内分泌系统课件

内分泌学总论一内分泌概念的发展和更新(一).内分泌系统的扩展经典的内分泌系统：

垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛目前的内分泌系统：全身无处没有内分泌细胞、组织：心血管、肺、肝、肾、胃肠道、皮肤、脂肪组织和免疫细胞。一内分泌概念的发展和更新(二)内分泌系统的范围神经－内分泌－免疫网络精神免疫因素激素的免疫调节细胞因子的神经-内分泌调节免疫系统可产生激素和神经肽类物质一内分泌概念的发展和更新(三)内分泌系统的组成下丘脑－垂体－靶腺下丘脑与垂体的联系

二、

激素概念的发展

(一)定义：由内分泌器官产生，释放入血循环，转运到靶器官或组织，发挥一定效应的微量化学物质。二、

激素概念的发展

(二).激素分泌方式内分泌：激素释放入血，运送到全身发挥效应邻分泌：激素由细胞释放后，作用于周围细胞自分泌：细胞分泌的激素作用于细胞本身二、

激素概念的发展

(三).激素的功能生殖生长和发育维持内环境的稳定能量的产生、利用和储存二、

激素概念的发展

(四).激素的相互作用一种激素：多种作用一种功能：多种激素激素的分类下丘脑激素垂体激素靶腺激素(五).激素的分类

1．按产生的部位分：下丘脑的神经激素ADH，催产素释放激素下丘脑释放激素：TRH，LHRH，CRH，GHRH，PRF下丘脑释放抑制激素：GHIH，PRL-IF(五).激素的分类

垂体激素GH，PRL，LH，FSH，TSH，ACTH靶腺分泌的激素甲状腺：T3，T4甲状旁腺：PTH肾上腺：皮质醇、醛固酮、性激素性腺：T，DHT，E，

P肝脏：IGF肾脏：1，25(OH)2D3胰腺：胰高糖素，胰岛素，生长因素(五).激素的分类和作用机制按受体的所在部位分：作用于膜受体的激素作用于核受体的激素(六).激素的分类和作用机制作用于膜受体的激素：

水溶性

多肽类激素，生物胺，前列腺素

无血浆转运蛋白

与靶细胞膜受体结合，激活效应器

产生第二信使，调节靶细胞功能(六).激素的分类和作用机制膜激素作用于细胞膜受体以cAMP、cGMP为第二信使以磷脂酰肌醇代谢物和钙离子为第二信使受体酪氨酸蛋白激酶级联反应作用于膜受体的激素

cAMP:E,NE,glucagon,LH,FSH,TSH,CT,PTH,ADHProteinkinaseactivityInsulin,GH,PRL,oxytocin,EPO,Calciumand/orphosphoinositidesE,NE,ATII,ADH,GnRH,TRH.CyclicGMPAtrialnaturetichormone,nitricoxide作用于膜受体的激素

Extracellulardomains：

胞外段，与激素结合，又称配体结合区ligand-bindingdomainTransmembranedomains:

跨膜区Cytoplasmicorintracellulardomains:

胞浆段，与激素作用后，产生第二信使，是分子的效应区与G蛋白偶联的受体G蛋白循环G蛋白：有a,b

和g三个亚基组成

(a)失活状态：,Ga

与GDP结合.

(b)Ga

与激动剂-受体相互作用，释放GDP.

由于GTP在细胞内浓度高于GDP，因此GTP进入空位

(c)结合Ga

的GTP与bg

亚单位亲和力低，与其分离

(d)由于Ga

有GTPase的活性，因此GTP被分解为GDP

G蛋白循环与效应器(六).激素的分类和作用机制作用于核受体的激素脂溶性类固醇激素、甲状腺激素、VitD,VitA

与血浆转运蛋白结合

与胞浆内或核内受体结合

激素-受体在核内调控基因转录，发挥生理效应(六).激素的分类和作用机制核受体结构和功能：氨基端:刺激或激活转录DNA结合区:与特异的DNA区域结合羧基端后配体结合区:与激素结合激素与细胞内受体的作用(七)激素分泌的调节

