腰椎间盘突出症病人的护理课件VIP

腰椎間盤突出症病人的護理

概念：是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。病因：

1.椎間盤退行性變（基本因素）

2.積累傷力（主要原因）

3.遺傳因素（有色人種少）

4.妊娠腰椎間盤突出症膨隆型：纖維環部分破裂，表層完整。髓核因壓力向椎管局限性隆起。可還納。腰椎間盤突出症——分型突出型：纖維環破裂，常需手術。腰椎間盤突出症——分型脫垂游離型：進入椎管內，馬尾綜合症，手術。腰椎間盤突出症——分型Schmorl結節及經骨突出型：少見。腰椎間盤突出症——分型常見於20-50歲男：女≈4～6：1〈20歲者占6%，老人發病率最低彎腰勞動和長期坐位工作史首次發病是半彎腰持重或突然扭腰腰椎間盤突出症——臨床表現

腰痛最先出現的症狀，占91%

髓核突出→後縱韌帶→竇椎神經→下腰部感應痛腰椎間盤突出症——臨床表現坐骨神經痛從下腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛在噴嚏或咳嗽時因腹壓增加而加重早期為痛覺過敏，後期為感覺遲鈍或麻木神經根炎症，髓核壓迫或牽張致靜脈回流受阻，神經根缺血。腰椎間盤突出症——臨床表現馬尾神經受壓見於中央型突出者大、小便障礙，鞍區感覺異常腰椎間盤突出症——臨床表現腰椎側突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高及加強試驗陽性神經系統表現：感覺、肌力、反射。腰椎間盤突出症——臨床表現直腿抬高試驗及加強試驗定位體征受壓部位運動障礙感覺障礙反射障礙腰4根股四頭肌力減弱小腿內側膝腱反射腰5根拇背伸力減弱小腿外側及足背內側骶1根馬尾神經小腿三頭肌力減弱肛門括約肌張力下降足背外側鞍區跟腱反射肛門反射Ｘ光片脊柱側彎、生理前凸消失、骨贅、椎間隙窄或不等寬，提示退行變腰骶結構異常（椎弓崩裂、脊椎滑脫、移行椎）排除腰椎化膿性炎症、結核、腫瘤等腰椎間盤突出症——特殊檢查脊髓造影將造影劑注入蛛網膜下腔，排X線片以顯示椎管內病變造影劑：碘油類；碘水類（Amnipaque,Omnipaque)適應症：1）HID術後復發者；2）CT、MRI顯示不滿意的HID腰椎間盤突出症——特殊檢查脊髓造影髓核突出：相應椎間盤平面硬膜外的充盈缺損和壓跡，造影劑部分或完全中斷；神經根袖消失或移位脊髓腫瘤：表現為梗阻或脊髓移位腰椎間盤突出症——特殊檢查ＣＴ：正確率約90%椎管內出現突出的間盤塊，CT值〈骨，〉硬膜囊椎管內脂肪影消失神經根被推壓移位硬膜囊受壓變形腰椎間盤突出症——特殊檢查ＭＲＩ可全面地觀察各個腰間盤的病變在矢狀面瞭解髓核突出的程度和位置鑒別椎管內是否存在其他占位性病變腰椎間盤突出症——特殊檢查B超：是一種簡單的無損傷方法，但診斷準確率低電生理檢查（EMG，SCV，SEP）：可協助確定神經損害的範圍、程度，觀察治療效果。不列為常規檢查腰椎間盤突出症——特殊檢查病史臨床表現（尤其是定位體征）影像學如果僅有CT、MRI表現而無臨床表現，不應診斷本病。腰椎間盤突出症——診斷腰椎結核或腫瘤腰椎間盤突出症——鑒別診斷腰椎結核或腫瘤腰椎間盤突出症——鑒別診斷

椎弓根峽部不連與脊椎滑脫症

椎弓根先天薄弱而發生的疲勞骨折或外傷骨折，脊椎向前滑脫。常誘發椎間盤退變突出，出現下腰痛和神經根症狀。腰椎間盤突出症——鑒別診斷腰椎管狹窄症(1)老年多，主訴多，體征少(2)雙側累多(3)神經源性間歇跛行(4)影像學（造影、平片）腰椎間盤突出症——鑒別診斷一、非手術治療適應征：(1)年齡小，病輕、短

(2)休息可緩解

(3)Ｘ線查無椎管狹窄目地：減壓、消腫、去炎腰椎間盤突出症——治療臥硬床休息：持續骨盆牽引：解痙、減壓、還納。理療、推拿、按摩：有效。硬膜外(麻)封閉：消炎止痛，不可濫用。三維牽引：腰椎間盤突出症——治療適應征：(1)病程＞半年，反復發作，加重者。

