变力性药物和血管活性药物在ICU中的应用课件

此ppt下载后可自行编辑变力性药物和血管活性药物在ICU中的应用数据根据没有严格执行已建立的医疗服务标准而导致不良后果的情况估计，只有50%-70%的美国人接受了被推荐的标准的医疗服务，而20%-30%的美国人却接受了不适当的医疗干预。医疗错误和医源性并发症导致每年27,000-98,000人死亡

AllanGarland.ImprovingtheICU(Part1).Chest,2005;127(6):2151-2164

ICU数据ICU某些医源性并发症发生在31%的病人身上，其中13%较严重。一以色列ICU观察结果发现，每天在病人身上做的所有医疗活动有1%是错误的，而医生较护士发生率更高。更为惊人的是，1/3的ICU医生和护士却否认曾在ICU犯过错误，同时他们既不知道也没讨论过这些错误。

AllanGarland.ImprovingtheICU(Part1).Chest,2005;127(6):2151-2164ICU数据据估计，大约20%-40%ICU病人需用变力性药物和血管活性药物。但是，一项回顾性调查发现，某所美国教学医院内超过60%的病人接受了不适当的变力性药物治疗，而且80%的变力性药物的联合使用也是不合适的。这些不适当的使用主要源自对这些药物的药理学缺乏理解。内容概述机理儿茶酚胺受体拟交感胺类药物的受体活性药物多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素

米力农和氨力农去甲肾上腺素肾上腺素去氧肾上腺素（新福林）硝普钠硝酸甘油血管加压素概述

变力性药物(Inotropicagents)是指能影响肌肉特别是心脏肌肉收缩力的一类药物包括正性变力性药物和负性变力性药物儿茶酚胺类（或拟交感胺类）药物、洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂(PDI)（米力农和氨力农）等血管活性药物(Vasoactiveagents)是指能影响血管管径的一类药物硝酸酯类、血管加压素

W.B.Saunders.

DorlandsMedicalDictionary.Copyright2000概述血管活性变力性药物多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素

米力农和氨力农血管加压药去甲肾上腺素肾上腺素去氧肾上腺素（新福林）儿茶酚胺类多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素

机理为了评估变力性药物和血管活性药物之间差别，必须了解参与调节心脏、血管、细支气管、子宫及胃肠道的肾上腺素能等受体的功能。儿茶酚胺受体（肾上腺素能受体）一般将儿茶酚胺受体分成以下三大类：α受体（α1R和α2R）；β受体（β1R和β2R）；多巴胺受体（DAR:DA1R和DA2R）。受体受体活性主要分布β1

正性肌力作用及变时效应、房室传导性提高心脏（心房、心室、窦房结）β2

外周血管扩张支气管、子宫、胃肠平滑肌舒张调节脂肪代谢、促进糖原分解、转移钾入细胞内

细小动脉、动脉、静脉、细小支气管、子宫、胃肠、窦房结α1

细小动脉收缩、微弱正性肌力作用及负性变时效应细小动脉、心肌α2

突触前抑制去甲肾上腺素的释放

交感神经末梢、中枢神经系统DA1R

肾血管及肠系膜血管扩张、利钠作用、利尿作用

肾脏、肠系膜动脉表一儿茶酚胺受体的生理及药理作用α1R分布于血管平滑肌及心肌神经元突触后区血管平滑肌：细小动脉收缩心肌：微弱正性肌力作用及负性变时效应强度排序：肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素α2R分布于交感神经末梢、中枢神经系统突触前区抑制去甲肾上腺素的释放抑制中枢神经系统的交感传出（sympatheticoutflow）外周部位如肾上腺髓质α2R激活释放儿茶酚胺→介导特殊外周血管床的收缩β1R分布于心脏（心房、心室、窦房结）,刺激心脏神经元释放去甲肾上腺素正性肌力作用(positiveinotropic)变时效应(↑HR,positivechronotropic)房室传导性提高(positivedromotropic)β2R分布于细小动脉、动脉、静脉、细小支气管、子宫、胃肠平滑肌及窦房结血管扩张支气管、子宫、胃肠平滑肌舒张调节脂肪代谢、促进糖原分解、转移钾入细胞内DA1R分布于肾脏、肠系膜动脉肾血管及肠系膜血管扩张、利钠作用、利尿作用

