慢性肾功能不全并发血透导管感染的护理查房

慢性肾功能不全并发血透导管感染护理查房科室：肾内科主讲人：目录CONTENTS疾病相关知识简要病史健康指导护理诊断及护理措施0102030401疾病知识肾脏的功能1滤过功能：滤过小分子代谢废物、水和电解质等；肾脏是个排泄器官，同时具有内分泌功能。具体功能包括1调节功能：调节血压、水、电解质和酸碱平衡1内分泌功能：肾素，促红细胞生成素，前列腺素，活化Vit慢性肾脏病（CKD）慢性肾病CKD被定义为持续超过3个月的、对健康造成不良影响的肾脏结构或功能异常。有病理异常；或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常；GFR<60ml/min/1.73m2，时间≥3个月，有或无肾损害的其他表现。慢性肾脏病（CKD）临床分期慢性肾脏病（CKD）-病因原发性肾脏病继发性肾脏病原发性肾小球肾炎糖尿病肾病、高血压肾病、药物性肾损害、狼疮性肾炎、肿瘤相关性肾炎等。在慢性肾脏病的患病因素中，糖尿病是ESRD（终末期肾病）最常见的病因。慢性肾脏病（CKD）-危险因素人体本身即存在随着年龄增加的肾功能丢失，合并基础慢性病的患者这一过程明显加速。慢性肾功能衰竭定义

慢性肾功能衰竭（CRF）又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。

慢性肾功能衰竭

临床

表现1234567胃肠道表现:食欲不振、恶心呕吐等水电解质酸碱平衡失调:高钠或低钠、水肿或脱水、代谢性酸中毒等 心血管系统:高血压、心力衰竭等

皮肤症状:干燥瘙痒、面黄浮肿、脸黑等血液系统:贫血、出血神经肌肉系统:失眠、注意力不集中、精神症状呼吸系统:支气管炎、肺炎等慢性肾功能衰竭治疗

治疗：尿毒症期，此时90%以上的肾单位已经坏死，肾脏体积明显缩小，患者前4期的不良症状加重，部分患者尿量突然减少，如出现明显的心衰、高血钾、酸中毒，则应开始行肾脏替代治疗，可以选择血透或者腹透，结合患者自身状况制定个性化的透析方案。有条件的患者可考虑肾移植。血液透析定义血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器，通过弥散、对流、吸附进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡。同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液透析什么人需要透析治疗?凡符合上述两项以上者，均可考虑进行透析。但亦应该综合考虑患者的原发病、临床状况、贫血程度、心功能状态及尿量的情况才能确定。1、全身浮肿、利尿后心衰不能缓解。2、血钾>6.5mmol/L。3、血尿素氮≥28.56mmol/L,或非糖尿病患者肌酐清除率<10ml/分4、代谢性酸中毒。5、出现贫血、心包炎、消化道出血等严重并发症。留置血透导管建立动静脉内瘘中心静脉导管中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最为常用，导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。导管感染是其并发症之一。导管感染可以通过手和空气流动的细菌污染物感染。血液透析病人导管出口感染及菌血症的首位致病菌是金黄色葡萄球菌。导管相关血流感染导管感染依据什么？CRBSI诊断标准：（1）患者导管出口出现红、肿、热、痛等症状或渗出分泌物；（2）无其他原因可以解释发热、低血压、寒战情况的发生，且导管拔出后症状会随之消失；（3）采集外周静脉、导管动静脉端血液标本培养确定为同一菌种。导管相关血流感染预防措施有哪些？置管时操作人员严格无菌操作。尽量避免床边置管和股静脉置管，选用颈内静脉置管。可疑感染者及时采外周血及导管血送细菌培养或拔出导管，根据患者情况尽量减少临时血管通路的使用时间，需要长期透析患者尽早建立动静脉内瘘，缩短中心静脉置管时间。每班交接，观察导管穿刺点有无渗血、渗液，敷料如有潮湿，及时更换。加强重点患者管理:对高龄、抵抗力低下、易感染患者护士应给予关注,倾听患者主诉。增强患者体质，提高免疫力，加强基础疾病的治疗，控制血糖，降低感染风险。加强健康教育，提高患者的自我防护意识。如告知患者注意个人卫生，勤洗手、勤剪指甲，勿搔抓导管周围皮肤及敷料，保持穿刺处清洁干燥动静脉内瘘动静脉内瘘术是一种显微外科术式,常使用头静脉与桡动脉相吻合,使其形成血流通道,术后易于穿刺、不易感染，并发症低,且美观度较佳,适于长期应用。内瘘术后的护理?01密切观察伤口有无渗血、红肿及血管搏动、肢体远端血液循环等情况，观察有无血管震颤、杂音。02保持术侧肢体卫生、干燥，包扎辅料不要过紧，松紧度以能扪到震颤为宜，告知患者衣袖要宽松，不要佩带过紧饰物。避免建瘘侧肢体受压、用力过度和睡眠时压迫，禁止测量血压、抽血。03促进内瘘成熟：内瘘术后1~2周，指导患者开始做一些健“瘘”操功能锻炼”，如术侧手反复捏握橡皮球10min/次，3~4次/d。早期适时锻炼对促进动静脉内瘘的成熟至关重要，并告知患者切勿抓挠内瘘吻合口处，以免引起感染。。02简要病史缘于入院前2天无明显诱因出现畏冷、寒战，自测最高体温达38.5℃，伴咳嗽，干咳为主，伴胸闷、气促，活动后加剧，昨日夜间出现端坐呼吸，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头晕、头痛，无便血、黑便，未重视及诊疗。半天前于我院血液透析治疗期间再次出现畏寒、发热，测体温38.5℃，自觉血液透析治疗后气促缓解。今为求进一步诊疗就诊我科，门诊拟以“发热待查”收住我科。简要病史基本信息：床号：11床