(2)保守治療無效者

(3)根性症狀明顯，且持續者。

(4)馬尾綜合症（中央型）術式：(1)髓核摘除術

(2)椎間盤鏡

(3)經皮椎間盤切除（4）經皮鐳射椎間盤切除術（5）椎間融合器（Cage)或人工椎間盤置換術腰椎間盤突出症——手術治療適應症：不伴有明顯椎管狹窄的腰間盤突出患者。優點：傷口小，組織損傷少，出血少術後第二天即可下地，恢復快綜合費用低，可門診手術全手術過程記錄，便於復習和討論

腰椎間盤突出症——椎間盤鏡經皮穿刺腰間盤切除（PLD）

1975年Hijikata首次報導，效果滿意。其機制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內壓力，從而減輕對神經根及間盤痛覺感受器的刺激。手術並非直視下進行（盲切），術中未切除間盤的突出部，減壓不確切。適應症較窄，只能是單純性和急性HID，否則將影響療效。腰椎間盤突出症——新技術介紹經皮鐳射椎間盤切除術（PLDD）

1987年Choy報導了PLDD的實驗研究和臨床應用，隨後Mayer等相繼報導了這一技術的臨床應用，效果理想。其作用機制是鐳射汽化一定量的髓核組織後，有效地降低椎間盤內的壓力，從而緩解了對神經根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激。PLDD的療效評價目前尚無統一標準，Choy的優良率為78%。鐳射在治療椎間盤突出方面已顯示出實用性和先進性，其技術發展迅速，有待進一步臨床應用與研究。腰椎間盤突出症——新技術介紹髓核溶解術（Chemonucleolysis)1964年LymanSmith首先報告經皮後外側椎間盤穿刺注入木瓜酶的化學溶核術治療HID，開創了脊柱微創手術的先河。木瓜酶毒性較大，現已淘汰。目前臨床上應用較多的是膠原酶。其療效和併發症與經皮穿刺椎間盤切除術相似。腰椎間盤突出症——新技術介紹人工椎間盤置換術（ADR）ADR是脊柱外科的又一大進展，是與脊柱融合術完全不同的概念。ADR可以消除由於椎間盤退變所產生的炎症性煩惱和椎間盤破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢復脊柱的運動學和載荷特性，消除疼痛，恢復脊柱的穩定性和運動能力。腰椎間盤突出症——新技術介紹ADR手術指征：椎間盤退變所致的腰椎不穩症臨床症狀嚴重，並有影象學上椎間隙狹窄的HID脊柱融合所致的鄰近節段退變不穩椎間盤髓核摘除術後所致的節段性腰椎不穩I°腰椎滑脫並節段性不穩腰椎間盤突出症——新技術介紹ADR療效分析現有的報導顯示，ADR確實可以維持足夠的椎間隙厚度和腰椎節段活動功能，其手術節段平均有8.9°前屈和10.4後伸°

。術後2年的優良率為70%。ADR已在法國、英國和義大利等十個歐洲國家臨床應用二千例以上；我國則剛剛開始。其長期效果仍有待進一步觀察。腰椎間盤突出症——新技術介紹頸肩痛Theneck-shoulderpain骨科二病房王文波副主任博士導師

概念：頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有一側或兩側上肢痛、頸脊髓損害症狀。病因：

1．損傷（急、慢性，退變）

2．炎症

3．腫瘤及腫瘤樣疾病

4.先天性疾患

頸肩痛

一、脊柱頸段⑴7個頸椎+6個椎間盤；⑵第一頸椎——寰椎；（前、後弓，側塊）⑶第二頸椎——樞椎；（齒狀突、環齒關節）⑷頸椎2-6橫突有橫突孔，椎動脈通過；⑸椎體上後側緣有突起-鉤突；椎體下側緣呈斜坡；兩者構成鉤椎關節（Luschka關節）頸肩痛----解剖生理概要

二、頸椎之間連接特點：⑴椎體間五個關節（椎間盤，兩側鉤椎關節，兩側關節突關節）；⑵後縱韌帶（寬、厚、堅實，OPLL）；⑶棘上韌帶（項韌帶）：鈣化，頸椎不穩。

頸肩痛----解剖生理概要

三、頸段脊柱——活動範圍最大。寰枕——頭屈伸（點頭）寰樞——頭旋轉下頸段——頸部屈伸頸肩痛----解剖生理概要

四、頸脊柱神經結構較複雜：⑴下頸段脊髓—頸膨大（左右>前後）⑵C1-4神經前支→頸叢（頸部肌肉、膈肌，及頸、枕、面部感覺）；後支→頸後叢（C2後支—枕大神經）。頸肩痛----解剖生理概要⑶C5-Th1脊神經前支→臂叢（肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮膚）。