药物α1α2β1β2DA多巴胺1-2μg/kg/min2-10μg/kg/min10-20μg/kg/min

00+++000+++++++++000++++++++0多巴酚丁胺2-10μg/kg/min＞10μg/kg/min

+++00++++++++++++00

肾上腺素0.01-0.05μg/kg/min＞0.05μg/kg/min++++0++++++++++++++00

去甲肾上腺素0.5-3μg/kg/min+++++++++00

去氧肾上腺素10-50μg/min++++0000

异丙肾上腺素

2-10μg/min00+++++++0表二拟交感胺类药物的受体活性多巴胺（Dopamine）:机理多巴胺为肾上腺素和去甲肾上腺素的化学前体剂量依赖性1-2μg/kg/min：直接作用于DAR肾血管、肠系膜、冠状动脉、脑动脉血管扩张尿量增加HR、BP不变多巴胺（Dopamine）:机理2-10μg/kg/min：β1RHR↑心肌收缩力↑CO↑CO↑

部分抵消α1R介导的动脉收缩作用轻度↑SVR几乎不影响静脉多巴胺（Dopamine）:机理10-20μg/kg/min:α1R广泛的动脉和静脉收缩>20μg/kg/min作用相当于去甲肾上腺素（NE）剂量↑→转化NE→升压作用明显，强心作用减弱，故常合用多巴酚丁胺多巴胺（Dopamine）:适应征主要用于心排量低、严重低血压伴少尿的患者或者,休克患者需增加心肌收缩力和SVR以维持血压和灌注,但无低血容量（即SBP<90mmHg,伴组织低灌注如少尿、神志改变）多巴胺（Dopamine）:适应征CPR症状性心动过缓自主循环恢复后若>20μg/kg/min，须加用去甲肾上腺素复苏后，需大剂量使用改善脑灌注。但其α1R作用→

↑PCWP→诱发或加重肺淤血，故加用外周扩血管药物如硝普钠和硝酸甘油→↓动脉和静脉阻力→↓前负荷、改善CO

多巴胺+硝普钠=多巴酚丁胺多巴胺（Dopamine）:适应征相对禁忌，避免使用肺动脉压↑、SVR↑或前负荷↑的患者多巴胺（Dopamine）:应用起始剂量：休克患者5-10μg/kg/min，一般1-2μg/kg/min，逐渐上调至BP/UO/perfusion改善＜30μg/kg/min可接受>40μg/kg/min可能也有效，但会出现快速心律失常心脏内源性去甲肾上腺素耗竭所有儿茶酚胺类药物都一样，应小剂量使用多巴胺（Dopamine）:应用用5%糖溶液稀释最好静脉使用微量泵血流动力学监测，尤其是缺血性心脏病或CHF逐渐减量，避免低血压多巴胺（Dopamine）:副作用↑HR诱发或加重室上性心律失常或室性心律失常广泛的动脉和静脉收缩→诱发或加重肺淤血→↓CO大剂量→冠状动脉血供不能充分满足心脏做功的增加所需氧耗→诱发或加重心肌缺血多巴胺（Dopamine）:副作用恶心、呕吐，大剂量时常见外渗→表皮组织坏死处理：停用或改换部位，温热压迫，酚妥拉明（5-10mg+10-15mlNS）局部浸润多巴胺（Dopamine）:药物相互作用单胺氧化酶抑制剂：↑作用，应减量至1/10不能混和使用硷性溶液（氨茶碱、苯妥因钠、碳酸氢钠）（失活）禁忌：嗜铬细胞瘤多巴酚丁胺（Dobutamine）:机理合成物2个活性异构体D-异构体:β受体激动剂L-异构体:α受体激动剂实验：α1R和β1R心肌作用，很少外周血管作用多巴酚丁胺（Dobutamine）:机理与去甲肾上腺素和多巴胺相反普通剂量：很少外周血管收缩作用CO↑→反射性外周血管阻力↓大剂量→↑HRCO↑→↑肾血管及肠系膜血流=多巴胺+硝普钠长期使用可导致耐受

多巴酚丁胺（Dobutamine）:适应征及应用极佳：左心功能不全，尤其伴肺动脉压↑和SVR↑广泛应用于对利尿剂和扩血管药疗效不佳而且无严重低血压的重度急性左心衰，常见于大面积心肌梗死或CHF急性失代偿期注意：严重低血压或伴SVR↓时，β2R作用（血管扩张）可能有害，此时可合用α1R激动剂如去甲肾上腺素或大剂量多巴胺→↑SVR多巴酚丁胺（Dobutamine）:适应征及应用优点血流动力学效应且无内源性NE释放作用→对心肌的氧需影响较NE或多巴胺小得多冠状动脉血供↑→正性肌力作用→氧供不影响若↑HR→缺血，故剂量调整至HR＜+10%可经外周使用

