麻醉药品、第一类精神药品管理实施细则

目录27382麻醉药品、第一类精神药品管理实施细那么 25656第一章组织机构和职责 220941第二章麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存 727023第三章麻醉药品、第一类精神药品调配、使用管理 1031515第四章其它管理制度 1620404第五章平安管理 2015139附录1：麻醉药品、精神药品管理领导小组人员名单 2128245附录2：麻醉药品、精神药品管理工作小组人员名单 21麻醉药品、第一类精神药品管理实施细那么第一章组织机构和职责第一条医院成立由院长为组长、分管院长、药剂科、医务科、护理部、保卫科、总务科、信息科组成的麻醉药品、精神药品管理领导小组〔下称“领导小组”〕，由药剂科负责日常管理工作。〔麻醉药品、精神药品管理领导小组人员名单见附录1〕第二条“领导小组”职责及分工〔一〕职责1．负责制订麻醉药品、第一类精神药品相关制度及操作标准；2．定期检查全院各科麻醉药品、第一类精神药品的使用、管理情况，并将检查结果纳入医院考核；3．负责麻醉药品、第一类精神药品的平安检查；4．负责审批各科室备用麻醉药品、第一类精神药品的基数和二级库的库存量；5．定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的药学、医护人员进行相关法律、法规、专业知识、职业道德的培训。〔二〕分工1．组长：全面指导麻醉药品、第一类精神药品的领导工作；2．副组长：全面负责麻醉药品、第一类精神药品的领导工作；3．药剂科：负责麻醉药品、第一类精神药品具体管理工作，对药学人员进行相关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训；4．医务科：负责对医务人员进行相关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训，监督并指导正确使用麻醉药品、第一类精神药品，负责麻醉、第一类精神药品处方权、调配权的审批；5．护理部：负责对护理人员进行相关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训，监督检查护理人员按照相关规定管理本科室麻醉药品、第一类精神药品的情况，做好使用记录；6．保卫科：负责麻醉药品、第一类精神药品平安保卫工作；7．总务科：负责麻醉药品、第一类精神药品防盗设施的完好；8．信息科：负责麻醉药品、第一类精神药品采购、使用等信息系统的维护工作。第三条麻醉药品、第一类精神药品管理工作小组组成及职责〔一〕药剂科在“领导小组”下设麻醉药品、精神药品管理工作小组〔下称“工作小组”〕，负责麻醉药品、精神药品日常管理工作〔麻醉药品、精神药品管理工作小组名单见附录2〕；〔二〕“工作小组”职责1．监督检查麻醉药品、第一类精神药品是否做到“五专”管理〔专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记〕以及库房、药房、病区三级管理；2．按照相关法律法规对麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收入库、保养、发放、领取、安瓿销毁等工作进行监督管理；3．检查是否按照相关规定认真审核、调配处方；4．检查各部门是否及时、认真填写麻醉药品、第一类精神药品的各种记录、表格；5．监督检查麻醉药品、第一类精神药品交接班记录的填写是否及时、标准；6．定期检查麻醉药品、第一类精神药品的质量和管理情况，并做好检查记录。第四条麻醉药品、第一类精神药品使用医师职责〔一〕首诊医生应亲自诊查门〔急〕诊需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，并为其办理使用麻醉或第一类精神药品的有关手续；〔二〕按照相关规定开具合格的麻醉药品、第一类精神药品处方，标准应用麻醉药品、第一类精神药品；〔三〕对长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，每三个月进行一次复诊或随诊，并将复诊或随诊情况记入病历；〔四〕掌握与麻醉药品、第一类精神药品相关的法律法规及医院的管理规定。第五条临床麻醉药品、第一类精神药品管理人员职责〔一〕各科室指定专人〔护理人员〕管理麻醉药品、第一类精神药品。