断层超声评估肛提肌缺损的初步应用

最新：断层超声评估肛提肌缺损的初步应用POP患者的肛提肌缺损发生率高于普通妇科疾病患者，肛提肌缺损可使ALH和SHD增大，这可能是盆腔器官脱垂发生的一个重要影响因素，会阴三维超声结合断层超声可较好地显示肛提肌的解剖结构......摘要目的通过三维超声结合断层超声技术观察盆腔器官脱垂(POP)患者肛提肌形态的改变。方法入选54例POP患者(POP组)和35例排除POP的普通妇科疾病患者对照组)，采用经会阴三维超声检查获取受试者在静息及盆底肌收缩状态下的图像，将容积超声数据处理成断层超声图像，对照观察POP组和对照组间的肛提肌形态变化，分析两组间的肛提肌裂孔大小、肛提肌缺损情况结果89例患者中，有7例(5例POP组，2例对照组)经指导训练后仍无法完成缩肛动作，故退出本研究三维超声技术可较好地呈现盆底的解剖结构，结合断层超声显像可判断肛提肌断裂。POP组肛提肌断裂率30.6%，明显高于对照组(9.1%)，差异有统计学意义(P<0.05);POP患者中，肛提肌断裂患者在静息状态及盆底肌收缩状态下的肛提肌裂孔面积分别为(22.13±4.89)cm(19.10±4.23)cm，矢状位裂孔长度分别为(6.01±1.04)cm、(4.93±0.60)cm，均大于肛提肌完整患者，且差异有统计学意义(PV0.05)。结论经会阴三维超声可较好地显示盆底的解剖结构，断层超声有助于判断肛提肌缺损。盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse，POP)是指由于盆底支持结构缺损伽肛提肌缺损等)，引发相关器官位置和功能的异常［1］。流行病学调查发现，阴道分娩是引起POP的高危因素.最近国外学者[2]通过磁共振和会阴超声对阴道分娩前后的初产妇检查发现，肛提肌从耻骨内侧面离断是分娩导致肛提肌损伤的常见类型.这是否就是分娩成为脱垂高危因素的关键点？随着超声技术的发展，三维超声可同时显示矢状面、冠状面、横断面直观的“类解剖”图像；断层超声能够快速得到类似CT的超声图像。本研究采用三维超声结合断层超声观察POP患者和无脱垂对照组的肛提肌形态改变，并进一步观察POP患者肛提肌缺损对生殖裂孔大小的影响。资料与方法一、研究对象入选29年12月至2010年10月就诊我院门诊的54例POP患者（POP组），35例排除POP的普通妇科疾病患者对照组）。对所有入选病例都进行盆底器官脱垂定量分度法（POP-Q）评估。其中，所有POP组患者POP-Q>II度，对照组POP-Q<I度。上述患者均排除盆腔手术史、神经系统疾病、盆腔包块以及泌尿生殖道急性炎症。二、仪器与方法超声检查：使用GEVoluson730Expert超声诊断仪器，配置腹部三维容积探头，频率4-8MHz。患者排空膀胱，取仰卧膀胱截石位，探头外覆避孕套，将探头置于会阴部尿道外与阴道之间，获得可同时显示耻骨联合、膀胱尿道以及肛门直肠连接的正中矢状位平面，先行二维成像，后进行三维数据采集。分别采集受试者静息、肛提肌收缩状态的二维和三维图像数据。调节三维图像数据同时获得相互垂直的矢、冠、横三切面（图1A-C）待获得满意的容积数据后，冻结图像，存储。图像采集完毕后，采用4DView超声软件进行下一步的图像处理，获取断层超声图像和进行相关测量。形态观察和参数测量：在二维正中矢状位观察膀胱、尿道、阴道直肠等结构间的相互关系,测量盆底肌静息状态下的矢状面肛提肌裂孔长度（SHD）,即耻骨联合后下缘至肛门直肠连接后缘之间的距离（图1A）。其相应的横断面即是肛提肌裂孔平面，采集框选取三维横断面耻骨联合下缘到肛门直肠角间的平面并测量肛提肌裂孔面积（ALH）（图1B-D）。同法测量盆底肌收缩状态下的SHD和ALH。以收缩状态下的肛提肌裂孔平面为参考平面，通过4DView超声分析软件设定2.5mm的断层图像间隔，获取肛提肌裂孔平面及上方2.5mm平面、5.0mm平面的断层超声图像共3张（图2），观察耻骨内脏肌在耻骨内侧面的附着情况，分别统计两组肛提肌断裂、完整例数。盆底肌收缩训练：在进行超声检查和Oxford肌力分级前，指导所有受试者进行盆底肌收缩。如强忍住排便、排气样收缩盆底肌。为提醒患者避免腹肌和臀部肌肉收缩，可将另一只手置于受试者腹部，检验受试者是否存在腹肌收缩。正确的盆底肌收缩动作可观察到肛门向上抬举。POP-Q分度标准：根据文献［3］可将盆腔器官脱盆分为0-IV度。其中I度:脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜-1cm;H度:脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＞-1cm，但＜+1cm。三、统计学处理应用SPSS15.0统计软件，计量资料以土s表示。