

9.胸腔积液

①游离性胸腔积液：当积液达250mL左右时，站立位X线检查可见外侧肋膈角变钝；中等量积液时，患侧胸中、下部呈均匀性致密影，其上缘形成自外上斜向内下的凹面弧形，同侧膈和心缘下部被积液遮蔽；大量积液时，除肺尖外，患侧全胸呈均匀的致密增高阴影，与纵隔连成一片，患侧肋间隙增宽，膈肌下降，气管纵隔移向健侧。

②包裹性胸腔积液：X线表现为圆形或半

圆形密度均匀影，边缘清晰。包裹性积液局限

在叶间裂时称为叶间积液。

循环系统常见病的影像学表现

1.风湿性心脏病

（1）单纯二尖瓣狭窄X线表现为左心房及右心室增大，左心耳部凸出，肺动脉段突出，主动脉结及左心室变小，心脏外形呈鸭梨状。

（2）二尖瓣关闭不全典型患者的X线表现是左心房和左心室明显增大。

（3）主动脉瓣狭窄X线可见左心室增大；或伴左心房增大，升主动脉中段局限性扩张，主动脉瓣区可见钙化。

（4）主动脉瓣关闭不全左心室明显增大，升主动脉、主动脉弓普遍扩张，心脏呈靴形。

2.高血压心脏病X线表现为左心室扩大，主动脉增宽、延长、迂曲，心脏呈靴形。

3.慢性肺源性心脏病X线表现为右下肺动脉增宽≥15mm，右心室增大。

4.心包积液300mL以下者，X线难以发现。中等量积液时，后前位可见心脏形态呈烧瓶形，上腔静脉增宽，心缘搏动减弱或消失等。消化系统常见疾病的影像学表现

1.食管静脉曲张

食管中下段黏膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。

2.食管癌

①正常皱襞消失、中断、破坏，表面杂乱不规则。

②管腔狭窄。

③腔内充盈缺损。3.消化性溃疡

（1）胃溃疡

直接征象：龛影，多见于胃小弯。间接征象：

①痉挛性改变。

②分泌增加。

③胃蠕动增强或减弱。

（2）十二指肠溃疡

溃疡易造成球部变形，多见于球部。间接征象：

①激惹征。

②幽门痉挛，开放延迟。

③胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变。

4.胃癌

①充盈缺损。

②胃腔狭窄，胃壁僵硬。

③龛影多见于溃疡型癌，龛影形状不规则。

④黏膜皱襞破坏、消失或中断。

⑤肿瘤区蠕动消失。

5.溃疡性结肠炎

（1）病变肠管结肠袋变浅、消失。

（2）黏膜皱襞多紊乱，粗细不一，其中可见溃疡龛影。

（3）慢性晚期病例表现为肠管从下向上呈连续性的向心性狭窄，边缘僵直，同时肠管明显缩短，肠腔舒张或收缩受限，形如硬管状。

6.结肠癌

（1）肠腔内可见肿块，形态不规则，黏膜皱襞消失。该处肠壁僵硬平直，结肠袋消失。

（2）较大的龛影，形状多不规则，边缘多不整齐。

7.胃肠道穿孔

最多见于胃或十二指肠穿孔，立位X线透视或腹部平片可见两侧膈下有弧形或半月形透亮气体影。

8.肠梗阻

典型X线表现为梗阻上段肠管扩张，积气、积液，呈阶梯状气液平面。梗阻以下的肠管闭合，无气体或仅有少量气体。例题

胃肠道穿孔应该首选的检查是

A.卧位腹平片

B.立位透视或腹部平片

C.卧位腹透

D.盆腔像

E.全消化道造影

『正确答案』B

『答案解析』胃肠道穿孔应该首选的检查是立位透视或腹部平片。泌尿系统常见病的影像学表现

1.泌尿系结石

约90%的肾、输尿管、膀胱结石可由X线平片显示，称为阳性结石。少数结石，如尿酸盐结石，难在平片显影，故称阴性结石。

2.肾癌

平片上较大肾癌可致肾轮廓局限性外突。尿路造影检查，由于肿瘤的压迫包绕，可使肾盏伸长、狭窄和受压变形，也可使肾盏封闭或扩张。CT平扫时肾癌表现为肾实质肿块，呈类圆形或分叶状。骨与关节常见病的影像学表现

