胎膜早破的护理查房课件

此ppt下载后可自行编辑胎膜早破的护理查房胎膜早破病例汇报概述病因临床表现诊断对母儿的影响治疗预防护理一、病例汇报3床女36岁：因“停经34+2W，不规下腹痛7小时”于2017.07.0102:10步行入院，诊断为“34+2W妊娠，G3P1,LOA,先兆早产，瘢痕子宫”。入院时：T:37.3℃P:90次/分R:19次/分BP:110/60mmHg青年女性，神志清，精神可。产科查体：胎心140次/分，规律，可触及不规律宫缩，窥器窥开见少量血性阴道分泌物，PH<7。入院后给予产科护理常规，二级护理，普食，留陪人，左侧卧位，胎动计数，多普勒听胎心qid,吸氧30minbid，会阴冲洗qd,卧床休息，臀高位，注意腹痛及阴一、病例汇报道流血、流水，地塞米松注射液12mg静推qd促胎肺成熟，利托君注射液100mg入液静滴保胎，利托君维持25滴/分，心率118-124次/分。18:55崔燕突然出现大量阴道流液，色清，PH试纸变色，考虑胎膜早破，急查血常规+超敏C-反应蛋白、降钙素原、细菌培养+鉴定+药敏（宫颈分泌物），因“瘢痕子宫、胎膜早破”积极术前准备。血标本检查结果示：HGB113g/L(115-150),WBC9.6*109/L(3.5-9.5),NEUT%77.9%(40-75),hs-CRP40.10mg/L(0-8),PCT0.09ng/ml(0-0.5)。一、病例汇报

产妇于21:17在CSEA下行经腹子宫下段剖宫产术，于21:22助娩一男婴，新生儿外观早产儿貌，一分钟Apgar评10分，断脐后给予产妇头孢呋辛1.5g静滴术中覆盖预防感染。术中诊断“34+2W妊娠，G3P2，LOA，瘢痕子宫，胎膜早破，早产”。产妇于22:15安返病房，术后生命体征平稳，宫缩好，阴道流血不多，遵医嘱给予一级护理，流质饮食，留陪人，持续导尿，记尿量，会阴冲洗bid，双下肢气压泵30minbid，补液及促宫缩治疗，因“胎膜早破”给予头孢呋辛1.5gq12h静滴预防感染，复查血尿常规。血常规示：一、病例汇报HGB92g/L(115-150),WBC11*109/L(3.5-9.5),NEUT%91.4%(40-75),医生查房考虑手术应激反应所致。

07.03产妇系剖宫产术后第二天，刀口敷料干燥，疼痛轻，宫缩好，阴道流血不多，肠蠕动恢复，已排气。遵医嘱停流质饮食改产科饭，停一级改二级护理，停补液治疗，拔除尿管后自解小便顺利，给予健脾生血片抗贫血及产后逐瘀胶囊促宫缩药物治疗。

一、病例汇报

07.04产妇系剖宫产术后第三天，体温正常，泌乳好刀口敷料干燥，腹软，宫底脐下2指，无压痛及反跳痛，停缩宫素、停头孢呋辛。新生儿喂养好，大小便正常。

07.05产妇系剖宫产术后第四天，患者及家属要求出院，于10:00自动出院。二、概述定义发病情况在临产前发生胎膜破裂☆占分娩总数的2.7％～7％，国外为5%-15%。妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%。未足月胎膜早破（PPROM)指在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂，发生率为2.0%-3.5%（单胎妊娠的发生率为2%-4%,双胎妊娠的发生率为7%-3.5%）。并发症早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征、感染三、病因

下生殖道感染胎膜早破者羊水细菌培养阳性率达28%-50%，提示生殖道病原微生物上行性感染是胎膜早破的主要原因之一，其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于中性粒细胞颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张力下降，而致胎膜早破。三、病因

