新型农村合作医疗制度实施中存在的问题及对策分析

PAGE2PAGE5新型农村合作医疗制度实施中存在的问题及对策分析——以黑龙江省为例随着我国经济、社会等各项事业的快速全面发展，一些突出的问题也摆在亟需解决的层面上，合作医疗制度在经历了几十年的变革和反复后，2003年，我国政府提出建立新型农村合作医疗制度。在全面建设小康社会和建设社会主义新农村的大背景环境下，建立和完善新型农村合作医疗制度是一项利国利民的非常重要的基础性工作，是小康社会和新农村建设全面实现的强有力保障,是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。黑龙江省现辖13个地级行政单位，市下辖19个县级市、47个县、64个区、464个镇、480个乡、9157个村截至2007年黑龙江省人口总数。年末全省常住总人口3824万人，户籍人口3600万人，农村人口1425万人。2007年黑龙江省132个县区的农村居民已经全面进入新型农村合作医疗政策覆盖范围，参加农民人数为1312．88万人，参合率达到92．12％。按照全国新型农村合作医疗工作会议的要求，黑龙江省委、省政府对新型农村合作医疗工作高度重视，全面开展此项工作。一、黑龙江省现行新型农村合作医疗制度实施的基本状况（一）新型农村合作医疗制度的基本内容新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。也就是说，新型农村合作医疗是一种政府组织扶持、农民互助共济的大病统筹基金制度。明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。由于黑龙江省各区域农业人口数多少不一，独立开展新型农村合作医疗资金风险大，参合农民受益较难。为此，黑龙江省卫生厅、财政厅要求，各地要以各市（行署）为单位，实施四统一，即“统一收缴标准，统一方案，统一管理，统一补偿”。黑龙江省规定，2007年中央财政对农业人口数超过总人口数50%以上的市辖区，参合农民给予每人每年20元的资金补助。黑龙江省地方财政按省财政17元，县财政3元的标准补助每个参合农民，农民个人缴费每年不低于10元。对于中央财政不予以支持的农业人口数不超过总人口数50%的市辖区，政府补助资金由省财政和地区财政按27元和13元的标准补助参合农民。新型农村合作医疗制度突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。同时，提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，增强了抗风险和监管能力。（二）新型农村合作医疗制度运行的基本情况新型农村合作医疗(简称新农合)试点工作自2003年下半年开展以来，运行平稳，取得了积极成效，初步形成了供全省推广的新型农村合.作医疗补偿模式。主要表现在：1.试点范围不断扩大。黑龙江省自2003年起，在牡丹江市林口县、海伦市等5个县(市、区)推行新型农村合作医疗制度试点工作；2005年又增加了双城市、讷河市等9个县(市)，试点工作扩大到14个县(市)，人口参合率59．6％；2006年又增加了阿城市、宁安市等19个县(市)，全省试点县扩大到33个，占全省农业县(市、区)的44．9％.黑龙江省肇东市政府根据审计局“加强‘新农合’管理，扩大覆盖面，增加补偿比例”等审计建议，年初出台了《肇东市2009年新型农村合作医疗管理补偿方案》，进一步解决农民看病难、看病贵、看不起病的问题。该市今年的合作医疗管理补偿呈现了“二提高、二增加”的特点。“二提高”之一就是参合面提高。全市今年农民参加新型农村合作医疗的人数由去年的470161人，增加到478178人，参合率达到全市农业总人口的92.8%，超过了规定的标准。2.合医疗补助标准进一步提高。原来在医疗补助标准方面，黑龙江省农民每人每年交10元合作医疗费，按参加人数，中央财政每人每年补助20元，省级财政每人每年补助15元，使合作医疗总筹资达到每人不少于45元。2006年，黑龙江省新型农村合作医疗补助标准由过去每人每年10元提高到15元，2007年将争取达到每人每年20元。由于筹资的增加，按照以收定支原则，起付线、报销比例也将提高。