1.长骨骨折

X线检查是诊断骨折最常用、最基本的方法，可见骨皮质连续性中断、骨小梁断裂和歪曲，有边缘光滑锐利的线状透亮阴影，即骨折线。

2.脊柱骨折

主要发生在胸椎下段和腰椎上段，以单个椎体损伤多见。

多为高处坠落，足或臀先着地时。

高处跌落伤，腰1压缩骨折，可见椎体楔形变，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。

CT对脊椎骨折的定位、骨折类型、骨折片移位程度以及椎管有无变形、狭窄等的诊断优于普通平片

MRI对脊椎骨折及有无椎间盘突出、韧带撕裂等有较高的诊断价值

3.急性化脓性骨髓炎

X线表现以骨质疏松、破坏为主

两周内可无阳性X线表现

X线表现：

发病2周后可见骨改变。

干骺端骨质疏松→骨质破坏→逐渐向骨干延伸→可融合形成大的破坏区→骨皮质也受到破坏→皮质周围出现骨膜增生→可发生骨质坏死，出现沿骨长轴形成的长条形死骨→病理性骨折

4.慢性化脓性骨髓炎

X线表现

以骨增生硬化为主

骨皮质广泛性增生硬化

5.脊椎结核

好发部位顺次为：腰、胸、颈、骶尾

X线表现

椎体楔形变（松质骨破坏和脊柱承重）

椎间隙变窄或消失（早期病变累及椎体上下缘）

冷脓肿形成

脊椎后突，侧弯畸形

6.骨肿瘤

特征性X线表现——葱皮样、放射状、Codman三角

骨巨细胞瘤

X线表现

典型性皂泡样，膨胀性生长7.类风湿性关节炎（RA）

X线表现

早期关节周围软组织肿胀、骨质疏松

中期关节面骨质破坏、糜烂呈小囊样变

关节间隙变窄

晚期骨质疏松显著，软组织萎缩

关节半脱位或全脱位，畸形

关节纤维性强直

脑血管疾病的影像学表现

1.脑出血CT表现

急性期呈边界清楚、密度均匀增高的肾形、类圆形或不规则形团块影，局部脑室受压移位。

2.蛛网膜下腔出血CT表现

脑沟、脑池、脑裂内密度增高影，脑沟、脑裂、脑池增大，少数严重病例周围脑组织受压移位。

3.脑梗死

（1）缺血性梗死CT见低密度灶，其部位和范围与闭塞血管供血区一致。

（2）出血性梗死CT见在低密度脑梗死灶内，出现不规则斑点、片状高密度出血灶，占位效应较明显。

（3）腔隙性梗死系深部髓质小血管闭塞所致。低密度缺血灶10～15mm大小，好发于基底节、丘脑、小脑和脑干。

例题

脑血管病的影像检查方法目前最常用的是

A.头颅平片

B.体层摄影

C.CT检查

D.造影检查

E.核磁共振检查

『正确答案』C

『答案解析』CT检查是脑血管病最常用的影像检查方法。CT可见颅内圆形、椭圆形的均匀密度增高影，边界清楚，周围有环形密度减低影，局部脑室受压移位，中线移位。应考虑的疾病是

A.脑梗死

B.蛛网膜下腔出血

C.脑出血

D.脑挫裂伤

E.腔隙性脑梗死

『正确答案』C

『答案解析』考虑脑出血，CT表现：急性期呈边界清楚、密度均匀增高的肾形、类圆形或不规则形团块影，局部脑室受压移位。放射性核素诊断

甲状腺吸131碘功能测定

1.参考值

正常情况下，甲状腺吸131碘的百分率为2～3小时15%～25%；4～6小时20%～30%；24小时30%～50%，吸131碘高峰出现在24小时。

2.影响因素

（1）地域因素：甲状腺吸131碘率正常值受不同地域中食物及水中含碘多少不同而差异，但共同的规律是随着时间的增加，吸碘率逐渐增高，吸碘高峰在24小时。

（2）年龄、性别：儿童、青春期少年甲状腺吸131碘率较成年人高，女性高于男性，但差异均无显著性。

（3）食物、药物：含碘食物如海带、紫菜，一些药物如海藻、昆布、乙胺碘呋酮等对甲状腺吸碘率有抑制作用。

3.临床意义

（1）甲状腺吸131碘功能测定可用于甲亢、亚急性甲状腺炎、甲状腺功能减低以及地方性甲状腺肿的辅助诊断或鉴别诊断。此项检查对成人身体几乎无害，因此安全可靠。但为了防止