负责本科室麻醉药品、第一类精神药品的使用管理以及专用处方的领用登记工作；〔二〕按规定做好麻醉药品、第一类精神药品使用登记；〔三〕做好麻醉药品、第一类精神药品的交接工作，并做好记录；〔四〕掌握与麻醉药品、第一类精神药品相关的法律法规及医院的管理规定；〔五〕按规定做好空安瓿或废贴的回收管理工作。第六条麻醉药品、第一类精神药品采购人员职责〔一〕负责《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》、《麻醉药品、第一类精神药品电子印鉴卡》的办理、变更工作；〔二〕负责全院麻醉药品、第一类精神药品的采购工作；〔三〕了解全院麻醉药品、第一类精神药品的使用情况，定期向相关部门上报麻醉药品、第一类精神药品的采购方案；〔四〕按规定渠道购进麻醉药品、第一类精神药品；〔五〕对购进或退库的麻醉药品、第一类精神药品，采购人员应会同药库管理人员，把好质量关，逐项验收核对，并由采购人员在原始单据上签字以示负责，发现问题及时解决。第七条药剂科麻醉药品、第一类精神药品管理人员岗位职责〔一〕掌握与麻醉药品、第一类精神药品相关的法律法规及医院的管理规定；〔二〕按相关规定制定麻醉药品、第一类精神药品的请领方案；〔三〕在相关人员的协同下，做好麻醉药品、第一类精神药品的验收、发放工作；〔四〕负责按规定填写麻醉药品、第一类精神药品相关记录；〔五〕药房“管理人员”负责麻醉药品、第一类精神药品处方的逐日编号管理；库房“管理人员”负责按相关规定保管、销毁药房交予的处方；〔六〕负责收回麻醉药品、第一类精神药品〔含过期、破损〕的管理、销毁等工作；以及空安瓿或废贴的回收、销毁等。〔七〕负责麻醉药品、第一类精神药品的日常养护等其他工作。第二章麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存第八条麻醉药品、第一类精神药品采购制度〔一〕采购麻醉药品、第一类精神药品应登陆麻醉药品、第一类精神药品电子印鉴卡系统；〔二〕每次采购的品种、数量，必须与分管院长批准的药品采购方案一致。一年采购量不得超过《麻醉药品印鉴卡》的规定数量；〔三〕购置麻醉药品、第一类精神药品必须是药品采购专买，不得代购或代办手续；〔四〕货到后购销双方人员必须当面点清到最小包装，并立即办完入库手续〔入库和购进记录必须当天完成〕；〔五〕付款必须采用银行转账，不得现金交易。第九条麻醉药品、第一类精神药品运输、发放、领取制度〔一〕麻醉药品、第一类精神药品必须由供货单位双人专车押送；〔二〕麻醉药品、第一类精神药品应单独领取；〔三〕各药房凭麻醉药品、第一类精神药品处方〔装订成册〕到药库领取麻醉药品、第一类精神药品；〔四〕药品会计应仔细复核领药部门提供的处方，依据药品出库操作规程，按核对后的药品品种和数量打印出库单，再次核对无误后将出库单及处方传给库房管理人员〔由于包装原因导致多余未领药处方，双方应做记录〕；〔五〕麻醉药品、第一类精神药品出库实行双人双签名发放。发药人〔药品库管〕、复核人〔药品会计〕需仔细核对药品的名称、剂型、规格、数量、生产厂家、单位、批号、效期等信息，确保所发放的药品信息与出库单上的信息一致，同时还应检查药品的外观质量。领药人必须当面对照出库单，点清药品到最小包装，仔细检查质量、数量、有效期等无误后，在出库单上签字确认。同时，发药人、复核人和领药人还须在麻醉药品、第一类精神药品专用帐册上签字备查〔出库单不得与其它药品同时开具，并应单独保存、备查〕；〔六〕在领取药品后，药品会计或库房管理人员应陪同领药人将药品送至药房；〔七〕麻醉药品、第一类精神药品在领取途中应隐藏好原包装，保证平安；〔八〕麻醉药品、第一类精神药品领回药房后，应双人再次复核并建帐登记。第十条麻醉药品、第一类精神药品入库验收制度〔一〕麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人〔西药库管、药品采购或会计〕开箱验收；〔二〕清点验收时应到最小包装，同时验明药品的名称、剂型、规格、单位、数量、生产厂家、批准文号、批号、效期等信息与销售公司送货单一致；〔三〕质量检查内容包括：内外包装无破损无污染、标签字迹清晰、药品颜色符合规定，做出质量结论并在销售公司送货单上签字确认；〔四〕对验收合格的麻醉药品、第一类精神药品必须双签名，随后入库；〔五〕麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录必须当天完成，记录内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收人签字、复核人签字；〔六〕麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录应保管至药品有效期满之日起不少于5年；〔七〕如验收中发现麻醉药品、第一类精神药品存在缺少、破损的情况，药品库管、药品采购、公司送货人员应同时现场清点登记，报药剂科主任、分管院长签字，院长审批后加盖公章，由采购人员向供货单位查询、处理；〔八〕验收无误后，药品会计应当天电脑入库，并打印入库凭证，入库凭证应双人签字；〔九〕入库手续完成后，应立即将药品放入保险柜内储存。