2007年，经市政府第六次常务会议研究决定，调整了2008年新农合报销比例。提高了乡镇、县级住院费用报销标准，在乡镇卫生院住院报销起付线100元不变，报销比例由40%增至45%；县级医院住院报销起付线400元不变，报销比例由35%增至40%；建立大额住院医药费补偿制度，参合农民住院费用一次性超过3万元的，除按比例报销外，超过3万元的部分再按30%的比例进行报销。2009年11月17日，齐齐哈尔市克山县召开新型农村合作医疗筹资工作会议，县委常委、副县长安剑亮主持会议并讲话。安剑亮指出克山县农民参合率实现了逐年稳步上升，各级财政补贴逐年增高，2009年中央、省、县级财政为每个参合农民补贴80元，2010年将提高到120元，报销补偿封顶线由2万元提高到3万元；广大农村群众就医观念随着合作医疗制度的实施发生了根本变化，有效解决了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，切实减轻了农民就医负担；医疗卫生事业得到发展，医疗服务能力明显提高，现有的卫生资源得到合理整合和优化配置，县乡医疗机构服务能力明显提高；克山县在组织管理、筹资机制、基金管理、特困医疗救助、卫生服务监管等方面探索了一些符合我县实际的运行管理机制，并逐步规范、健全和完善。3.病补偿方式和比例进一步规范。在合作医疗制度运行的过程中，各试点县不断调整医药费补偿方式和比例，提高补偿额度，扩大了参保农民的受益面。目前，黑龙江省33个试点县(市、区)形成了三种形式的补偿方式，一是按住院单病种确定不同补助额度的补偿模式。林甸县确定了10类52种疾病单病种住院给予不同金额补偿，并取消起付线。二是按定点医疗机构的级别确定不同报销比例。三是按定点医疗机构的级别和辅以少部分单病种定额补偿模式。多数各试点县(市)实行药品集中采购和配送，定点医疗机构按配送中心进价加价15％，实行全县统一价格，使定点医疗机构的药品价格下降了30％。大庆市林甸县参保的农民占全县农业人口的72％，是5个试点县中最多的。2008年县里采取了定额报销和按比例报销相结合的方法，将最高报销额由原来的5000元提高到1.5万元，住院报销疾病由原来的10类52种增加到12类70种，还新增加了创伤、耳鼻喉两类和肠息肉等18种疾病的补偿，对利用中医药治疗的患者提高10个百分点进行报销补偿。另外，还提高了基金补助标准，新型农村合作医疗资金由每人每年55元提高到82元，深受参合农民欢迎。为了方便农民就医，这个县还创新合作医疗的管理方式，实行了报销垫付制。参合农民在县内就医实行“一证通”，他们在县、乡定点医院住院治疗时，只要持合作医疗证，符合12类70种疾病的，应享受报销的补偿金由县、乡定点医院先垫付，县合作医疗管理办公室定期与县、乡定点医院结算。4.共卫生体系建设进一步完善。据黑龙江省卫生厅厅长李斌介绍,2007年,黑龙江省卫生事业取得了又快又好的发展。农村卫生服务体系建设登上新台阶,提前两年实现为每个乡镇培养一名医学大学生的目标,全年培训农村卫生管理人员和卫生技术人员30000余名;城市社区卫生服务体系建设深入推进,全省先后建成社区卫生服务机构769所,覆盖率为76%,比上年增加4个百分点。另外,黑龙江省公共卫生体系建设取得积极成效,全省医疗机构疫情网络直报率达95.39%。5信息的不对称的问题。在新型农村合作医疗制度的实施中，在大部分地区，实施方案通过政府权力层级体系，层层部署传达，有些地方虽然采取了“大喇叭”村广播的形式给予“告知”。但这写正规的信息渠道功能的缺位，使道听途说、街头巷议等成为农民认知新型合作医疗的重要方式，而这种民间的传播方式。由于信息的不确定性和个人理解上的偏颇，在很大程度上阻碍了农民从心里上接纳新型合作医疗制度的进程。（4）从这一制度组织者的角度考虑，由于农民对政信任度的缺失影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心。在如何应对将来的疾病风险问题上，农民很自然地对新型合作医疗制度提供的一份有保障的生活表现出了自己的向往，认为“拿一点拿钱就能解决很大问题，真是件大好事”。但由于长期以来干群关系不协调政策不稳定以及其部分官员的腐败行为等现象的存在，农民对政府及其官员以及政策有效执行的信任度明显降低，这就不可避免地影响了农民对新型农村合作医疗制度发展前景的信心。