子宫破裂的常见原因及预防

2022子宫破裂的常见原因及预防（全文）摘要：子宫破裂是一种严重威胁母儿生命安全的围产期并发症。随着生育政策的开放，国内孕产妇子宫破裂的发生率有上升趋势，主要原因是瘢痕子宫。瘢痕子宫的成因除剖宫产外，还有非产科因素的子宫手术史，后者也是最容易被忽视的病因。瘢痕子宫的子宫破裂多在阴道分娩过程中发生，但胎盘植入可导致妊娠中晚期的自发子宫破裂，值得临床关注。腹痛、阴道流血和胎心下降是子宫破裂常见的临床表现，妊娠中晚期隐匿性的子宫破裂则常以腹痛和休克症状为临床表现。因此，子宫破裂的早期识别和及时手术治疗与母儿结局息息相关。文章着重阐述了子宫破裂的常见原因及临床表现，以期提高临床医生的警惕性，改善此类孕产妇的母儿结局。关键词：子宫破裂；高危因素；临床表现；母胎结局；治疗子宫破裂（uterinerupture）是指子宫体部或子宫下段肌层连续性中断，按子宫浆膜层完整与否分为完全子宫破裂和不完全子宫破裂。子宫破裂是较为罕见的产科急症，国外报道总体发病率为（0.5~3）/万人［1-2］。在过去一定时期内我国子宫破裂发生率与西方国家基本持平。近年来，随着我国生育政策改变以及瘢痕子宫试产率升高，子宫破裂发生率有所上升。最新国家孕产妇监测系统数据显示：我国子宫破裂的总发生率平均为0.13%，其中独生子女政策期间发生率0.05%，单独“二孩”政策期间发生率0.12%，全面“二孩”政策期间发生率为0.22%［3］。子宫破裂是围产期严重并发症，与严重出血、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulatio,DIC）、孕产妇死亡、胎儿窘迫和新生儿死亡等严重不良妊娠结局密切相关，若不能及时诊断往往导致不良后果。1子宫破裂的常见原因与临床表现1.1梗阻性难产梗阻性难产一直是子宫破裂的重要原因，也是非瘢痕子宫破裂的首要原因。常见因素为头盆不称和头位难产。其中头盆不称的原因包括骨盆狭窄和胎头相对较大。骨盆狭窄包括骨盆入平面狭窄，如扁平型骨盆；中骨盆平面狭窄，如男型骨盆及类人猿型骨盆；骨盆出平面狭窄，如男型骨盆；以及骨盆三个平面均狭窄，多见于身材矮小的妇女；还有外伤导致骨盆畸形者。胎头过大则常见于巨大儿、胎儿头部发育异常（胎儿脑积水）。除了头盆不称，头位难产中各种胎位异常如面先露、前不均倾位、高直位、头手复合位等也可能导致梗阻性难产的发生，所以产程当中准确判断异常胎位是预防梗阻性难产的重要措施之一。除了骨产道和胎儿因素，在因各种原因催引产中，缩宫素使用不规范导致过强过频宫缩也是需要医务人员警惕的，这是医源性子宫破裂的重要诱因之一。随着孕期围产保健的广泛开展，彩超技术的普及，胎儿体重受到较好的控制，产时因头盆不称发生子宫破裂的概率大大下降，再加上各种催引产技术的培训和规范实施，医源性子宫破裂的情况也已十分罕见。因梗阻性难产的子宫破裂往往发生于产程长，胎儿偏大，身材矮小的孕妇，所以我们对于产程异常的孕妇要加以重视和密切观察。从不完全子宫破裂到完全性子宫破裂进展过程中，先是出现强直性、痉挛性子宫收缩，病理性缩复环，因胎先露下降受阻出现局部压痛明显，拒按，还有肉眼可见的血尿；然后可能突感下腹一阵撕裂样剧痛，正常子宫轮廓消失，胎心不可闻及，扩张的子宫颈缩小并上移伴有鲜红色阴道流血。