最大剂量＜40μg/kg/min多巴酚丁胺（Dobutamine）:副作用大剂量时：心动过速、心律失常、血压波动→诱发心肌缺血头痛、恶心、颤抖和低钾血症异丙肾上腺素（Isoproterenol):机理合成物纯β受体激动剂正性肌力作用和正性变时效应若无冠状动脉血供↑↑→↑↑心肌氧耗→诱发或加重心肌缺血正性肌力作用和正性变时效应→↑CO+β受体血管扩张作用→BP不变↓冠状动脉血供→罕作正性肌力药禁用于心脏按压时异丙肾上腺素（Isoproterenol):适应征及应用限于急诊临时应用：血流动力学不稳定、对阿托品无效、有脉搏的心动过缓有更有效的方法起始剂量：2μg/min（1mg+250ml5%GS），剂量调整至HR≈60bmp,一般＜10μg/min。异丙肾上腺素（Isoproterenol):副作用↑↑心肌氧耗→缺血性心脏病避免使用严重心律失常→室性心动过速或室颤氨力农和米力农(amrinone&milrinone):机理双吡啶衍生物米力农是氨力农的衍生物磷酸二酯酶抑制剂(PDI)正性肌力作用（Ca2+↑）血管舒张作用（剂量依赖性-cAMP依赖性）无变时效应氨力农和米力农(amrinone&milrinone):机理氨力农是第一个吡啶衍生物缺点半衰期长血小板减少症米力农是氨力农替代物心律失常发生率较多巴酚丁胺低PDI作用直接与组织中的cAMP浓度相关→多巴酚丁胺↑cAMP→↑↑PDI作用→米力农与多巴酚丁胺是一好组合氨力农和米力农(amrinone&milrinone):适应征失代偿性左室功能不全较高剂量→↓↓PAP→尤其适合左室功能不全伴严重肺动脉高压特别适合缺血性心脏病引起的心衰治疗心源性休克若对儿茶酚胺耐受或不耐受→可与儿茶酚胺合用对多巴酚丁胺无效的心衰患者，米力农可能有效→米力农渐成为一线药物米力农(milrinone):用法负荷量50μg/kg→半衰期长（2－3h）；尤其无其他变力性药物同时使用有合用→不用负荷量持续维持起始量0.25μg/kg/min,可用至1μg/kg/min氨力农和米力农(amrinone&milrinone):注意经肾排泄→肾衰时，清除半衰期↑→↓剂量停用时，不必减量去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE):机理自然存在于体内的儿茶酚胺与肾上腺素不同：氨基端缺失一甲基与肾上腺素比较对β1R作用接近→正性肌力作用对α1R和β2R作用完全不同NE强大的αR作用→动脉和静脉收缩→抵消正性肌力作用→心衰病人慎用无β2R作用正性肌力作用→↑心肌氧耗→心肌缺血冠状动脉αR→收缩→心肌缺血缺血性心脏病避免使用去甲肾上腺素(Norepinephrine):适应征及应用顽固性休克（refractoryshock）Sepsis患者常见研究表明Septicshock三联疗法多巴胺2-4μg/kg/min

NE

0.5-1.0μg/kg/min多巴酚丁胺20-30μg/kg/min

改善心功能、促进组织灌注及氧输、维持肾血管及肠系膜血供，从而改善心脏呼衰参数、降低乳酸浓度、提高生存率

去甲肾上腺素(Norepinephrine):适应征及应用注意研究：Septicshock患者不伴酸中毒时，NE能改善血流和肾灌注。但乳酸性酸中毒能阻碍NE的护肾作用。同时存在的NE→动脉和静脉收缩→肾损伤持续使用NE→长时间肾血管收缩→缺血性损伤，如ATN→应避免使用长时间（≦24-48hrs）心衰病人慎用缺血性心脏病避免使用去甲肾上腺素(Norepinephrine):使用方法CVC→防止外渗起始浓度：≧２μg/min调整剂量至目标血压（SBP≧90mmHg）,维持最低剂量平均成人剂量6-12μg/min,顽固性休克一般需3-5μg/kg/min尽早减量或停用；应逐渐减量，以避免严重低血压外周血管收缩明显时，无创血压可能不准，尽可能监测有创血压。若无有创监测，调整剂量时，需每5分钟监测一次血压最好同时监测CO、PAWP、SVR去甲肾上腺素(Norepinephrine):使用方法低血容量性休克相对禁忌，除非危及生命之低血压致心律失常，尤其在低血容量及心功能不全时外渗→表皮组织坏死处理：停用或改换部位，温热压迫，酚妥拉明（5-10mg+10-15ml

NS）局部浸润血管加压素（Vasopressin）9个氨基酸小肽下丘脑的视上核和室旁核的神经元细胞合成，经下丘脑－垂体束至神经垂体实际上是一种抗利尿激素

血浆渗透压变化﹑血流动力学变化（MAP↓﹑CO↓﹑心房压↓）→释放VasopressinV1R和V2R作用肾V2R→抗利尿血管平滑肌V1R→周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管的强烈收缩，而对冠脉血管和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管有扩张作用。因该药没有β—肾上腺素能样活性，故CPR时不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加Septicshock血管加压素0.01-0.04u/miniv血管加压素（Vasopressin）CPR增加冠脉灌注压、重要器官的血流量增加室颤增幅频率增加大脑氧的输送有效的血管收缩药，可治疗伴有顽固性休克的室颤患者。可作为除肾上腺素外的另一种备选药物。血管加压素可能对心跳停搏和电机械分离有效。对于应用肾上腺素后仍未恢复心率的患者，应用该药可能有效。40u静脉推注