C5—上肢外側

C6—拇指

C7—示、中指

C8—環、小指及前臂內側

Th1—上臂內側頸肩痛----解剖生理概要⑷頸脊髓無交感神經節前纖維，由上胸段脊髓發出→上升→換元→頸交感神經節和鏈→與頸脊神經吻合。支配範圍極廣，受刺激後可表現出多器官、多系統症狀和體征。頸肩痛----解剖生理概要頸椎病Cervicalspondylosis骨科二病房王文波副主任博士導師概念：頸椎間盤退行性變，及其繼發性椎間關節退行性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應症狀和體征。病因：1.頸椎間盤退行性變（基本原因）

2.損傷（急，誘發；慢，加速）

3.頸椎先天性椎管狹窄（椎弓根過短）頸椎病是由於頸椎間盤側後方突出、鉤椎關節或關節突關節增生、肥大、刺激或壓迫神經根所致。

頸肩痛→上肢放射麻、痛。

上肢肌力下降，手指活動不靈。臨床表現——神經根型

頸肌痙攣，壓痛點（橫突、斜方肌、肩部）。

上肢（肩部）不同活動受限。

上肢牽拉試驗陽性。

壓頭試驗陽性。臨床表現——神經根型臂從神經牽拉試驗壓頭試驗Ｘ線平片：

生理前凸消失，椎間狹窄，椎體前後緣骨質增生，鉤椎關節，關節突關節增生，椎間孔變窄。臨床表現——神經根型CT或MRI

椎間盤突出，椎管或根管狹窄，脊神經受壓。臨床表現——神經根型脊髓受壓原因：⊙中央後突之髓核；⊙椎體後緣骨贅；⊙增生肥厚的黃韌帶；⊙鈣化的後縱韌帶。臨床表現——脊髓型

四肢乏力，行走、持物不穩，首發。

自下而上的上運動神經原性癱瘓。

有時壓迫物也可來自側方（關節突關節增生）或後方（黃韌帶肥厚），不同表現。臨床表現——脊髓型☆側束、椎體束損害表現。

Ｘ線平片表現與神經根型相似。

脊髓造影、CT、MRI可顯示脊髓受壓情況。

腦脊液動力學測定、核醫學檢查及生化分析可反映椎管通暢程度。臨床表現——脊髓型

頸椎各種結構病變的刺激→脊髓反射或腦脊髓反射→一系列交感神經症狀。

交感神經興奮症狀：頭痛、噁心、嘔吐、視物模糊、視力下降、眼後痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鳴、聽力下降。

交感神經抑制症狀：頭昏、眼花、流淚、心動過緩、血壓下降、胃腸脹氣。

Ｘ片、CT、MRI同神經根型。臨床表現——交感神經型

橫突孔增生狹窄、上關節突明顯增生肥大，可直接刺激或壓迫椎動脈；

頸椎退變後穩定性降低，在頸部活動時椎間關節產生過度移動而牽拉椎動脈；

頸交感神經興奮，反射性地引起椎動脈痙攣。臨床表現——椎動脈型

眩暈：旋轉性，浮動性或搖晃性，頭活動加劇。

頭痛：椎基底動脈供血不足。

視覺障礙：突發性弱視或失明、複視。短期恢復。大腦後動脈及腦幹3、4、6腦神經核缺血。

猝倒：椎動脈受到刺激，突然痙攣。

其他：不同程度運動、感覺障礙、精神症狀。臨床表現——椎動脈型

中、老年

病史、體征

Ｘ片、CT、MRI

脊髓造影、椎動脈造影頸椎病——診斷1．神經根型頸椎病的鑒別診斷

肩周炎和腕管綜合征

胸廓出口綜合征

肌萎縮型側索硬化症：進行性肌萎縮，手→近端→舌肌和咽部。對稱；感覺正常；無根性痛。頸椎病——鑒別診斷2．脊髓型頸椎病的鑒別診斷

頸椎骨折、脫位、結核、腫瘤

後縱韌帶骨化症（OPLL）：病因不明，可為節段性或連續性。厚度>椎管30%，發病。頸椎病——鑒別診斷3．椎動脈型和交感神經型頸椎病鑒別診斷:

能引起眩暈的疾病：腦源性、耳源性（美尼爾綜合征、鏈黴素致內耳前庭損害）、外傷性、眼源性（眼肌麻痛、屈光不正）、神經官能性。

冠狀動脈供血不足

鎖骨下動脈缺血綜合征頸椎病——鑒別診斷1.非手術治療：

頦枕帶牽引；

頸托和圍領；

推拿、按摩；

理療；

自我保健療法；

藥物治療：消炎止痛，局麻。頸椎病——治療2.手術治療

非手術治療無效，反復發作的神經根型、椎動脈型及交感神經型

絕大多數脊髓型。術式：

前路及前外側手術；

後路手術：椎板切除，椎板成形。頸椎病——治療前路頸椎間盤切除、椎體間融合術頸椎病——前路手術頸椎病——前路手術㈠術前評估⒈健康史

⑴一般資料：年齡、職業、身高、營養狀況。

護理——護理評估⑵既往史：是否有先天性椎間盤疾病；有無腰部外傷、慢性損傷史；有無疼痛及下肢感覺障礙史；是否做過腰部手術。⑶家族史：家族史有無類似病史。

護理——護理評估⒉身體狀況⑴症狀：疼痛的部位及性質，誘發及加重的因素，緩解疼痛的措施及效果。評估本次病人疼痛發作後治療的情況，如果是否使用鎮痛劑、肌肉鬆弛劑等藥物。

護理——護理評估⑵體征：下肢的感覺、運動和反射情況，有無馬尾神經受壓徵象。評估時應兩側對比。⑶輔助檢查：病人的各項檢查結果是否正常。

護理——護理評估

⒊心理和社會支持狀況

長時間的急、慢性腰腿疼痛和下肢感覺異常，給病人帶來很大痛苦，嚴重時導致生活能力下降，影響正常生活與工作，並由此產生一系列不良情緒，應注意觀察病人的情緒變化。評估病人的家庭及社會支持系統對本病的瞭解程度及對病人的支持幫助能力等。

護理——護理評估㈡術後評估

⒈手術情況

麻醉方式、手術名稱、術中情況、引流管的數量及位置。

護理——護理評估⒉身體狀況

動態評估病人生命體征，引流液的色、量、性質，切口情況，治療後神經功能的恢復程度，是否能按計畫進行功能鍛煉，有無併發症發生的徵象。

護理——護理評估⒊心理和社會支持狀況

病人及家屬對術後康復、後遺症等方面的心理狀態和康復鍛煉的程度。家屬對病人的支持程度。

護理——護理評估㈠疼痛與椎間盤突出、肌肉痙攣、不舒適的體位有關。㈡軀體移動障礙與疼痛、肌肉痙攣有關。㈢個人應對無效

與疼痛影響日常生活有關。

護理——護理診斷㈣知識缺乏缺乏減輕疼痛、疾病、治療等方面的知識。㈤潛在併發症肌肉萎縮，神經根粘連。㈥焦慮/恐懼

與擔心預後及手術有關。

護理——護理診斷㈠病人自述疼痛減輕或消失。㈡病人能夠或使用適當的輔助器具增加活動範圍。㈢病人能採取有效的應對方式使疾病的影響減至最低程度。

護理——護理目標

㈣病人能復述有關疾病發生、預防、治療等方面知識。能按計畫進行功能鍛煉。㈤病人住院期間無併發症出現或併發症能被及時發現和處理。

㈥病人情緒穩定，能正視疾病帶來的不適。

護理——護理目標㈠術前護理

⒈減輕疼痛

絕對臥硬板床休息：臥位時椎間盤承受的壓力比站立時下降50％，

護理——護理措施

故臥床休息可減輕負重和體重對椎間盤的壓力，緩解疼痛。臥床3周後，可考慮戴腰圍下床活動，腰圍能加強腰椎的穩定性，對腰椎起保護及制動作用。

護理——護理措施⑴採取正確臥位：抬高床頭20°，膝關節屈曲，放鬆背部肌肉，增加舒適感。指導家屬幫助病人進行床上翻身，同時作張口呼吸，以便肌肉放鬆。

護理——護理措施⑵保持有效骨盆牽引：牽引前，在牽引帶壓迫的髂脊部位加墊，預防壓瘡。牽引期間注意觀察病人體位、牽引力線及重量是否正確。

護理——護理措施

經常檢查牽引帶壓迫部位的皮膚有無疼痛、發紅、破損、壓瘡等。加強基礎護理，如做好清潔衛生工作，協助病人床上使用便盆等，盡可能滿足病人的合理要求。

護理——護理措施⑶保證充足睡眠：如因疼痛影響病人睡眠時，遵醫囑適當給予鎮痛劑等藥物，以緩解疼痛。用藥期間注意觀察並記錄用藥的效果。

護理——護理措施

⒉活動與功能鍛煉

⑴指導病人採用正確的方法起床站立：協助抬高床頭，病人先移向床的一側，將腿放於床的一側，胳膊將身體支撐起；移坐在床的一側，將腳放在地上，利用腿部肌肉收縮使身體由坐位改為站立位。躺下時按相反的順序依次進行。