第十一条麻醉药品、第一类精神药品储存、保管制度〔一〕麻醉药品、第一类精神药品储存、保管必须实行专人负责、专柜双锁〔库房保险柜的钥匙由西药库管保管，保险柜的密码由药品会计保管。药房保险柜的钥匙由麻醉药品、第一类精神药品管理人员保管，密码由负责人保管〕；〔二〕药房的麻醉药品、第一类精神药品管理人员休息时，负责人应指定临时管理人员，临时管理人员应在排班本中表达；〔三〕对进出专柜的麻醉、第一类精神药品应建立专用账册、进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字；专用账册应保管期限为：至药品有效期满之日起不少于5年；〔四〕各部门对麻醉药品、第一类精神药品应做到“五专管理”〔专人管理、专用处方、专用账册、专册登记、专柜双锁〕同时做到账物相符、批号相符；〔五〕麻醉药品、第一类精神药品应做到库房、药房、临床科室“三级管理”。各部门须每月一次质量平安自查，并作好记录，如发现问题按相关规定上报处理；〔六〕麻醉药品、第一类精神药品管理人员应严格按照药品说明书上的储存条件做好在库保养工作。第三章麻醉药品、第一类精神药品调配、使用管理第十二条麻醉药品、第一类精神药品周转柜、基数柜的管理门诊、住院药房和手术室设置麻醉药品、第一类精神药品基数，且应用保险柜储存。〔一〕周转柜的管理1．门诊、住院药房和手术室设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，其库存量不得超过医院规定的最高库存数量。周转柜应当每天结算；2．周转柜由组长〔专管员〕负责管理，如果组长休假两天以上，应指定临时负责人管理，临时负责人应在排班表上表达；3．必须用保险柜作为周转柜，其钥匙和密码分别由两个人保管；4．应为周转柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，专用账册的保管期限为至药品有效期期满之日起不少于5年。〔二〕调配基数柜的管理1．在发药窗口设置麻醉药品、第一类精神药品调配基数，调配基数柜应由专人负责，每天结算，班班交接；2．药房负责人为基数药品添加人，麻醉药品、第一类精神药品管理人员为基数药品添加复核人；3．为了保证平安，基数药品原那么上不超过两日用量，负责人应每天补充基数；4．如果负责人休息，在药品够用的前提下可以不补充基数药品，但原那么上不超过2天；5．如果负责人休息时间在两天以上，应由临时负责人补足基数。第十三条麻醉药品、第一类精神药品调配、使用管理制度〔一〕麻醉药品、第一类精神药品处方管理1．麻醉药品、第一类精神药品处方为专用处方，并统一编号，计数管理，临床科室应对处方领取、使用、退回做登记；2．麻醉药品、第一类精神药品管理人员应每天对处方按年月日逐日编制序号，并单独存放；3．麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限为3年，保存期满后按规定销毁。〔二〕麻醉药品、第一类精神药品处方的开具1．执业医师在经过麻醉药品、精神药品使用知识和标准化管理培训考试合格后取得麻醉药品、精神药品处方权；2．医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原那么，开具麻醉药品、第一类精神药品；3．开具处方应书写完整、字迹清晰。处方前记中应包括患者以下信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号码、科别、住院号、代办人姓名、代办人身份证号。如需一次性使用麻醉药品、第一类精神药品的急诊患者没有带身份证等有效证件，医生应在处方中注明患者住址并签字；4．医生开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应在病历中详细记录药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量；5．