胎膜受力不均

胎位异常、头盆不称等使胎儿先露不能与骨盆入口衔接、盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。

羊膜腔压力增高双胎妊娠，羊水过多，使羊膜腔内压力增加，加上胎膜局部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破。三、病因

部分营养素的缺乏

孕妇维生素C缺乏、铜缺乏抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟，是胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。

其他细胞因子IL-6、IF-8、TNF-a升高，可激活融酶体酶，破坏羊膜组织导致胎膜早破；羊膜穿刺不当、人工破膜等均有可能导致胎膜早破。四、临床表现90%患者突感较多液体从阴道流出，有时可混有胎脂及胎粪，无腹疼等其他产兆。肛查时上推胎先露部，见阴道流液增加。阴道窥器检查见阴道后穹窿有羊水聚集或有羊水自宫口流出，即可确诊胎膜早破。伴羊膜腔感染时，阴道流液有臭味，并有发热、母胎心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多C-反应蛋白与降钙素原升高。隐匿性羊膜腔膜腔感染时，无明显发热，但出现母胎心率增快。流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。五、胎膜早破诊断1.临床表现

孕妇感觉阴道内有尿样液体流出，有时仅感外阴较平时湿润。2.检查孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。诊断胎膜早破的直接证据为阴道窥器打开时，见液体自宫颈流出或后穹窿较多积液，并见到胎脂样物质。3.辅助检查

（1）、阴道液PH测定：阴道液ph值测定：正常阴道液的ph值为4.5-5.5，羊水ph值为7.0-7.5，如阴道液ph值》6.5提示胎膜早破的正确率达90%。

五、胎膜早破诊断（2）、阴道液涂片检查：镜下可见羊齿植物叶状结晶为羊水，诊断正确率可达95%（3）羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看见头发或其他胎儿部分，看不到前羊水囊即可诊断胎膜早破。（4）羊膜腔感染的检测：a.经腹羊膜腔穿刺检查培养、涂片等b.羊水白细胞IL-6测定：IL-6≧7.9ng/ml,提示羊膜腔感染c.血C-反应蛋白>8mg/L，提示羊膜腔感染d.降钙素原结果分为三级（正常：<0.5ng/ml;轻度升高≧0.5-2ng/ml；明显升高≧10ng/ml），轻度升高表示感染存在。5.B超检查：羊水量减少可协助诊断。五、胎膜早破诊断（5）B超检查：羊水量减少可协助诊断。（6)胎儿纤连蛋白（fFN）测定：fFN是胎膜分泌的细胞外基质蛋白。当宫颈及阴道分泌物内fFN含量>0.05mg/L时，胎膜抗张能力下降，易发生胎膜早破。（7）胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1):检测人羊水中(IGFBP-1)检测试纸，特异性强，不受血液、尿液和宫颈黏液的影响。辅助检查4.绒毛膜羊膜炎的诊断是PPROM的主要并发症，其诊断依据包括：母体心动过速≧100次/分、胎儿心动过速≧160次/分、母体发热≧38℃、子宫激惹、羊水恶臭、母体白细胞计数≧15*109/L、中性粒细胞≧90%。出现上述任何一项表现应考虑有绒毛膜羊膜炎。六、对母儿的影响对母亲的影响1、感染破膜后，上行感染更容易、更迅速，除造成产前、产时感染外，也是产褥感染的常见原因2、胎盘早剥可能与羊水骤然减少有关3、羊膜腔感染易发生产后出血对胎儿的影响1、早产儿30-40%的早产与胎膜早破有关，易发生呼吸窘迫综合征、颅内出血、坏死性小肠炎等，围生儿死亡率增加。六、对母儿的影响2、感染表现为肺炎、败血症、颅内感染。3、脐带脱垂或脐带受压胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂的危险性增加，因继发羊水减少，是脐带受压，亦可使胎儿窘迫4、胎肺发育不良及胎儿受压综合症妊娠28周前胎膜早破胎肺发育不良常引起气胸、持续肺高压，预后不良。羊水过少程度重，可出现明显的胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等七、治疗