神经和内分泌系统的相互调节内分泌系统的反馈调节免疫系统和内分泌功能三、内分泌疾病的病因遗传因素环境因素自身免疫因素四、内分泌疾病的分类

功能亢进功能减退五．诊断原则

内容：功能定性、病理、病因和定位诊断方法：症状、体征五．诊断原则

实验室检查：激素水平：激素和激素对

周期性和节律性

转运蛋白的影响

尿中激素的量

动态试验：兴奋试验：适应于功能不足状态

抑制试验：适应于功能亢进状态

正常人240008001600库欣病患者240008001600正常人和库欣患者的血F昼夜节律五．诊断原则影像学检查：有助于诊断和定位X线，B超，CT，MRI，同位素扫描细胞学和免疫生化学检查：定性诊断五．诊断原则免疫学检查：HLA分型体液和细胞免疫异常

自身抗体：ICA，GAD，TRAb,T细胞亚群

各种细胞因子意义：发现高危人群

预报疾病的发生

监测病情发展

评估疾病预后GD的自身免疫发病机制六．内分泌疾病的预防和治疗预防：治疗：病因治疗内分泌功能紊乱的处理六．内分泌疾病的预防和治疗功能亢进的治疗：手术切除放射治疗药物阻断激素的合成与释放：如PTU药物阻断促激素的合成与释放：如用甲状腺激素抑制TSH神经递质激活剂或拮抗剂：如溴隐亭治疗高泌乳素血症激素拮抗剂：如安体舒通对抗醛固酮随访年数安慰剂CEE+MPA00.010.020.03累计风险JAMA.2002;288:321-333.0123456726%*

六．内分泌疾病的预防和治疗功能减退的治疗：激素替代移植

甲状腺机能亢进症

（Hyperthyroidism）

甲状腺的部位下丘脑-垂体-甲状腺轴甲状腺激素的合成甲状腺功能亢进症

（Hyperthyroidism）定义：甲状腺激素分泌过多而引起的临床综合征甲状腺功能亢进症病因：甲状腺激素产生过多：Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)多结节性毒性甲状腺肿甲状腺腺瘤，腺癌垂体性甲亢下丘脑病变甲状腺功能亢进症病因：甲状腺破坏慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎，Hashimoto’thyroditis)亚急性甲状腺炎其他医源性Graves病（GD）的发病机制遗传易感性环境因素自身免疫性疾病免疫调控紊乱Th/Ts细胞功能失衡，产生自身抗体，如TRAb（TSH受体抗体）GD的自身免疫发病机制甲状腺相关眼病（TAO）的发病机制临床表现高代谢症群弥漫性甲状腺肿大甲亢眼症浸润性皮肤病变甲状腺激素的生理作用氧化产热及温度调节影响全身各器官：心血管、胃肠道等促进各种物质代谢：糖、蛋白质、脂肪等一.高代谢症群皮肤潮热多汗怕热皮肤红润，潮湿低热一.高代谢症群(一)心血管系统：心悸，睡眠时心率>85次/分(特征性表现)窦性、室上性心动过速或房颤脉压差增大第一心音亢进，收缩期杂音甲亢性心脏病：房颤、心衰或心绞痛、心影扩大一.高代谢症群(二)消化系统：善饥多食，体重减轻大便不成形，可有腹泻恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆严重者肝损，低蛋白血症、黄疸一.高代谢症群(三)神经系统：情绪激动，易怒，失眠双手细震颤、腱反射亢进严重者精神异常一.高代谢症群(四)运动系统(1)甲亢性肌病中年男性居多肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚起病缓慢，进行性发展一.高代谢症群(四)运动系统(2)周期性麻痹：以东方国家多见男性较多可能与钾代谢紊乱有关(低血钾)松弛型麻痹，以下肢最多见严重者四肢、呼吸肌麻痹一.高代谢症群(四)运动系统(3)重症肌无力甲亢伴重症肌无力：发病率~1%重症肌无力伴甲亢：发病率3~6％以眼肌和延髓肌无力最常见表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话功能障碍一.高代谢症群(五)生殖和内分泌系统：月经紊乱男性乳房发育(八)造血系统：中性粒细胞、白细胞总数降低淋巴细胞正常或增高一.高代谢症群(九)代谢变化蛋白质代谢：合成和分解都增强，以分解代谢为主糖代谢：

糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病脂代谢：合成和分解都增强，分解超过合成二.弥漫性甲状腺肿大甲状腺肿大程度不一双侧、弥漫性、随吞咽活动质地软而韧、表面光滑可能有结节可闻及血管杂音三.甲亢眼症(orbitopathy)(一)良性突眼(非浸润性突眼)仅有眼症：凝视症瞬目减少症上睑挛缩症眼睑颤动症皱额减退症辐辏无能症三.甲亢眼症(二).恶性突眼(浸润性突眼)见于50％的病例，与病程、甲亢严重程度无关

三.甲亢眼症

甲亢突眼的NO-SPECS分类法

0Nnosyptomsorsigns1Oonlysigns2Ssofttissueinvolvement3Pproptosis>22mm4Eextraocularmuscleinvolvement5Ccornealinvolvement6Ssightloss

四.浸润性皮肤病变

(infiltrativedermopathy)多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮实验室诊断s-TSH下降T3、T4、FT3、FT4升高实验室检查甲状腺吸碘率升高，高峰提前TRAb阳性其他：

TRH兴奋试验

T3抑制试验影像学检查正常人

患者诊断病因诊断GD甲亢症状＋生化＋TRAb阳性结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤亚甲炎：摄碘率降低乔本氏甲状腺炎伴甲亢：TPOAb、TGAb升高鉴别诊断单纯性甲状腺肿：甲亢症状，抗体阴性神经症：除神经、精神症外，无其他甲亢症状和实验室检查异常其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内肿瘤治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一)抗甲状腺药物治疗(二)同位素治疗(三)手术治疗治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物硫脲类(丙基硫氧嘧啶，Propylthiouracil，PTU)和咪唑类(他巴唑，Tapazole)

ATD的作用机制抑制甲状腺激素的合成抑制T4向T3的转化：PTU一定的免疫抑制作用治疗

一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物适应症：病情轻，甲状腺轻、中度肿大青少年、儿童、新生儿甲亢严重突眼，合并妊娠术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物反指症：对药物过敏甲状腺特别肿大难以长期服药或随访腺瘤引起的甲亢哺乳妇女治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物剂量、疗程和疗效分3个阶段：控制阶段减量阶段维持阶段治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物副作用：白细胞减少症和粒细胞缺乏症：用药后4～8周逐渐或突发咽痛、发热治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物副作用：白细胞减少症和粒细胞缺乏症：用药初期严密观察白细胞及其分类必须停药指征：WBC<3X109/L，中性<50%(绝对计数<1.5X109/L)抗生素、激素、升白药、集落刺激因子治疗今后手术或同位素治疗治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物副作用：皮疹：用药初期减少剂量加用抗组胺药或脱敏治疗治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物副作用：肝脏损害血管炎治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物按需加用左甲状腺素片症状缓解，突眼或甲状腺肿大加重时治疗

其他抗甲状腺药物：-受体阻滞剂控制交感兴奋症状阻断T4向T3的转化哮喘、心衰、AVB禁用地塞米松：抑制T4向T3的转化和免疫抑制锂盐：抑制甲状腺激素的分泌治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一).抗甲状腺药物复发:复发率较高停药指征：疗程足临床症状全部消失，生化指标长期正常药物剂量小抗体阴性治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一)抗甲状腺药物治疗(二)同位素治疗(三)手术治疗治疗

一.甲状腺功能亢进的治疗(二).同位素治疗适应征：中度甲亢，年龄25岁以上药物过敏不宜手术治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(二).同位素治疗反指征：妊娠、哺乳妇女年龄低于25岁严重心、肝、肾功能衰竭，活动性结核白细胞<3X109/L,严重浸润性突眼甲亢危象甲状腺不能摄碘治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(一)抗甲状腺药物治疗(二)同位素治疗(三)手术治疗治疗一.甲状腺功能亢进的治疗(二).手术治疗适应征：中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发有压迫症状胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢治疗

一.甲状腺功能亢进的治疗(二).手术治疗反指征：较重的浸润性突眼不能耐受手术妊娠早期和晚期治疗二.突眼的治疗(一)局部治疗(二)全身治疗：低盐、利尿甲状腺片突眼3级以上，可用强的松其他：免疫抑制剂、生长抑素、手术或球后放疗甲状腺功能亢进危象定义：在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。甲状腺功能亢进危象诱因：外科危象：大大减少内科危象：感染骤停抗甲状腺药物同位素治疗过度挤压甲状腺脑血管意外酮症酸中毒激动外伤非甲状腺手术