为门〔急〕诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为1次常用量，必须在院内使用；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量。门〔急〕诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，仅限于在院内使用或由医务人员出诊至患者家中使用〔院内使用由药房人员通知留察室工作人员到药房接走患者，同时领取药品；出诊时由医生或护士凭药房开具的注射单和出诊费发票取药〕；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。为院外使用麻醉药品、第一类精神药品非注射剂型的患者开具的处方不得在急诊药房配药；并需建立随诊或复诊记录，将随诊或复诊情况记入病历；6．为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；7．盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于院内使用。〔三〕麻醉药品、第一类精神药品处方的调配1．药学技术人员在经过麻醉药品、精神药品使用知识和标准化管理培训考试合格后取得麻醉药品、精神药品处方调配权；2．药房工作人员调配处方时要仔细审查处方〔包括电子处方或电子医嘱〕，对门〔急〕诊患者还应审查病历，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方及病历，应拒绝调配并做好记录；3．药房应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记。内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、患者ID号〔住院号〕、处方逐日编号、处方日期、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医师、发药人、复核人。专用登记应保存至药品有效期满后不少于2年；4．麻醉药品、第一类精神药品应固定窗口，专人负责调配〔由当天值班人员调配，值班人员不在时，由P2调配人员调配〕。〔四〕门〔急〕诊长期使用麻醉药品、第一类精神药品患者病历的管理1．门〔急〕诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的，首诊医生应建立相应的病历，并要求患者签署《知情同意书》；2．病历中应保存的复印件有：二级以上医院开具的诊断证明、患者户籍薄、身份证或者其他相关有效身份证明文件、为患者代办人员身份证明文件；3．病历和患者签署的《知情同意书》由急诊科按照《医疗机构病历管理规定2013版》管理和保存；4．医师在开具好麻醉药品、第一类精神药品处方后，将处方和病历一并交予患者；5．药剂人员在调配时应该将处方和病历同时审核并签章。调配完毕后应保管好处方和病历；6．每天下班前，由药房将当天收到的病历交还急诊科，并做好交接记录。第十四条胃、肠镜室及门诊妇产科麻醉药品、第一类精神药品管理规定〔一〕为了标准门诊妇产科和胃、肠镜室麻醉药品、第一类精神药品注射液的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理方法》等相关法律法规要求，结合我院实际情况，特制定本规定；〔二〕收方药师应仔细审核门诊及住院部无痛胃镜、无痛肠镜和无痛人流麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方并签字，然后将处方交与调配药师。调配药师进一步审核，签字后暂不发药，将处方和药品放于麻醉药品、第一类精药品处方存放处；〔三〕“麻、精药品”管理人员在做完相关登记后，应分别统计妇产科和胃、肠镜室麻醉药品、第一类精神药品注射剂的数量，将药品放于各自储存盒内，并做好记录；〔四〕胃、肠镜室和门诊妇产科护士应在手术当天，到药房统一领取药品，发药人和领药人仔细复核药品质量、数量后，双方签字；当天使用后，交回相同数量空安瓿。〔五〕取消手术者，药品应无偿交回药房，按相关规定保存和销毁；〔六〕为了保证医疗平安，一支药只能用于一名患者。手术当天，使用部门应将为当天手术患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂全部领走。