姓名：林x性别：女

住院号：49222602主诉：以“发热2天。”为主诉入院。现病史简要病史有“2型糖尿病”病史4年余，平素予“诺和平14uqd、诺和锐早8u-中10u-晚8u”控制血糖，平素未监测血糖。20天前曾因“水肿”就诊医院，考虑“尿毒症、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进”，于2024-01-03行“右颈内静脉长期管置管术”2024-01-04行“左前臂动静脉内瘘成形术”，予规律血液透析等治疗后好转出院，出院后于我院血液透析中心规律血液透析治疗，一周三次（每周一、三、五）。病史既

往

史简要病史体格检查:T：38.3℃P：129次/分R：24次/分BP：125/56mmHg,神志清楚，慢性面容，口唇及睑结膜稍苍白，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率129次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。右颈内静脉长期管通畅在位，置管处周围皮肤红肿，隧道口可见少许渗液，未见脓性分泌物。左前臂动静脉内瘘术后，血流通畅，可闻及杂音，扪及震颤。简要病史辅助检查:胸部CT：1.双肺间质性肺水肿较前减少。2.冠脉壁钙化灶。3.双侧胸腔少量积液。4.纵隔多发淋巴结影。5.右乳内上象限结节，建议进一步检查。常规心电图检查[十二通道加收]：1、窦性心动过速2、I度房室传导阻滞3、T波改变，请结合临床。项目结果单位参考值白细胞27.30↑10^*9/L3.5-9.5全程C-反应蛋白28.330↑mg/L0-8血红蛋白95↓g/L115-150降钙素原13.168↑ng/ml0-0.06N末端脑利钠肽前体4530.00↑pg/ml0-900血糖(GLU)11.07↑mmol/L3.9-6.10肌酐(CREA)156.7↑umol/L40.0-135.0活化部分凝血活酶时间65.4↑秒20-40血培养（右颈内动脉端）：金黄色葡萄球菌血培养（左颈内静脉端）：金黄色葡萄球菌简要病史入院后诊断:1、发热待查：导管相关性感染？2、慢性肾功能不全尿毒症期（血液透析状态肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进）3、2型糖尿病4、心功能不全5、肺水肿6、双侧少量胸腔积液7、冠状动脉粥样硬化8、Ⅰ度房室传导阻滞9、周围血管成形术后状态（左前臂动静脉内瘘术后）简要病史01诊疗计划I级护理、心电监护、糖尿病低盐低脂饮食、监测血糖。规律血液透析吸氧3L/min控制血糖：胰岛素纠正肾病贫血：罗沙司他胶囊(爱瑞卓）抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深）简要病史入院后治疗控制血糖：诺和锐长期皮下注射纠正肾病贫血：罗沙司他胶囊(爱瑞卓）抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深）

01-2601-26胃动力药：苹果酸氯波必利肾衰宁颗粒下午急诊血液透析血糖11.7mmol/L血红蛋白95g/L白细胞27.3x10^9/L夜间体温38.8℃血糖25.9mmol/L血酮3.54mmol/L恶心呕吐洛索洛芬钠片泮托拉唑保胃NS50ml+胰岛素50u微量泵入5ml/h，其后根据血糖调节速率（于01-29停止胰岛素微量泵）补液消酮（01-26到01-31），监测血糖、血酮01-27恶心呕吐肾功能不全BNP4530.00↑01-27夜间发热最高T38.6℃左氧氟沙星静脉输液左氧沙星经血透管静脉端、动脉端泵入50ml/h（qod执行。简要病史入院后治疗布洛芬片降温01-2801-29盐酸甲氧氯普胺注射液缬沙坦氨氯地平片体温39.2恶心呕吐血钠：122.9mmol/L血钙1.86mmol/L雷贝拉唑肠溶片盐酸甲氧氯普胺注射液10%氯化钠注射液加入饮食中口服醋酸钙胶囊01-30血压186/86mmhg恶心、呕吐01-31皮肤科会诊：皮肤感染疱疹病毒诉食欲下降，未再恶心、呕吐伐昔洛韦缓释片继续予补液消酮治疗，动态复查血酮及血糖。简要病史入院后治疗尼群地平02-0102-03血压189/98mmhg未再诉恶心、呕吐、发热等不适，食欲好转，无气促症状。简要病史简要病史白细胞10^9/LC-反应蛋白mg/L降钙素原ng/mlN末端脑钠利钠肽前体pg/ml01-2627.328.3313.168453001-2913.06142.5633.877/02-039.3318.171.28206血钾mmol/L血钠mmol/L01-263.72135.601-293.24122.902-033.26132.9