两组肛提肌断裂率的比较行X2检验；POP组中肛提肌完整患者和断裂患者间的超声测量参数分析行t检验为差异有统计学意义。结果89例患者中，7例（5例POP患者,2例无症状者）经指导训练后仍无法完成盆底肌收缩动作，故退出本研究，最后进入统计分析的患者82例（POP组49例，对照组33例）。两组间的年龄、产次、体质量指数以及既往盆底肌收缩指导史和子宫切除史等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。二维正中矢状面可清晰显示耻骨联合膀胱尿道、阴道、子宫、肛门直肠角以及后方呈偏强回声的肛提肌。三维横断面重建图可清晰显示位于耻骨联合和肛门直肠连接间的肛提肌，以及穿过肛提肌裂孔的尿道、阴道直肠。肛提肌裂孔为菱形，为耻骨联合与肛提肌耻骨内脏肌部分）内侧缘围成的区域。肛提肌为带状偏高回声，分为左右对称的两侧支。断层超声观察耻骨内脏肌在耻骨内侧面的附着情况，可将其分为3种类型:双侧耻骨内脏肌在耻骨内侧面完整附着；一侧完整附着，对侧离断；双侧离断(图3)。POP组中断裂例数15例，断裂率30.6%；对照组断裂3例，断裂率9.1%,两组肛提肌断裂率比较差异有统计学意义(P<0.05)POP组中，肛提肌完整患者与断裂患者间静息及盆底肌收缩状态下的测量参数ALH、SHD比较差异均有统计学意义(P<0.05)见表2。讨论目前，临床上肛提肌缺损可通过阴道触诊、磁共振、三维超声等影像检查确诊。但是，阴道触诊主观性强且可重复性差，难于推广到基层医院；磁共振检查费用昂贵,宫内置环的育龄期妇女不适合此项检查；二维超声对操作者技术要求高。而经会阴三维超声检查方便快捷，适合大范围推广，三维容积超声图像采集极大降低了对操作者的技术要求，更有利于临床推广。图像后期的分析处理可通过4DView分析软件观察、测量，经处理后的图片还可导出数据进行网上远程会诊。陈瑞云等［4］研究发现，会阴三维超声技术的开展可清晰显示横断面容积超声图像，选取耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部的横断面是观察耻骨内脏肌以及进行肛提肌裂孔测量的最佳部位。正常的盆底结构界限清晰，肛提肌裂孔形态规整，两侧支肛提肌对称，回声连续、均匀，阴道“H”形形态完整。如存在肛提肌损伤，肛提肌裂孔丧失典型的呈“U”或“V”字形，可出现一侧膨出。由于肛提肌肌纤维被结缔组织代替，可出现肌组织回声不均匀或代表肌组织的回声区缺失。断层超声图像可将框定的感兴趣区域处理成特定数目的断层二维图像，从而避免因操作误差造成的单个容积超声图像或单一切面图像伪影所导致的假阳性结果，更有利于图像的分析比较。Kashihara等［5］研究发现，断层超声观察肛提肌时选取肛提肌裂孔平面及上方2.5mm、5.0mm的3个断层切面完全涵盖耻骨内脏肌的附着范围,肛提肌裂孔平面上方7.5mm以上的断层切面已达闭孔水平，所显示的肛提肌已达髂尾肌水平。所以选取肛提肌裂孔平面及上方2.5mm、5.0mm的3个断层切面图像观察耻骨内脏肌缺损方法可行［6］。Dietz等［7］认为,盆底肌收缩状态下可更好地观察肛提肌形态，收缩时耻骨内脏肌与耻骨内侧面的离断间隙更清晰。故本研究判断肛提肌缺损均以肛提肌收缩状态为准。本研究中对照组与POP组的年龄、产次、体质量指数间差异均无统计学意义，说明两组患者具有可比性。分娩是引起肛提肌断裂的直接原因，而对照组中有32例患者是经产妇，其中有3例受试者出现了肛提肌断裂。本研究结果发现,POP组的肛提肌断裂率远高于对照组，且差异有统计学意义。从而进一步印证了阴道分娩引起的肛提肌断裂是导致POP的关键影响因素之一，解释了分娩是POP的高危因素，而非导致POP的直接原因。POP病因复杂，既有先天遗传因素又有后天环境因素影响其直接的解剖机制是肛提肌盆底筋膜韧带盆底神经分布等任何一方面或多方面失衡导致。本研究说明肛提肌损伤在POP患者中发生率高，说明肛提肌损伤是导致脱垂的病因之一。然而，对照组中3例患者虽出现肛提肌断裂却未出现脱垂症状，该现象机制目前尚不是很明确，也可能还存在其他代偿机制，所以未出现POP的症状和体征，但可以进一步表明POP是多病因造成的。发现肛提肌损伤在POP患者中发生率高，其临床治疗的指导意义在于：对肛提肌断裂的患者，临床可以考虑补片放置于盆底加固盆底支持系统；而肛提肌未断裂者，临床可以采取传统的手术方式加固筋膜和韧带。在POP组中，肛提肌断裂患者的ALH显著大于肛提肌完整患者，断裂组的矢状面SHD显著长于完整患者，且差异均有统计学意义。静息及盆底肌收缩状态时，ALH直接反应了肛提肌裂孔的大小。肛提肌裂孔的大小与肛提肌生物力学特性相关［7］。肛提肌断裂后其生物力学特性改变，静息张力下降，导致肛提