甲状腺功能亢进危象临床表现：各种甲亢表现进一步加重高热(39℃以上)严重心动过速(HR>140次/分)神志改变多脏器受损甲状腺激素的增加不十分突出甲状腺功能亢进危象治疗原则：抑制甲状腺激素的合成、释放拮抗甲状腺激素的外周作用逆转失代偿机制去除、治疗诱因支持全身甲状腺功能亢进危象治疗：一.针对甲状腺的治疗(一).抑制新激素的合成：PTU600～1000mgP.O负荷200～250mg，q4hP.O甲状腺功能亢进危象

治疗：一.针对甲状腺的治疗(二).抑制新激素的释放：Lugol’s液8滴q6h需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用甲状腺功能亢进危象

治疗：二.针对甲状腺激素外周作用的治疗-受体阻滞剂大剂量地塞米松血透甲状腺功能亢进危象

治疗：三.针对机体失代偿机制的治疗(一).解热禁用水杨酸类药物：与T3、T4竞争结合TBG，提高游离甲状腺激素浓度加快机体代谢率甲状腺功能亢进危象

治疗：三.针对机体失代偿机制的治疗(二).补液3~5L/天5～10％GS补充VitB纠正电解质甲状腺功能亢进危象

治疗：三.针对机体失代偿机制的治疗(三).心衰的治疗：剂量可略大(四).肾上腺皮质激素四.针对诱因的治疗皮质醇增多症

(Hypercortisolism,

Cushing’sSyndrome)皮质醇增多症定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素发病特点：成人、女性多发病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤

ACTHF垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇下丘脑功能紊乱病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHFACTHF肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)

自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH病因和病理异位ACTH综合征垂体以外的肿瘤产生ACTH

刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH病因和病理异位CRH综合征其他部位的肿瘤产生CRH

刺激垂体分泌大量ACTH

肾上腺皮质分泌大量皮质激素不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良病理生理和临床表现脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae)病理生理和临床表现糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病病理生理和临床表现电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾高血压抗感染能力下降病理生理和临床表现造血系统改变刺激骨髓多血质外貌

(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现病理生理和临床表现神经、精神障碍皮肤色素沉着临床表现向心性肥胖95.1％高血压 88.9％多血质 80.4％多毛 77.9％月经紊乱76.7％痤疮 76.1％

紫纹73.2％色素沉着46.0％感染 35.5％浮肿 34.9％背痛 20.4％瑞金医院内分泌科资料生化检查尿游离皮质醇(UFC)最有用的最初检查方法结果的判定正常：20－90ug/dlCushing>150ug/dl生化检查尿游离皮质醇(UFC)多次UFC正常，不太可能是Cushing并非所有临床情况下都是最好的方法UFC升高还可见于忧郁(40%)和PCOS(50％)生化检查昼夜节律消失是Cushing综合征的特征午夜(sleeping)血F更有意义血F>1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100％正常人240008001600库欣病患者240008001600正常人和库欣患者的血F昼夜节律生化检查午夜1mgDX抑制试验(DST)最常用的排除性筛查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)

正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing

代价：假阳性率升高生化检查小剂量DX(2mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天测24hUFC和血F正常：抑制率>50%库欣：抑制率<50%生化检查大剂量DX(8mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX2mgq6hX2天每天测24hUFC和血F垂体性：抑制率>50%肾上腺性和异位病变：抑制率<50%,05010015030070020001200

血ACTH(pg/ml)库欣病肾上腺瘤异位ACTH正常范围各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH诊断和鉴别诊断诊断临床表现生化检测血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制影像学依据病因诊断垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢可被大剂量DX抑制垂体CT、MRI提示病变双侧肾上腺轻度增生病因诊断肾上腺腺瘤腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DX抑制CT和MRI结果病因诊断异位ACTH综合征病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多血ACTH更高皮质醇不被大剂量DX抑制影像学检查垂体MRI垂体MRI肾上腺CT胸部X片胸部MRI鉴别诊断单纯性肥胖类似点：体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等UFC可升高鉴别点：皮质醇昼夜节律存在小剂量DX可以抑制鉴别诊断2型糖尿病类似点：高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高鉴别点：无Cushing综合征表现皮质激素昼夜节律正常鉴别诊断酗酒类似点：症状相似血、尿皮质醇升高小剂量DX不能抑制鉴别点：戒酒一周，生化异常消失鉴别诊断忧郁类似点：尿F升高不被小剂量DX抑制鉴别点：无Cushing综合征临床表现拟诊库欣24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异常