4．相关配套管理制度跟上难。医疗制度相适应的配套政策和措施落实难的问题也比较突。一是经办机构人员少、管理能力弱。乡镇合管办人员大多为兼职，日常经费难以落实，合作医疗机构、人员与其承担的任务不相适应。二是配套措施落实难。乡镇卫生院管理体制上划后，人事制度、分配制度和药品采购制度改革等配套措施尚未完善，因病致贫、因病返贫问题无法彻底解决。三是乡、村两级医疗机构的服务难以满足农民就医需求。农民住院人多选择县级以上医院。四是合作医疗依赖行政干预。许多地方采取签订责任书的形式，与干部的工作变绩考核挂钩，以此促使基层干部参与合作医疗的组织发动和实施，乡镇政府换届干部的认识和重视程度发生变化，合作医疗覆盖面就会受到不同程度影响。三、进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议(一)加强宣传引导，转变理念农村合作医疗是我国农村医疗保障的重要组成部分，实践证明政府在农村医疗事业上具有不可推卸的主导责任。各级政府不仅在财政投入上要采取更积极的态度，还要营造有利于合作医疗发展的社会环境。通过宣传使制度深入人心，让农民切实感受到好处。另一方面，充分赋予农民知情权、管理权与监督权，提高农民对合作医疗的信任程度；增强农民的互助、风险与健康意识。只有各级政府高度重视，广大农民相信制度，才能提高参加合作医疗的积极性。(二)努力把握好政府及其职能部门在农村新型合作医疗中的角色定位努力把握好政府及其职能部门在农村新型合作医疗中的角色定位，应包括三个方面的内容。1.组织管理、筹资、资金管理、服务管理、安全监督和组织实施上充分发挥政府的主导作用。切实履行政府职能，既对医疗服务提供方给予财政支持，又对合作医疗(即需求方)进行补助，从而使政府能对合作医疗施以足够的影响。2.生行政部门扮演好一身兼二任的角色。按照现行卫生管理体制，卫生部门在负责农村卫生服务系统管理工作的同时，又是农村卫生保障系统的管理者，即它既代表农村居民(需求方)购买卫生服务，又在管理或一定程度上代表了卫生服务提供者。众所周知，卫生服务的提供者和医疗保障部门之间有利益冲突。这其中，卫生部门一身兼二任的角色极有可能引起角色冲突。因此，对于卫生行政部门来说，要扮演好身兼二任的角色，必须做好三方面的工作，一是建立有效的农村合作医疗管理体制；二是规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医疗费用过快增长，减轻农民医药费用负担，保护广大农民的利益；三是抓好试点工作，总结经验，稳步发展。3.政、民政、农业、监察审计、社会保障和商业保险等各相关职能部门各司其责，共同协调。农村新型合作医疗是一项复杂的系统工程，涉及到千家万户，也涉及到方方面面，需要协调好各部门之间的关系。财政部门要安排合作医疗补助资金、安排合作医疗管理机构、人员和工作所需经费、加强对合作医疗资金使用的监督；民政部门要安排农村五保户和贫困家庭的医疗补助资金、接受社会捐助、确定医疗救助方式，补助或资助参加当地合作医疗；农业部门要加强宣传、动员和引导，增强广大农民参加合作医疗的积极性。对于社会保障部门来说，按照中央社会保障社会化的要求。通过多年的努力，社会保障机构已建设到乡、镇，并向社区发展，配备了必要的专业人员和网络设备，这一资源的作用不可忽视。如上海安亭镇就成立了集就业、退休养老、医疗保险于一体的农村社会保障服务中心。对于商业保险部门，早在20世纪80年代初期，湖北监理县保险公司就与卫生部门合作。参与合作医疗经管。近年来，太平洋保险公司积极参与江苏江阴市、福建厦门市的农村合作医疗保险的经管。并取得一定成效。这一做法，值得总结借鉴。（三)采取切实有效的措施激发广大农村居民参加合作医疗的积极性调动广大农村居民参加合作医疗的积极性。是顺利推行农村新型合作医疗制度的前提和关键所在。从总体上看，我国农村医疗保障制度的覆盖面过于狭窄，占总人口75％的农村居民中，居然只有不到10％参加率o究其原因，一是农民的收入水平不高；二是脆弱的信任机制使农民对这一利国利民的好事不认可。建立农村新型合作医疗制度，是党中央、国务院在新形势下加强农村卫生建设的重大举措，是统筹城乡发展和统筹经济社会发展、全面建设小康社会的必然。