患者迅速出现头晕、乏力、晕厥等休克表现。值得注意的是先兆子宫破裂的症状并非必经过程，如子宫颈内环扎术后的慢性切割，一旦宫缩可突然发生子宫破裂，病情进展迅速。所以如高度怀疑有子宫破裂或者先兆子宫破裂，尽快安排超声和血常规检查，超声发现子宫肌层连续性中断时一般是诊断完全性子宫破裂较为直接的证据，其他征象包括胎儿部分位于宫腔内，部分位于腹腔，伴有腹腔积液，腹腔内回声团杂乱等。当不完全子宫破裂发生在阔韧带两叶之间时可表现为阔韧带血肿。子宫破裂非常凶险，明确诊断后在抢救患者同时需立即行剖腹探查术。1.2阴道助产手术医源性子宫破裂的另一主要原因就是阴道助产，常见于自然分娩第二产程中不规范使用产钳和胎头吸引器导致软产道损伤继而出现子宫破裂，偶有因胎儿畸形或者死胎引产时因胎儿过大或者胎位不正行碎胎术者。在阴道助产和进行碎胎手术前要严格把握指征，操作中严格按照操作规范进行，尽量避免使用可能导致软产道损伤的器械。阴道助产后出现子宫破裂最典型临床表现为持续性活动性阴道流出鲜红血液，尤其是在排除宫缩乏力、胎盘因素和肉眼可见软产道损伤后，仍存在持续阴道流血者。产妇可迅速出现休克症状甚至昏迷。阴道助产后一旦确认子宫破裂应尽快行剖腹探查术。1.3瘢痕子宫1.3.1剖宫产瘢痕子宫子宫下段剖宫产手术导致的子宫瘢痕多位于孕晚期的子宫下段，即非孕期的子宫峡部。随着生育政策的逐渐开放，瘢痕子宫阴道试产(trialoflaboraftercesareanOLAC)越来越多。既往有剖宫产史的瘢痕子宫试产是子宫破裂最重要的危险因素［4］。Al-Zirqi等［5］发现有剖宫产史者比无剖宫产史者完全性子宫破裂的发生率分别为0.21%和0.38%,其发生子宫破裂的部位往往在子宫下段既往手术瘢痕处。另一项Meta分析结果显示，TOLAC导致子宫破裂的风险提高了0.27%［6］。为此，产科医生制定瘢痕子宫分娩前风险值评估，剖宫产次数成为重要的评估因素之一。来自国家孕妇监测系统数据得出的结论是子宫破裂的风险随着剖宫产次数增加而增加(ARR=3.21，95%CI2.06〜4.98)，1次剖宫产术后子宫破裂发生率为0.95%，2次及以上剖宫产子宫破裂的发生率为1.92%［3］。因此，我国瘢痕子宫阴道试产条件中将2次及以上剖宫产史作为阴道试产禁忌证［7］。古典式剖宫产由于其创伤大、出血多、相对厚的子宫肌层易发生愈合不良等原因已基本不再采用，但临床上仍可见行古典式剖宫产后再次妊娠和分娩的孕妇。古典式剖宫产孕妇临产后，因其子宫瘢痕较大，易发生破裂，是阴道试产的禁忌证，并且再次剖宫产的时机也应提前，定为36〜37周。对于瘢痕子宫再次妊娠者，孕期应详细询问病史及前次手术愈合情况，查看手术记录明确前次手术术式。有阴道分娩意愿者要严格把握阴道试产指征，防止子宫破裂发生。剖宫产瘢痕子宫破裂时可无梗阻性难产先兆子宫破裂时腹痛、烦躁等典型临床表现，也可能无血尿，但胎儿窘迫样胎心变化在此种情况的子宫破裂仍是常见的［8］,随着破扩大、胎膜破裂，羊水、血液以及胎儿进入腹腔，则出现典型的子宫破裂表现。1.3.2妇科手术瘢痕子宫因妇科手术造成子宫瘢痕多源于子宫肌瘤或子宫腺肌瘤剔除术［9］、宫腔镜子宫纵隔切除术、宫角部和子宫颈部手术。子宫瘢痕的长短大小、深浅、厚薄与既往手术的术式和手术过程有关，需要临床医生重视并详细询问病史。