确诊库欣

假库欣忧郁、酗酒排除库欣进一步检查库欣综合征的诊断步骤确诊库欣

垂体性肾上腺性异位性8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/

－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常库欣综合征的诊断步骤XX正常正常异常治疗垂体性Cushing病垂体手术垂体放疗药物治疗肾上腺腺瘤、腺癌手术异位ACTH综合征手术化疗和放疗药物药物皮质激素合成抑制剂OP’-DDD，双氯苯三氯乙烷美替拉酮氨基导眠能酮康唑药物神经调节剂溴隐亭赛庚啶丙戊酸钠奥曲肽糖皮质激素受体调节剂RU486复习思考题Cushing综合征和Cushing病有什么区别？如何鉴别正常人和Cushing综合征？如何鉴别垂体腺瘤和肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征？糖尿病

（Diabetismellitus）糖尿病定义：以高血糖为特点的代谢性疾病群由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变可出现急性代谢紊乱环境、免疫和遗传共同参与糖尿病的分型1型糖尿病：占5～10％2型糖尿病：占90％其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分型1型糖尿病：自身免疫性胰岛

细胞受到破坏，胰岛素绝对不足有多种自身抗体存在IAA：胰岛素自身抗体GAD：谷氨酸脱羧酶抗体IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体糖尿病分型1型糖尿病：多于青少年起病也可发生于任何年龄慢性过程可以急性起病糖尿病分型1型糖尿病：特发性有1型糖尿病的表现无自身免疫受损的依据1型糖尿病的病程自身免疫应答（T细胞）胰岛素分泌第1相丧失

葡萄糖不耐受形成自身抗体(ICA,IAA,GAD抗体等)环境因素的刺激临床起病时间

细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎，

细胞受损

2型糖尿病的病因胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退)2型糖尿病(高血糖)-细胞功能减退(机体胰岛素生成不足)慢性并发症血糖胰岛素口服糖耐量试验(OGTT)300250200150100500350300250200150100500血糖(mg/dL)胰岛素(uU/ml)0 30 60 90 120 150 1800 30 60 90 120 150 180DMIGTNGTDMIGTNGT时间(min)NGT 正常人IGT 糖耐量减退DM 糖尿病2型糖尿病的发生过程2型糖尿病的自然病程糖尿病病程*IGT=糖耐量减退肥胖IGT*

糖尿病未治疗的高血糖患者

-细胞功能100(%)-20-100102030血糖胰岛素抵抗胰岛素水平120(mg/dL)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.空腹血糖餐后血糖2型糖尿病的易感因素

缺乏运动年龄

遗传

体型肥胖者生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲。瑞金糖尿病分型特殊类型糖尿病：MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)：诊断年龄<25岁至少5年内不用胰岛素治疗无酮症倾向有一定胰岛素分泌有3代以上的家族史有多种基因突变糖尿病分型特殊类型糖尿病：线粒体糖尿病：母系遗传神经性耳聋不典型的2型糖尿病其他神经、肌肉表现糖尿病的分型妊娠糖尿病(GDM):妊娠期间发生的糖尿病于分娩后大多恢复正常1/4的人若干年后可发生糖尿病24～28周时进行50g葡萄糖筛查试验1h血糖>7.8mmol/L者行100g糖耐量试验糖尿病的分期正常血糖:

空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L(110mg/dl)空腹血糖受损(IFG):6.1FPG<7.0mmol/L(126mg/dl)口服糖耐量试验(OGTT，75g葡萄糖)2h血糖(2hPG)<7.8mmol/L(140mg/dl)糖尿病的分期糖耐量减退(IGT):FPG<7.0mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L临床糖尿病:FPG

