造影剂肾病课件

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contrastinducednephropathy，CIN

是指排除其他肾脏损害因素后使用造影剂后2～3天发生血清肌酐浓度与基线相比升高25%，或绝对值升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）以上的急性肾功能损害，并持续2～5天。

流行病学

造影剂肾病在冠状动脉造影后发生率10－20%，

约0.5%需长期透析治疗

病因学—危险因素

CIN的发生造影剂本身的肾脏毒副反应

原有的肾脏疾病

糖尿病肾损害

血容量降低

持续低血压

造影剂使用量过大（＞140ml）

糖尿病

肾毒性药物联合使用

高龄

高血压

病因学--危险因素

年龄：大于75岁的高龄患者

老年人生理性肾功能下降

肾血管的僵硬度增加

内皮功能下降

肾脏血管的舒张功能减退

年龄因素可能是CIN的独立预测因子。

病因学--危险因素

原有肾脏损害：

肾脏基础疾患是CIN的独立预测因子

基础的血清肌酐异常、GFR降低以及肾脏基础性疾患是引发CIN的重要的因素。

Cr2.0-2.9mg/dl，ARF发生率：22.4%

CR基础值>=3mg/dl，ARF发生率：30.6%

CR<2.0mg/dl，ARF发生率<4.5%

病因学--危险因素

原有肾脏损害：

对于eGFR＜60ml/min的患者发生CIN的危险性将显著的提高。

病因学--危险因素

糖尿病

Lautin等研究

糖尿病合并氮质血症病人CIN发生率38％

糖尿病非氮质血症患者发生率16％

糖尿病患者血肌酐大于400.7umol/L，发生率达100％

糖尿病患者血液粘度增高

血小板聚集异常

糖尿病性肾小动脉和肾小球的硬化

均可使肾循环血流量减少，导致肾缺血

病因学--危险因素

心衰

CIN的发生危险性增加

心功能不全的患者肾血流减少

造影剂引起肾血管收缩，增加缺血性肾功能衰竭的危险性

病因学--危险因素

脱水

增加血液粘度

脱水可引起肾小球滤过率减少

病因学--危险因素

围手术治疗期间的血流动力学不稳定：

心脏内科进行的多项研究显示：CIN的发生与血液动力学的不稳定具有着相关性，如围手术期的低血压以及使用主动脉内球囊反博泵（IABP）。

低血压增加CIN的危险性

低血压增加了肾脏缺血的可能性。

病因学--危险因素

肾脏毒性药物：

肾脏毒性药物可以使得CIN的发生危险性显著的升高。

利尿剂、NSAIDS、氨基糖甙类药物、两性霉素B

使用ACEI对于CIN的影响

病因学--危险因素

贫血：

氧的供应量会进一步的降低，导致肾脏的髓质缺氧发生。

病因学

其他：

多发性骨髓瘤造影剂剂量过大

3天内应用两种造影剂高尿酸血症

高血压周围血管病

肝功能异常肾移植

蛋白尿

危险因素评估

危险因素多，发生率越高

Mchran等研究了经皮冠状动脉介入治疗术后预测发生CIN的风险积分

粗略的预测CIN的发生几率

指导临床进行预防和处置

表Mchran预测CIN发生风险积分表危险因素评估标准风险积分低血压收缩压＜80mmHg5分主动脉内球囊反搏持续性使用至少1小时而且需要增强收缩支持5分充血性心衰Ⅲ*-Ⅳ*或者具有肺水肿病史5分年龄年龄大于75岁4分贫血男性，红细胞比容＜39%；女性＜363分糖尿病-3分造影剂剂量以100ml为单位计量1分/100mleGFR**40-602分20-404分＜206分危险因素－造影剂类型：－离子、非离子－单体、二聚体－渗透压：高渗透压（1400－1800mosmol/kg

）低渗透压（500－850mosmol/kg

）欧乃派克等渗（290mosmol/kg

）威士派克病因学--造影剂相关的CIN发生危险因素

造影剂的渗透性

低渗型造影剂的肾脏毒性明显低于高渗型造影剂

病因学--造影剂相关的CIN发生危险因素

低于5mg/kg体重的时候，CIN很少发生，

大于5mg/kg体重的时候，CIN的发生率明显升高

推荐最大使用剂量＝5ml×体重(Kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。

发病机制

直接的肾毒性

肾缺血

过敏反应

发病机制

肾小管损伤

造影剂的高渗透作用，可使肾小管上皮细胞脱水、受损，发生“渗透性肾病”

远端小管细胞分泌的T－H蛋白在酸性尿及含电解质较多的情况下，容易发生沉淀

造影剂含电解质较多，可与T－H蛋白相互作用形成管型，阻塞肾小管

造影剂亦可能对肾小管直接产生毒性作用

发病机制

缺血：

高渗性物质引起血浆渗压的升高

血管扩张

肾素—血管紧张素系统引起血管收缩，肾血流量减少

肾血灌注量减少使肾小球滤过率下降，发生少尿

高渗使肾血流中红细胞皱缩、变形，血粘稠度增高，致使肾血流缓慢、淤滞，发生肾缺氧性损伤

发病机制

过敏反应：

造影剂为过敏原，机体产生相应抗体

全身过敏反应

肾脏的免疫炎性反应

临床表现及预后在使用造影剂后12-24小时起病峰值出现在3-5天7-10天后恢复到原水平80%非少尿型的肾功能不全－25－30%将存在长期肾功能不全－10%的患者需长期透析治疗－2.6%需短暂透析治疗防治

CIN尚无有效的药物治疗

严重的肾功能损害时，治疗与其它原因所致的急性肾功能衰竭相同

重在预防

防治

严格掌握适应症

造影前应了解病人有无危险因素

高危人群应尽量避免做造影检查

如果检查确有必要，应限制造影剂剂量

避免重复检查

，间隔10天防治

水化

进行充分的水化是预防CIN的重要措施

检查前后予足够水分

减轻造影剂的高渗

加速排泄

降低肾血管的收缩

减少造影剂在肾脏中的停留时间

改善肾小球中尿酸流量

减少管型的形成

发挥神经、激素的有益效应

防治

静滴生理盐水或者其他碱性溶液

0.9%盐水静脉滴注

速度大约为1-1.5ml/kg/h

术前12小时开始至术后12小时

对于检查前就有肾功能不全的患者，给予碳酸氢钠可以显著的降低CIN的发生。

推荐等渗的碳酸氢钠

－（5%GS850ml＋150mmolNaHCO3）

使用方法

－在造影前1小时3ml/kgbonus

－造影后6小时内持续1ml/kg/h静脉泵入

防治

药物性预防及治疗

(1)N-乙酰半胱氨酸：推荐剂量为600-1200mgbid，造影前1天及造影当日口服

(2)他汀类药物：

(3)维生素C：

(4)前列腺素E1：

(5)茶碱或氨茶碱：

(6)多巴胺或者非诺多泮：

(7)钙离子拮抗剂：

(8)心房利钠肽