有关肌瘤病灶或腺肌病病灶剔除术后患者发生孕期子宫破裂的个案报道并不少见，尽管已有研究表明，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后分娩的孕妇只有1%发生自发性子宫破裂，认为这是安全的手术方式［9］，但其发生率远高于总体人群。因此，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后仍是子宫破裂的严重高危因素。子宫肌瘤剔除术中，减少电凝对局部组织损伤、多层缝合有利于减少该类瘢痕子宫孕产期子宫破裂的发生风险［10］。宫腔镜下子宫纵隔切除术后妊娠和分娩期子宫破裂的发生率为1.0%〜2.7%［11-12］，原因多是术中电切过度损伤子宫肌层引起［13-14］。宫角妊娠或者输卵管间质部妊娠切除后的瘢痕子宫，是妊娠期子宫自发破裂的高危因素。Lia。等［15］回顾性分析同一家医院10年间的29例宫角或间质部妊娠行子宫角楔形切除术后的病例，在10例妊娠中有3例发生子宫破裂。有学者总结6例有输卵管峡部和间质部异位妊娠手术史、再妊娠后子宫破裂病例，腹腔镜输卵管切除术比开腹术式发生子宫破裂的概率要高（分别为4例和2例）［16］。妇科手术瘢痕子宫破裂可发生在孕中晚期和临产后的任何阶段，其中产程中发生子宫破裂的概率明显增加，目前，国内的专家共识不建议肌壁间肌瘤术后的瘢痕子宫阴道试产，但对于宫腔镜手术和宫角部手术术后分娩方式没有明确的规定，临床医生在处理此类患者中需提高警惕。典型瘢痕子宫破裂时多发生在瘢痕处，出血较少，非典型瘢痕子宫一旦破裂容易损伤子宫两侧血供丰富区域，出血速度快，后果严重［17］。1.3.3子宫破裂史既往有子宫破裂史的妇女再次发生子宫破裂的概率明显升高，文献报道最高可达33%［18］，对此，大多数既往发生子宫破裂的孕妇在35〜38周之间行计划性剖宫产终止妊娠［19-21］。1.4胎盘植入当胎盘附着于子宫手术瘢痕即有发生胎盘粘连和胎盘植入的可能。胎盘粘连不会导致子宫破裂，胎盘植入发生胎盘穿透则会发生子宫破裂。胎盘植入引起的子宫破裂可发生在妊娠中晚期，常为自发性子宫破裂。来自国外大样本的数据显示无剖宫产史者胎盘植入的发病风险为0.3/万人［22］;1次、2次、3次剖宫产术后胎盘植入的风险分别是0.24%，0.31%，0.57%［23］。多次人工流产史、宫腔粘连分离术造成的子宫内膜和浅肌层损伤也可能导致胎盘植入发生。有个案报道宫腔粘连分离术后妊娠22周发生难免流产，清宫术中发生子宫破裂，原因是前次分离面发生了胎盘植入［24］。妊娠期胎盘穿透多有诱因，呕吐、便秘等增加腹压的因素均可使侵袭至子宫浆膜的胎盘突破浆膜造成子宫破裂，临床症状多为逐渐加重的腹痛，继而出现失血性休克表现。部分患者临床症状可不典型且隐匿，可能与穿透子宫浆膜面外露的胎盘绒毛较少、活动性出血缓慢有关，造成早期诊断困难。穿透性胎盘植入引起的子宫破裂需与急性胃肠炎、阑尾炎、胰腺炎等外科疾病相鉴别，一旦被误诊延误手术时机，可导致失血性休克、DIC、多器官功能衰竭甚至患者死亡的严重后果。1.5子宫颈内环扎术孕前经腹或腹腔镜子宫颈内环扎术也是导致孕晚期子宫破裂的原因之一。子宫颈环扎术后发生子宫破裂十分罕见，往往在临产后发生。