7.0mmol/LOGTT2hPG或随机血糖

11.1mmol/L糖尿病的性质可以控制终身疾病可有波动或暂时缓解轻度的2型糖尿病可经饮食和运动控制无临床症状不等于没有病糖尿病的表现典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状，反应性低血糖：餐后3～5小时低血糖急性并发症：低血糖昏迷、高血糖昏迷糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症的发病机制遗传易感性葡萄糖毒性作用非酶促糖基化反应氧化应激多元醇通路活跃蛋白激酶CHbA1c

是2型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素S.Haffner2000/TurneretalBMJAdaptedfromBiermanEL.ArteriosclerThromb1992;12:647–56StamlerJ.In:ChatterjeeK,etal,eds.Cardiology1991:7.2–7.35CHD死亡率/1000

血清胆固醇四分位

(mg/dL)1=<1822=182-2023=203-2204=221-2445=

245血清胆固醇四分位糖尿病男性(n=5245)非糖尿病男性(n=350,977)80604020012345糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率糖尿病大血管病变高胰岛素血症血脂紊乱大血管病变肥胖胰岛素抵抗血脂紊乱甘油三酯(TG)升高，HDL降低TG>140mg/dl;HDL<40mg/dlLDL升高小而致密的LDL颗粒增加胰岛素抵抗

（InsulinResistance）

临床上尚无测定标准常存在于2型糖尿病、IFG或IGT者如果FPG正常，

FI>15uU/ml则提示本病肥胖（Obesity）BMI>25kg/m2腰围/臀围

>0.85腰围>

100cm高血压（Hypertension）

SBP>140mmHGDBP>90mmHG糖尿病动脉粥样硬化危险因素家族史、性别过度肥胖、运动少、酗酒高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿高血脂、

血黏度增加临床表现心绞痛、(无痛性)心肌梗塞、心衰糖尿病周围血管病变间歇性跛行四肢发冷足背动脉减弱或消失皮肤苍白，严重时变为紫黑色糖尿病脑血管病变缺血性出血出血性出血症状：

一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹口角歪斜、口齿不清听不清、或听不明白他人说话剧烈头痛、呕吐突然眩晕、站立不稳、摔倒糖尿病肾脏病变

（Diabeticnephropathy）病理：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：最常见渗出性：糖尿病肾脏病变分期：I：肾小球高滤过期II：间隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：AER20～200ug/minIV：大量白蛋白尿期：AER>200ug/min，尿白蛋白>300mg/天，或尿蛋白>500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退V：尿毒症期糖尿病视网膜病变

（Diabeticretinopathy）分期：背景期视网膜病变：I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性渗出III期：软性渗出增殖性视网膜病变：IV：形成新生血管V：机化物增生VI：视网膜脱离，失明糖尿病神经病变

（Diabeticneropathy）分类：周围神经病变：对称性肢体感觉异常感觉、运动神经传导速度减慢自主神经病变：胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变

糖尿病神经病变临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加糖尿病足由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起表现：足部疼痛、溃疡感染、坏疽Charcot足实验室检查尿糖和尿酮体：

不再以尿糖作为监测指标出现应激时，测定尿酮体实验室检查血糖：空腹血糖和餐后2h血糖糖耐量试验：OGTT糖基化血红蛋白：HbA1c反映3个月的平均血糖控制水平果糖胺：反映1个月内的血糖控制水平实验室检查血浆胰岛素和C肽血浆胰岛素：反映胰岛功能的一个指标C肽：

反映内源性胰岛素的产生糖尿病的诊断糖尿病症状＋随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT试验中，2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，重复OGTT鉴别诊断继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等药物影响糖尿病的防治预防糖尿病：改变生活方式：控制体重、适当运动、平衡膳食戒烟糖尿病的治疗饮食控制运动口服降糖药胰岛素自我监测血糖UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

对血糖的影响

中位数

HbA1c

(%)UKPDSReport33.Lancet1998.7.97.06.06.57.07.58.08.59.0传统治疗(n=1138)强化治疗

(n=2729)UKPDSReport33.Lancet1998.UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

降低并发症风险风险降低

(%)-50-400-30-10-20任何与糖尿病有关的终点微血管终点激光治疗白内障白蛋白尿-12-25-29-24-33食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。