護理——護理措施

⑵指導病人進行未固定關節的全範圍活動以及腰背肌的功能鍛煉；腰背肌功能鍛煉的方法有仰臥法和俯臥法。若病人不能進行主動練習，在病情許可的情況下，可由醫護人員或家屬幫助病人活動各關節、按摩肌肉，以促進血液迴圈，防止肌肉萎縮和關節僵直。

護理——護理措施⑶避免做彎腰、長期站立或上舉重物等動作，以防腰部肌肉痙攣，加重疼痛。

護理——護理措施⒊提供有關疾病康復的知識

⑴保持正確姿勢：應用人體力學的原理評估病人的坐、立、行、臥及持重的姿勢，指出病人不正確的姿勢及活動方法，協助並監督病人改正。用通俗易懂的語言講解有關知識，使病人認識到保持正確姿勢的原理、重要性及對疾病的影響。

護理——護理措施⑵腰背肌功能鍛煉：指導病人進行腰背肌肉的鍛煉，以增加腰背肌的支撐能力。在病人狀況許可的情況下進行各種活動。

護理——護理措施⒋術前準備

根據病人對手術的瞭解程度，向病人解釋手術方式及術後暫時出現的問題，如疼痛、麻木等。

護理——護理措施

訓練正確翻身、床上使用便盆及術後功能鍛煉的方法，以適應術後醫療護理的需要。在病人絕對臥床期間，協助或指導病人家屬解決病人日常生活問題。

護理——護理措施⒌心理支持

⑴鼓勵病人與家屬的交流，使家屬能夠幫助病人克服困難及壓力。同時介紹病人與病友進行交流，以增加病人的自尊和自信心。

護理——護理措施⑵介紹減少疼痛發作的措施，減輕病人的心理負擔和軀體不適。⑶鼓勵病人及其支持系統成員參與病人的治療活動，督促或陪同病人治療，以助提高治療效果。

護理——護理措施㈡術後護理

⒈搬運

病人由手術室回病房，應用3人搬運法將病人移至病床上。

護理——護理措施

搬運人員分別位於病床與病人的外側，托起肩背部、腰臀部及下肢，保持身體軸線平直，同時用力將病人輕放在床上。1人注意保持規定體位，扶持輸液肢體。

護理——護理措施⒉體位

術後24小時內平臥，不翻身，以壓迫傷口，利於止血。持續臥床1~3周。可根據手術的情況適當縮短或延長臥床的時間。

護理——護理措施⒊翻身

術後24小時後可給予病人翻身護理——護理措施⒋觀察並記錄病情變化

⑴觀察病人下肢皮膚顏色、溫度和感覺及運動恢復情況。

護理——護理措施⑵引流：引流的顏色、性質和量，有無腦脊液漏出，是否有活動性出血。若出血、滲液量增多或疼痛加劇，下肢的感覺、運動障礙加重，應及時報告醫師處理。引流管一般於術後24~48小時內拔除。

護理——護理措施⑶切口：觀察手術切口敷料有無滲濕，滲出液的量、顏色、性質。滲濕後應及時更換敷料，以防感染。

護理——護理措施

⒌併發症的預防

常見併發症為肌肉萎縮和神經根粘連。手術後1周開始進行腰肌、臀肌的等長收縮鍛煉，以後逐漸增加活動量及範圍，以預防肌肉萎縮。在病情允許的情況下，幫助病人作直腿抬高訓練，防止神經根粘連。以後鼓勵病人逐漸進行主動鍛煉。

護理——護理措施㈠病人疼痛是否減輕，舒適感有無增加。㈡病人肢體感覺、運動等功能是否恢復。㈢病人能否採取有效的應對方式，積極配合治療和護理。

護理——護理評價㈣病人能否復述有關疾病的發生、治療、預防等方面知識；能否按計畫進行功能鍛煉。㈤有無併發症發生。㈥病人焦慮或恐懼程度是否減輕。

護理——護理評價㈠教會病人及家屬有關防治腰腿疼的知識。