处理原则为：妊娠<24周的孕妇应终止妊娠；妊娠28-35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠>36周，终止妊娠。（一）足月胎膜早破的处理足月胎膜早破常是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后12小时内自然临产。若12小时内未临产，可予以药物引产。七、治疗（一）未足月胎膜早破的处理1.期待疗法适用于妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≧3cm者。（1）一般处理绝对卧床，保持外阴清洁，避免不必要的肛门及阴道检查，密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。（2）预防感染破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛七、治疗

膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素2-3日，然后改口服抗生素维持（3）抑制宫缩

β-肾上腺素能受体激动剂为子宫平滑肌细胞膜上的β2受体兴奋剂，可激活细胞内腺苷酸环化酶，促使三磷腺苷合成环磷腺苷，降低细胞内钙离子浓度，阻止子宫肌收缩蛋白活性，抑制子宫平滑肌收缩。此类药物抑制宫缩的效果是肯定的，但在兴奋β2受体的同时也兴奋β1受体，其副作用较明显，主要有母胎心率增快、心肌耗氧量增加、血糖升高、水钠潴留、血钾降低等，严重时可出七、治疗

现肺水肿、心衰、危及母亲生命。故对合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。用药期间需密切监测生命体征和血糖情况。常用药物有利托君，方法：100mg加于0.9%氯化钠液500ml静脉滴注，初始剂量为5滴/分，根据宫缩情况进行调节，每10分钟增加5滴，最大量至35滴/分，待宫缩抑制后持续滴注12小时，停止静脉滴注前30分钟改为口服10mg,每4-6小时1次。用药期间需密切观察孕妇主诉及心率、血压、宫缩变化，并限制静脉输液量（每日不超过2000ml),以防肺水肿。如患者心率>120次/分，七、治疗

应减滴数;如心率>140次/分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并行心电监护。长期用药者应监测血钾、血糖、肝功能和超声心动图。硫酸镁高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，有较好的抑制子宫收缩的作用。常用方法为：25%硫酸镁40/60ml加于5%葡萄糖液500ml中，以1-2g/h的剂量维持，每日总量不超过30g。用药过程中必须监测镁离子浓度，密切注意呼吸、膝反射及尿量。如呼吸<16次/分，尿量<17ml/h、膝反射消失，应立即停药，并予以钙剂拮抗。七、治疗

阿托西班是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似，但其副作用少，在欧洲国家广泛应用。钙通道阻滞剂是一类可选择性减少慢通道钙离子内流、干扰细胞内钙离子浓度、抑制子宫收缩的药物。常用药物为硝苯地平，其抗早产作用比利托君更安全、更有效。用法：10mg口服，每6-8小时1次，应密切注意孕妇心率及血压变化。已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。七、治疗

前列腺素合成酶抑制剂能抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。其可通过胎盘，大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；且有使肾血管收缩，抑制胎尿形成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作用，故此药仅在孕32周前短期（1周内）选用。常用药物为吲哚美辛。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。七、治疗（4）促胎肺成熟妊娠小于34周，一周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg肌肉注射，每12小时一次，共4次或者12mg静推，每2小时一次。（5）纠正羊水过少羊水池深度≦2cm，妊娠<35周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育，避免产程中脐带受压（CST显示频繁变异减速）。七、治疗

2.终止妊娠（1）经阴道分娩妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症可引产。（2）剖宫产胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，瘢痕子宫，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏准备。八、预防尽早治疗下生殖道感染妊娠期应及时治疗滴虫阴道炎、细菌性阴道病、宫颈沙眼衣原体感染、淋病奈氏菌感染等。加强围产期卫生宣教与指导妊娠晚期禁止性生活，避免突然腹压增加。注意营养均衡补充足量的维生素、钙、锌及铜等营养素。治疗宫颈内口松弛宫颈内口松弛者，妊娠14-18周行宫颈环扎术并卧床休息。九、护理