必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。

每天总热量应分配如下：

糖：

50%-60%

蛋白质：15%-20%

脂肪：低于30%

饮食管理

糖尿病患者的饮食计划最多摄入，将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类

运动疗法运动的益处：降低血糖增强胰岛素敏感性降低血脂减轻体重体重减轻对血糖和胰岛素的影响体重下降前体重下降后血浆葡萄糖（mmol/l）

(a)血浆胰岛素（pmol/l）

(b)

胰岛素分泌（pmol/min/m2）(C)时间（分钟）体育锻炼运动的选择及次数的建议：运动项目：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。每星期3至4次，每次至少维持30分钟针对病理生理的药物治疗葡萄糖来源过多高血糖胰岛素分泌

肝糖输出

外周葡萄糖摄取

-糖苷酶抑制剂二甲双胍（噻唑烷二酮）噻唑烷二酮(二甲双胍)胰岛素及其促泌剂口服降糖药的作用部位磺脲类促进胰岛素分泌二甲双胍

抑制过度产生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖

延缓碳水化合物的消化和吸收TZD增加胰岛素敏感性磺脲类降糖药作用机理：促进胰岛素分泌可能还有不依赖胰岛素的降糖作用

胰岛素分泌分泌颗粒葡萄糖葡萄糖G-6-P

代谢

信号GLUT-2葡萄糖激酶去极化Ca++CaKATP+ATPADP葡萄糖代谢和磺脲类作用于

K-ATP通道刺激胰岛素分泌磺脲类结合位点++ADP=二磷酸腺苷磺脲类疗效：大多数2型糖尿病患者开始时有效空腹和餐后血糖、HbA1c都下降随着病程延长，疗效渐差继发性磺脲类失效副作用：低血糖磺脲类用法：餐前30分钟服用格列齐特或达美康：80～160mg/天格列吡嗪或美比哒：2.5～20mg/天，瑞怡宁5～10mg/天格列喹酮：30～180mg/天双胍类作用机理：增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收用法：餐中或餐后服用二甲双胍或格华止：0.25～0.5Bid,或Tid双胍类疗效：降低空腹、餐后血糖和HbA1c对血脂有利不增加体重，体重略有下降副作用：消化道反应α-糖苷酶抑制剂

作用机理：延缓碳水化合物的吸收增加胰岛素敏感性用法：与第一口饭时服用拜唐平：小剂量开始，50～100mg，Tid;倍欣：0.2Tid-糖苷酶抑制剂疗效：明显降低餐后血糖空腹血糖可有轻度下降不增加体重，少数人体重可下降副作用：消化道反应噻唑烷二酮类作用机理：胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性降低胰岛素抵抗用法：罗格列酮：2～4mg， Qd或Bid注意事项：监测肝功能胰岛素治疗适应征：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征合并严重慢性并发症妊娠、分娩2型糖尿病口服降糖药效果不佳胰腺切除引起的糖尿病胰岛素的结构及其来源根据来源不同：

动物（猪和牛）基因工程合成类似物胰岛素治疗胰岛素制剂：速效：Lispro胰岛素短效：正规胰岛素中效：NPH胰岛素长效：PZI，甘精胰岛素胰岛素治疗1型糖尿病胰岛素(µU/mL)血糖(mg/dL)正常人24小时胰岛素分泌谱

150100500789101112123456789A.M.P.M.基值血糖时间小时50250基值胰岛素

早餐午餐晚餐4:008:0012:0016:0020:0024:004:00血浆胰岛素理想的基础和即时胰岛素谱胰岛素治疗对2型糖尿病患者的作用胰岛素抵抗高血糖葡萄糖毒性胰岛素不足ÔÔÔÔ胰岛素治疗+胰岛素治疗HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998诊断后的年数ß-细胞功能(%)UKPDS中的ß-细胞功能-12-10-8-6-4-20246020406080100睡前注射NPH对2型糖尿病患者血糖的影响Cusi,

DiabetesCare;18:843,1995200810121416182022242468基值睡前注射NPH胰岛素时间小时血糖(mM)15510胰岛素抵抗胰岛素不足非药物治疗

磺脲类二甲双胍糖苷酶抑制剂TZD

2型糖尿病的治疗©2000InternationalDiabetesCenter.Allrightsreserved.