2024年重庆市职工医保门诊共济保障改革政策培训（学校企业版）

重庆市职工医保门诊共济保障改革政策解读重庆市北碚区医疗保障局2024年1月目录CONTENTS一、改革背景二、主要政策三、工作建议一改革背景政策依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）完善基本医疗保险制度。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。2019年11月26日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。政策依据积极稳妥推进，各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。2023年底前，所有统筹地区改革目标任务落地落实。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）国家医疗保障局办公室关于印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》的通知（医保办发〔2021〕35号）到2023年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围。《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16号）全国落地情况262个完成111个未完成373个启动改革7个未启动，分别是重庆市贵州省本级吉林省本级吉林辽源市辽宁省本级辽宁沈阳市黑龙江森林工业系统全国380个统筹区改革目的职工医保门诊共济保障改革，就是将门诊费用主要由个账支付变为统筹报销，在不增加单位和财政负担的同时调整个人账户结构，解决个人帐户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的问题，提高基金共济保障能力。改革前个账支付改革后统筹报销个人账户历年结余情况单位：亿元我市基本情况收入321.20结余单位:亿元基金收支情况2022年度职工医保基金收入495.32亿元统筹基金收入321.20亿元个人账户计入174.12亿元职工医保基金支出386.50亿元统筹基金支出230.62亿元个人账户支出155.88亿元截至2023年8月末，职工医保基金累计结余732.16亿元统筹基金382.01亿元个人账户350.15亿元个帐累计结余占48%结余支出支出计入174.122022年度统筹基金与个账“收支余”情况截至2023年8月末，基金结余情况二主要政策普通门诊

参保人发生的普通门诊医疗费用只能使用个人账户报销，个人账户使用完后只能使用现金支付，医保统筹基金不予报销。随单位参保或以个人身份参加职工医保二档的参保人员，个人账户划入金额按照参保人缴费基数的一定比例每月划入，划入标准如下：改革前普通门诊报销政策职工医保个人账户划入标准职工年龄段月度划拨额按本人缴费基数的划拨比例35岁以下3.3%35岁—44岁3.5%45岁—退休职工3.7%退休职工按上年度社平工资的60%的4%或其2018年12月个人账户返还基数的4%此次改革政策框架打造渝药易购重大应用建设电子处方流转平台建立应急处置工作机制优化医药服务供给保障措施4一增：普通门诊一调：个账计入一延伸：零售药店两扩大：个账使用范围

保障病种改革重点3尽力而为、量力而行人人尽责、人人享有完善制度、引导预期基本原则2改革职工医保个人账户建立门诊共济保障机制改革目标1改革重点：“一增”：建立普通门诊统筹保障制度报销起付线：在职人员为200元/年，退休人员为100元/年。

改革后，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，建立普通门诊统筹保障制度。具体报销方式如下：报销比

例：在职人员，二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员在此基础上增加10个百分点。报销封顶线：随单位参保及个人参加职工医保二档的，在职人员3000元/年，退休人员4000元/年。个人参加职工医保一档的，在职人员800元/年，退休人员1200元/年。

改革后，对随单位参加职工医保、个人参加职工医保二档的参保人员个人账户划拨政策进行调整。

在职人员：个人账户划拨比例由原来的3.3%、3.5%、3.7%调整为2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员：个人账户由原来的按4%比例划拨调整为按2023年全市基本养老金平均水平的3%定额划入，70岁以下退休人员定额划入105元/月；70（含）岁以上退休人员定额划入115元/月。改革重点：“一调”：调整个人帐户划入政策人员类型改革前改革后随单位参保在职个人缴纳的2%+单位缴纳的（1.3%<35岁、1.5%35-44岁、1.7%≥45岁）个人缴纳的2%退休单位在职职工人均缴费基数的4%定额计入70岁以下105元/月，70岁及以上115元/月

个账计入办法调整对比调整个人帐户计入政策1个人账户结余的归属不变，且可以结转使用和继承。23在职职工个人缴费的比例、流向不变，仍然全额划入个人账户。退休人员不缴费的政策不变，个人账户资金仍然由统筹基金划入。3个“不变”改革重点：“两扩大”——扩大统筹基金保障范围“两病”门诊用药保障门诊特殊疾病保障国谈药品门诊保障统筹基金个人自付统筹基金普通门诊统筹基金改革前改革后普通门诊发生的不属于门诊特病的病种纳入保障范围“两病”（高血压、糖尿病）、门诊特病、国谈门诊保障后的部分纳入普通门诊保障范围个人自付改革重点：“两扩大”——扩大个人账户使用范围扩大个人账户使用范围可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。改革重点：报销机构由医疗机构延伸到定点药店将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围方便患者就近报销，减轻费用负担。参保职工凭医疗机构门诊统筹外购处方，在门诊统筹定点药店购药可以享受统筹基金报销待遇，支付比例按处方开具医疗机构的等级结算。参保职工个人账户余额和以前一样，可以在任何一家定点药店购买药品。改革成效v一是“增”第一普通门诊的药品、检验检查、治疗等费用纳入报销。增加普通门诊报销待遇，丰富多层次医疗保障体系，提高医保基金的使用效率，提升民众的健康水平。第二门诊特病、两病、国谈报销剩余费用纳入普通门诊报销。第三符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，纳入门诊报销范围。改革成效二是“优”改革后参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。优化医疗资源合理配置。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等行为大量挤占医疗资源。改革成效v三是“拓”第一可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用。拓展个人账户使用范围第二可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。第三可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。改革成效从长期看所有参保职工都增加了普通门诊统筹待遇从当期看大部分参保职工的个人账户划入会减少规模更大支付能力更强对病种的保障更全职工受益改革后改革成效时间个账计入全年政策范围内医疗费用医保基金报销个账支付现金支付个账结余改革前33003000030000300改革后2000（个账减计1300）140016000400程某某，32岁，企业在职人员因肺炎在某三级医院门诊就医改革后增加普通门诊统筹报销1400元个账结余较改革前多100元案例一改革成效时间个账计入全年政策范围内医疗费用医保基金报销个账支付现金支付个账结余改革前25252800025252750改革后1260（个账减计1265元某，62岁，某企业退休人员

因高脂血症、动脉粥样硬化在一二级医院门诊就医改革后增加普通门诊统筹报销1890元现金支付减少275元个账结余改革前多350元案例二改革成效时间个账计入全年政策范围内医疗费用医保基金报销个账支付现金支付个账结余改革前17306350472816220108改革后989（个账减计741元）55817690220谢某某，38岁，企业在职人员因冠心病、糖尿病（特病）在一二级医院就医改革后增加普通门诊统筹报销853元个账结余较改革前多112元案例三改革成效时间个账计入全年政策范围内医疗费用医保基金报销个账支付现金支付改革前3624400003520836241168改革后1380（个账减计2244元）380231380597张某某，76岁，机关退休人员

因恶性肿瘤（特病）在某三级医院就医改革后增加普通门诊统筹报销2815元现金支付较改革前减少571元案例四改革成效时

间个账计入全年政策范围内医疗费用医保基金报销个账支付现金支付改革前186911040010540918693122改革后1068（个账减计801元）10780510681527曾某某，36岁，个人身份参加职工医保二档因肾功能衰竭（特病）在三级医院透析治疗改革后增加普通门诊统筹报销2396元现金支付较改革前减少1595元案例五三工作建议深入全面开展政策宣传部门协同宣传深入重点群体多维政策解读舆情监测引导深入全面开展政策宣传培训

一、在单位内部开展全员政