早产儿动脉导管课件

早产儿动脉导管开放李守卫DA是胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道出生后正常血流动力学改变

肺血管阻力

→动脉导管关闭

右室负荷

左室输出Prenatal正常的导管关闭生后10～15小时功能性关闭没有杂音不能作为导管关闭的证据正常的导管关闭正常的导管关闭第一阶段1、生后PaO2↑，胎盘供应PG终止→启动DA关闭2、管壁平滑肌收缩→生后数小时DA功能性关闭（生理性阻塞）第二阶段DA中层缺氧、营养不足→炎症介质和生长因子→诱导纤维化：环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短DA→DA永久性解剖关闭管腔内血流停止→解剖关闭（数日起）PDA定义

定义出生后导管持续开放>72hPDA发病率胎龄越小，发病率越高，尤其是生后早期足月儿57/100,000活产婴出生体重501～1500g45%出生体重≤1000g中55%为症状性PDA是新生儿最常见的先天性心脏异常

hsPDA导管水平持续分流→血流动力学明显异常（hemodynamic significantPDA,hsPDA）

hsPDA定义生后48～96h内符合以下任意1项条件导管直径>1.5mm左心房内径/主动脉内径>1.5舒张末期降主动脉反流→是PDA分流量大的最好临床标志有PDA的临床症状且合并心功能不全表现：心脏杂音、心率增快、心前区搏动增强、脉压差增大及呼吸困难等发生率40%

是导致早产儿发病和死亡的常见原因发病率早产儿中：20％－与胎龄负相关：<1750g45％<1500g37％<1000g80%发病率

NRDS：（1）NRDS严重程度（2）PS治疗（PDA发生增加、出现更早）液体治疗：生后最初数日内负荷增加先心病中：15～20％－-先心的一部分先天综合征高原地区︰平原地区=30：1发病率与PDA发生率降低的相关因素产前使用类固醇IUGR胎膜早破PDA病理生理功能性关闭：生后几小时或3～4天解剖闭合：生后2～3周收缩和扩张的平衡收缩：PaO2、乙酰胆碱扩张：前列腺素PGE1和PGE2、前列环素胎龄越小，氧气的收缩作用越小对PGE2扩张作用越敏感PDA病理生理影响导管分流的量和方向的因素1.血管大小：直径、长度2.主肺动脉的压差3.体肺循环间血管阻力之比PDA病理生理机制左→右分流肺静脉回流量左室舒张容量负荷（前负荷）左室扩张左室舒张末压继发左房压左心衰、肺水肿右心衰PH导管“盗血”：分流体循环血流再分布肾、肠、脑血流减少

肺淤血 肺出血

肺水肿肺动脉高压BPDCLD

充血性心力衰竭NECROP心、肺 功能 衰竭肺循环血流↑

肾脏低灌注PVLIVH体循环血流↓PDAPDAPDA并发症

临床表现

生后1～4d或生时出现症状呼吸系统1.呼吸暂停2.RDS患儿好转后呼吸情况恶化：数d、数hr3.BPD，机械通气时间延长4.肺出血临床表现心血管系统左心衰、肺水肿、肝大肾功能受损：尿少喂养不耐受、NECIVH死亡临床表现体征杂音：胸骨左缘2～3肋间收缩期、连续性、间歇性听诊时需脱离呼吸机心前区搏动：左室血流量所致周围血管征、脉压差：分流致舒张压低血压：可能是最早的临床表现→“无声”PDA

诊断症状体征

CXR：早期可无明显变化以后：肺血、肺水肿晚期：心脏扩大动态随访：发现心脏的逐步扩大诊断

ECHO：显示血流方向:LR分流左房与主动脉根部的比值>1.3导管直径>1.5mm主肺动脉舒张期血流紊乱评估心功能、心脏大小排除其它先心处理1.呼吸支持：机械通气、调整参数、PEEP呼吸支持：PEEP↑→肺血管阻力↑→肺血流↓→PDA分流↓2.限制液量→分流→肺水肿：生后数周3.利尿剂4.HCT：>40～45％→分流、杂音消失5.纠正酸碱失衡处理6.非选择性环氧化酶（COX-1、2）抑制剂抑制前列腺素合成疗效随生后日龄的增加而降低生后3～4w后药物的作用有限消炎痛消炎痛2.早期症状出现时用出现任何临床体征（杂音），未心衰时生后2～4d首剂0.2mg/kg，12h、36h后给第2、3剂日龄<7d且BW<1250g0.1mg/kg.次日龄>7d或BW>1250g0.2mg/kg.次消炎痛消炎痛4.导管再开放和消炎痛无效时消炎痛治疗后20～30％可再次开放原因：胎龄极低(<26w)、输液过多、NEC、感染胎龄越大，再开放的可能性越小消炎痛第一疗程后复ECHO：预示再开放再次应用消炎痛：大部分DA可关闭消炎痛的禁忌证血清Cr>1.7mg/dL明显肾脏或胃肠道出血全身凝血功能障碍NEC败血症：控制后可用1次布洛芬1、优点：关闭PDA的作用与消炎痛相当不降低肠系膜血流，可能对肠道有细胞保护作用，降低NEC对肾血流影响小，少尿对脑血流影响小：ICH2、缺点：可能会导致高胆红素血症3、剂量：第一天10mg/kg.d，第二、三天5mg/kg.d2d口服布洛芬有效、安全处理7、扑热息痛（对乙酰氨基酚）直接抑制前列腺素合成酶活性作用于前列腺素合成酶的过氧化物酶区域降低局部氢过氧化物水平而发挥抑制作用避免COX抑制剂可能的副作用

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚（扑热息痛）

另一种非选择性环氧酶抑制剂，作用于环氧化物酶上的POX位点。

与环氧酶抑制剂有同样的疗效且不良反应较少，是一种很有前景的治疗PDA药物

口服扑热息痛和布洛芬疗效观察

Oncel关于口服扑热息痛和布洛芬对早产儿PDA疗效和安全性研究

方法

前瞻性、随机对照研究共纳入90例胎龄≤30周、出生体重≤1250g的早产儿生后48～96h超声心动图证实hsPDA分别给予口服扑热息痛(15mg/kg，q6h，共3d）

或口服布洛芬（初次10mg/kg,24h和48h分别为5mg/kg）

结果

结论

扑热息痛与布洛芬治疗PDA疗效相同 口服患儿能很好耐受、安全2种药物的副作用：肝、肾功能、高胆红素血症、消化道出血、NEC、IVH、CLD、ROP等无显著性差异扑热息痛可作为另一种治疗PDA药物应用于临床OncelMY.etal.OralParacetamolversusOralIbuprofenintheManagementofPatent

DuctusArteriosusinPretermInfants:ARandomizedControlledTrial.JPediatr2014;164:510-4).处理目的

动脉导管未闭的心血管灌注评分系统评分

结论

PDA的治疗策略

理想的治疗策略结论导管依赖的先心

体循环血流肺循环血流1.主动脉瓣狭窄1.肺动脉狭窄2.主动脉缩窄2.肺动脉闭锁伴室间隔完整3.主动脉弓离断3.三尖瓣闭锁（T）4.左心室发育不良4.TOF