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文档简介

10月急诊科病历自查[复制]患者姓名[填空题]*_________________________________病历号[填空题]*_________________________________医生姓名[填空题]*_________________________________日期[填空题]*_________________________________1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。

2、就诊时间应具体到时、分（10分）[单选题]*○无扣分原因○有_________________扣分原因3、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。（20分）[单选题]*○无扣分原因○有_________________扣分原因4、有生命体征的检查记录。

5、有与主诉相关的专科检查。

6、记录阳性体征和必要的阴性体征。（25分）[单选题]*○无扣分原因○有_________________扣分原因7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断。

8、主次诊断均应列出，排列恰当。（5分）[单选题]*○无扣分原因○有_________________扣分原因9、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。

10、抗生素药物使用应合理。

11、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录。

12、治疗处理应记录时间。

13、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱。

14、对于抢救病人应书写抢救记录。

15、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。

16、有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）。（30分）[单选题]*○无○有_________________17、书写字迹清楚、工整。

18、签名易认。

19、接诊医师在患者就诊是未及时完成急诊病历记录。（10分）[单选题]*○无扣分原因○有_________________扣分原

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