如果逾期未领取应视为违反管理规定，上报医院考核；第十五条麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴管理制度〔一〕癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者首次使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，医生应在处方上注明“首次使用”；〔二〕使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂门诊患者，再次领药时须将空安瓿或废贴交回药房。〔三〕各病区使用麻醉药品、第一类精神药品后，应在24小时内将空安瓿及时交回药房〔废贴应在3日后归还〕；如临床科室因故不能提供的，须书面说明原因，经护士长签字。〔四〕药房对回收的麻醉药品、第一类精神药品空安瓿或废贴应按规定保存，在卫计委医政科的监督下销毁。同时做好麻醉药品、第一类精神药品空安瓿〔废贴〕回收、毁形记录，其内容应包括：日期、患者姓名或科室、药品名称、数量、发出药品批号、回收空安瓿〔废贴〕批号、收发人、领药人、毁形时间、毁形数量、毁形方式、毁形人、监督人；〔五〕毁形后的空安瓿〔废贴〕按医疗垃圾处置。第四章其它管理制度第十六条麻醉药品、第一类精神药品批号管理〔一〕药库药品的批号管理1．麻醉药品、第一类精神药品在入库验收时，应仔细查对公司销货清单和实物的药品批号是否相符，两者批号相符前方可收药；2．药品会计复核公司销货清单和实物的药品批号相符后，方可电脑入库；3．药品会计应将电脑入库后生存的入库单和公司销货清单上的批号进行核对，两者批号一致前方可打印出纸质的入库单据；4．库房管理人员在接收纸质的入库单据时，应将入库单和公司销货清单上的批号核对相符后，方可签字接收；5．在发放麻醉药品、第一类精神药品时，应按照出库单上的批号发放药品。〔二〕药房药品的批号管理1．药房人员在领取麻醉药品、第一类精神药品时，应核对出库单和实物的批号，相符前方可领取；2．在将领取的麻醉药品、第一类精神药品放入保险柜时应再次核对出库单和实物的批号，如果不相符，应立即和库房管理人员协调解决；3．在调配麻醉药品、第一类精神药品处方时，调配药师应及时将发出药品的批号登记在处方上，并将药品和处方交予发药药师；4．发药药师在审查处方和药品批号相符后，方可发出药品。5．收回的空安瓿和废贴应核对批号和数量并登记。〔三〕临床科室的批号管理1．护士在领取麻醉药品、第一类精神药品时应与发药药师一起仔细核对药品和处方上的批号无误后，方可领取药品；2．护士在为患者执行完麻醉药品、第一类精神药品医嘱后，应及时在“使用记录”上填写药品批号。第十七条麻醉药品、第一类精神药品回收、销毁、丧失及被盗报告制度〔一〕各部门在使用中发现霉烂、变质、过期、破损等质量问题〔或收到患者不再使用〕的麻醉药品、第一类精神药品时，部门负责人应立即填写《麻醉药品、第一类精神药品回收登记表》，将回收药品统一保存在保险柜；〔二〕销毁麻醉药品、第一类精神药品应由库房管理人员提出申请，与药剂科主任核对销毁品种及数量，签字确认后，报院领导审批，再向区卫生局提出申请，最后在区卫计委相关人员的监督下进行集中销毁，并填写销毁记录；〔三〕库房在验收时发现破损药品，应立即按照《麻醉药品、第一类精神药品入库验收制度》第七条规定处理；〔四〕丧失、被盗、被抢麻醉药品、第一类精神药品后，应立即上报保卫科负责人、医院领导及药剂科主任，由医院上报当地公安部门和卫生行政部门。第十八条麻醉药品、第一类精神药品退货制度〔一〕麻醉药品、第一类精神药品退库必须由部门负责人填写退库通知单，并注明退库原因；〔二〕退药部门应由两人将麻醉、第一类精神药品交回库房；〔三〕库房应双人〔药品会计与库管〕清点退回药品的数量、检查药品质量无误〔只能在麻、精药品库房完成〕后，由药品会计开退库调拨；〔四〕药品会计和西药库管再次核对退回药品与退库调拨单的名称、规格、数量、批号、效期、生产厂家是否一致，并再次确认退回部门；〔五〕库房管理人员逐一填写麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录及专用账册后，立即将药品放入保险柜中；〔六〕各病区、手术室等剩余的麻醉药品、第一类精神药品应进行退库。第十九条麻醉药品、第一类精神药品交接班制度〔一〕麻醉药品、第一类精神药品必须实行班班交接；〔二〕交接班时，交接班人员必须当面清点麻醉药品、第一类精神药品