02-05T：36.4℃P：98次/分R18次/分BP：153/84mmHg,神志清楚，慢性面容，口唇及睑结膜稍苍白，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，下肢无水肿。右颈内静脉长期管通畅在位，置管处未见周围皮肤红肿，未见渗血、渗液及脓性分泌物。左前臂动静脉内瘘术后，血流通畅，可闻及杂音，扪及震颤。床边查体03护理诊断及护理措施护理措施1、体液过多：与肾小球滤过功能降低、饮水控制不严有关护理措施：

遵医嘱使用利尿药，观察药物的疗效和不良反应。经常关心和了解病人对限水的认识和实施情况，建立良好的护患关系，鼓励病人表达心理感受，鼓励病人间的交流和监督；严格限水，控制液体食物的摄入，水份摄入量为尿量+500ml。每周规律透析为了解水份蓄积情况，每天称体重，体重增加每天不

超过0．5kg，两次透析间期体重增加不超过3kg。护理措施2、体温过高：与血透导管感染有关护理措施：1、监测患者体温变化，做好基础护理，及时更换汗湿的衣裤，注意保暖。2、加强支持治疗，提高机体抵抗力；3、经血透导管泵入抗感染药物前需严格消毒管口，输注药物前抽尽管腔内封管液，用药结束后按规范肝素封管，并予无菌敷料保护导管，妥善固定。护理措施3、营养失调：与食欲减退、长期血液透析导致的蛋白质丢失有关护理措施：1、血液透析患者蛋白质摄入量1.0~1.2g，宜选用含优质蛋白多的蛋、鱼、鸡肉、牛肉等动物蛋白。血透病入强调严格限制饮水量，适当的进液量(包括固体食物中的水分)应等于前一天尿量加500mL；盐的摄取一般以每天不超过5g为原则，高血压、水肿、心衰宜低盐饮食，每天2g-3g；控制高钾饮食，保持血清钾在正常，有高血钾或尿量在1000mL以下者，，避免食用含钾高的食物，蘑菇、海菜、豆制品。肾功能。而部分低血钾的患者则应增加食用红枣、香蕉等含钾高的食物。低磷饮食护理措施4、活动无耐力：与肢体乏力、贫血有关护理措施：卧床休息，保证充足的睡眠，等病情好转后逐渐可下床活动,以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。坐起和下床的时候动作宜慢。用药积极纠正贫血。指导患者家属/陪护人员协助患者进食、如厕，满足病人的基本需要。护理措施5、恶心、呕吐：与慢性肾功能不全、高血酮症有关护理措施：1、观察患者呕吐物的颜色、量、性状。2、指导患者呕吐时，头偏向一次，避免误吸。2、遵嘱应用止吐药物：如胃复安10mg肌肉注射。护理措施6、气体交换受损：与心功能不全有关护理措施：1、取半卧位或端坐卧位休息，避免活动幅度过大过快，根据病情指导病人循序活动。2、监测生命体征及血氧饱和度，关注病人的主诉和症状。3、根据病情吸氧，选择合适流量。4、饮食控制钠盐及水分的摄入。5、保持情绪稳定，避免情绪激动。护理措施7、焦虑与长期疾病缠身，承受生理、经济上的痛苦，担心疾病恶化护理措施：1.仔细观察患者心理反应，鼓励表达、倾听心理感受，给予正确的引导。2.指导家属多体贴患者。3.协助家属加强生活护理，维护自我形象。4.向患者讲解尿毒症的发生原因，列举出血液透析治疗的相关优势，促使患者能够主动接受治疗，缓解心理压力，降低因为负性情绪对治疗产生的影响，重点强调定时测量血压、服药的重要性，帮助改善临床症状，提高生存质量。护理措施8、皮肤完整性受损：与皮肤感染疱疹病毒有关护理措施：1、应加强皮肤护理。注意个人卫生，保持皮肤清洁2、禁忌用手抓，可用温水擦洗。3、遵嘱应用伐昔洛韦缓释片口服，夫西地酸乳膏外用。护理措施9、有管路滑脱的危险护理措施：1.评估:做好UEX风险评估，据病情变化随时评估。 2.标识:床头卡、腕带警示标识，提醒家属及护士，班班交班，发现纱布潮湿，应及时更换固定。3.宣教:告知家属管道的重要性及目的，CUFF是维持生命管。4.加强巡视，班班记录。护理措施10、有低血糖的危险：与摄入减少、使用胰岛素泵、血液透析导致的糖分丢失有关护理措施：1、使用胰岛素泵