在开展合作医疗工作时，要采取切实有效的措施，激发广大农村居民参加合作医疗的积极性。1.加强宣传，把新型合作医疗“互助共济”、“风险分担”、“一人有病众人帮”的道理讲透讲清；2.增强缴费的透明度，让参加者明明白白交费、清清楚楚消费；3.享受大额医疗统筹者实行清单制，以备核查；4.一定年限内未享受大额医疗统筹者，分别不同对象逐年分期分批提供免费健康检查，结合建立健康档案；5.期公示收支报告，取信于民。6.学制定补偿方案，按照“新农合”用药目录和资金筹集额度，扩大报销范围提高报销比例，既要控制基金风险，又要防止基金沉淀过多，切实让参合农民得到实惠。7.面实行定点医疗机构垫付制，形成相应制约机制，确保定点医院对“新农合”经费的保障。强调合理用药，限制大型设备检查费用，特别要控制过度医疗，要简化补偿手续，方便参合农民。开通试点县与定点医疗机构之间的患者就医转诊的绿色通道，对参合农民实现医药费用部分减免政策，特别是对试点县的特困群体实行大幅度的减免政策，使农民真正感到参合能够给他们带来利益。8.定保障合作医疗基金的相关政策，将医疗救助体系建设纳入合作医疗试点工作，加强与红十字会、民政、残联、慈善会等机构和组织的关系，利用好相关部门的医疗救助资金，作为“新农合”基金的补充，提高参合农民特别是贫困人群的受益水平。（四）创新筹资机制，降低运行成本1.拓宽新农合的资金来源。参照希望工程基金的运作方式，接受社会捐助，还可以发行福利彩票来筹款，加强与红十字会、民政、残联、慈善会等机构的关系，利用好相关部门的救助资金，提高参合农民特别是贫困人群的受益程度2.进商业保险公司参与合作医疗基金的运营。可以是政府只负责基金的筹集，运营管理及由此产生的收益与风险都由商业保险机构负责(如河南省新乡市)；也可以是政府负责基金筹集及运营的全部风险，而商业保险机构只负责基金的日常管理，并相应地从政府取得佣金(浙江省龙游县)。从实践上看，这两种方式都有利于降低资金运营成本，还可以避免地方的骗套行为。(五)要规范新农合定点医疗机构的执业行为要规范新型农村合作医疗定点医疗机构的执业行为。对未经患者同意违规使用《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》以外药品，以及诱导参合农民过度医疗的定点医疗机构，一经查实，给予通报批评，受到3次通报批评将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构发生严重套取或变相套取合作医疗基金，以及为患者提供过度医疗且情节严重的，将被取消其定点医疗机构资格，3年内不能再次申请成为新农合定点医疗机构。情节严重的，将追究其法律责任。(六)加强和规范农村医疗卫生机构管理体系1.强农村基层医疗卫生队伍建设，建立城市卫生支援农村的长效机制。城市医生晋升主治或副主任医师之前，必须在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生，在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年，服务期限可以计算为城市医生在晋升主治和副主任医师前必须到农村服务的时间。2.强基层卫生技术人员培训，提高农村卫生技术人员素质。3.把合作医疗工作与农村卫生改革发展有机结合起来，加大区、乡、村三级农村医疗卫生服务网的建没。4.作医疗定点医疗机构制和完善诊疗规范，实行县乡双向转诊制度，严格控制医疗收费标准，医疗机构要转变观念、转变作风，立足于为民、便民、利民、端正医德医风，深入到农民家庭开展预防保健和基本医疗服务，千方百计为农民节约合作医疗经费，使有限的资金发挥最大的效益。5.强对医疗机构药价、仪器检查价格的统一管理，不应发生同一药品、同样的仪器检查在不同的医院差价太大，尽量达到农民接受程度。严格管理制约企业的药品生产，相同的配方、药理性质，不同的药品名称和生产厂家(七)加快“新农合”信息化建设步伐一方面，要逐步进行新型农村合作医疗的信息化建设，实现合作医疗信息的数字化、网络化管理，提高新型农村合作医疗管理能力。2004年，一种专门用于合作医疗信息化的联德新型农村合作医疗信息