一次肾上腺素(Epinephrine):机理内源性儿茶酚胺激活αR和βR具有以下心血管功能↑全身血管阻力↑BP↑心肌电活动↑冠脉及颅内血供↑心肌收缩力↑心肌耗氧↑自律性肾上腺素(Epinephrine):机理剂量依赖性低剂量→β1R和β2R中等剂量→αR，随剂量增大而明显肾上腺素(Epinephrine):适应征及应用CPR产生满意的血流分布，特别是冠状动脉灌注压升高顽固性休克过敏性休克但，αR阻滞剂引起的过敏性休克或加重的休克→β2R作用→↓SVR→需用大剂量NE若一定要用肾上腺素→可合用去氧肾上腺素肾上腺素(Epinephrine):注意诱发或加重室性心律失常，尤其伴用洋地黄时不能与含碱液体配伍，因碱性PH引起儿茶酚胺类及相关拟交感类化合物自氧化作用（autoxidation）去氧肾上腺素(Phenylephrine):机理纯αR激动剂只产生血管收缩，而几乎没有心脏作用但，冲击疗法治疗室上速→压力感受器对血压的自身调节→窦缓剂量依赖性↑后负荷→↑心肌耗氧不↓冠状动脉血流确实↓肾脏及肠系膜血管血流灌注去氧肾上腺素(Phenylephrine):适应征特别适用于需↑SVR、但由于明确的冠脉阻塞或快速心律失常而不能耐受心率加快或心肌收缩力增强的患者SepticshockNeurogenicshock去氧肾上腺素(Phenylephrine):用法CVC→防止外渗微泵持续给药起始：0.5μg/kg/min,septicshock:≧9μg/kg/min2-5mg的冲击量可用于需快速升高血压时

去氧肾上腺素(Phenylephrine):注意应作为临时用药尽早减量或停用；应逐渐减量，以避免严重低血压外渗→表皮组织坏死或腐肉形成处理：停用或改换部位，温热压迫，酚妥拉明（5-10mg+10-15mlNS）局部浸润硝酸甘油（Nitroglycerin）:机理与血管特殊受体结合→形成二硫键→血管平滑肌舒张心源性休克：↓左室充盈压、↓SVR→↓心肌耗氧、↓心肌缺血→↑CO与硝普钠比较前负荷↓、CO少量↑、后负荷轻微↓若前负荷充足，一般不会产生HR↑硝酸甘油（Nitroglycerin）:机理药效取决于血容量和剂量低血容量的存在可抵消其益处↑低血压发生的危险↑反常性心动过缓（paradoxicalbradycardia,vasovagalreflexarc）硝酸甘油（Nitroglycerin）:用法静脉持续给药起始10-20μg/min5-10min调整一次输注速度(+5-10μg/min),以达到目标(SVR↓、左室充盈压、↓胸痛缓解)一般剂量80-200μg/min，有些300-500μg/min硝酸甘油（Nitroglycerin）:不良反应头痛，常见低血压，最严重。（抬高下肢、补液、降低剂量）长期使用产生耐受反常性心动过缓。(阿托品及液体复苏)高铁血红蛋白血症：罕见↓肺血管阻力→V/Q失衡→↓PaO2肾脏硝普钠(Sodiumnitroprusside,NP):机理强大外周血管扩张剂(动脉、静脉作用相同)起效快（即刻），停用后作用消失快（T1/2:3-4min）代谢：被红细胞代谢→氢氰酸－→硫氰酸盐－→分泌。肝肾功能不全→氰化物中毒、硫氰酸盐中毒肝脏硝普钠(Sodiumnitroprusside，NP):适应征心源性休克↓血管阻力、↑每搏输出量→↑CO→维持血压缺血性心脏病↓血压→↓心肌做功→↓心肌缺血争议冠脉盗血现象（“cronarysteal”phenomenon）:NP→细小动脉扩张→细小动脉压与左室舒张末压之差↓→冠脉血流↓硝普钠(Sodiumnitroprusside，NP):适应征高血压急症急性左心衰硝普钠(Sodiumnitroprusside，NP):应用微量泵

起始0.1μg/kg/min,一般剂量0.5-8μg/kg/min心源性休克使用时需监测动脉压经常监测老年人及容量不足病人对该药敏感，最好以低剂量开始硝普钠(Sodiumnitroprusside，NP):不良反应