一项回顾性研究分析51例瘢痕子宫孕妇近瘢痕处放置环扎带，其中49例剖宫产分娩，平均分娩孕周35.9周，1例在孕31周早产临产继发子宫破裂［25］。另有病例报道经腹子宫颈环扎术后的孕妇在孕39+2周出现规律宫缩，后在剖宫产中证实子宫破裂［26］。子宫颈环扎导致子宫破裂的原因主要是随孕期子宫增大，环扎带对子宫颈形成横向切割作用，一但临产子宫切割部位发生破裂。值得注意的是，子宫颈内环扎术发生破裂的部位不一定在环扎带附近，有报道子宫破裂发生在子宫后壁近宫角处［27］。所以行子宫颈内环扎患者一旦出现腹痛要尽早去医院就诊。2子宫破裂的母儿预后子宫破裂母儿预后与识别和干预的早晚有关。根据我国孕产妇监测系统数95%CI据［3］,发生子宫破裂的孕妇病死率为2.35%(ARR=17.9011.81〜27.13),胎儿死亡率为2.12%(ARR=4.10,95%CI3.19〜5.26)。95%CI在鼓励生育政策开放的进程中，子宫破裂妇女的死产率从8.18%下降到1.04%,死产风险下降了64%。这归功于妊娠管理的加强和生育质量的改善［28-29］。但需要警惕非典型瘢痕子宫的子宫破裂容易被忽略。刘等［30］认为其他子宫手术导致的瘢痕子宫发生完全性子宫破裂的概率较剖宫产者高(7.1%vs.3.6%),输血率随之上升(52.9%vs.23.2%),无腹痛表现者相较腹痛者新生儿窒息和缺血缺氧性脑病的发生率明显增加(57.1%vs.22.2%)。3子宫破裂的治疗非瘢痕子宫发生先兆子宫破裂时，应立即抑制宫缩、启动孕产妇急救通道剖宫产分娩。子宫破裂者无论胎儿是否存活，积极抗休克同时立即手术治疗。对破裂时间短、破整齐、破较小且未累及子宫颈、无明显感染的情况可行破修补术；无法达到上述条件修补者行次全子宫切除或全子宫切除术，抗生素使用注意全程足量。4子宫破裂的预防4.1做好围产期管理，正确处理产程针对头位难产胎儿因素，应做好孕期管理，指导孕妇饮食和运动，减少巨大儿发生；对于身材矮小，骨盆外伤史孕妇应尽早评估骨产道；对于产程进展缓慢孕妇要积极寻找原因，及时纠正异常胎位；加强第二产程管理，降低阴道助产率，规范阴道助产操作；产后仔细检查软产道，对于产后出血临床症状和病因诊断不符合时要小心子宫破裂的发生。4.2做好瘢痕子宫分娩管理严格把握瘢痕子宫阴道试产指征：首次剖宫产为子宫下段剖宫产，再次妊娠间隔2〜10年，胎儿体重不超过40g（最好不超过35g），无头盆不称，无上次剖宫产原因者可在密切监护下行阴道试产。产科医生需要充分评估，同时仔细询问既往孕产史和手术史，对于有剖宫产意愿者应适当放宽手术指征。第2次剖宫产者应考虑在39孕周后择期终止妊娠，2次以上剖宫产史者可在38〜39孕周终止妊娠，既往古典式剖宫产或子宫破裂史者36〜37孕周剖宫产，子宫体部肿瘤切除的孕妇不建议阴道试产，应根据子宫肌层损伤程度在36〜39孕周择期剖宫产。孕前行经腹子宫颈内环扎术者应考虑提前至37孕周剖宫产终止妊娠，而孕期行经阴道子宫颈环扎术者应在孕36孕周拆除子宫颈缝线等待分娩。4.3警惕胎盘附着于子宫瘢痕处，及早确定是否有胎盘植入瘢痕子宫再次妊娠时如瘢痕处胎盘覆盖，应进一步行磁共振或者3D胎盘超声确定是否有胎盘植入。伴有胎盘植入的孕妇妊娠期应尽量减少咳嗽，避免便秘、撞击等腹压的突发性改变，以减少植入的绒毛组织穿透宫壁出血。原则上