意识障碍、昏迷、晕厥的危险分析和判断

意识障碍、昏迷、晕厥的危险分析和判断

神经内科1

意识障碍1

昏迷2晕厥3本节目标2意识的定义指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身和周围环境的感知和理解的功能，以及对内外环境刺激作出有意义应答反应的能力，机体通过语言、躯体运动和行为等表达出来。分为意识水平和意识内容。这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍3不同意识水平的意识障碍肢体活动呼唤刺激疼痛刺激腱反射脑干反射生命征嗜睡自主灵敏灵敏存在存在正常昏睡自主，少可清醒轻微刺激存在存在正常

浅昏迷无无反应重刺激可存在存在轻度异常

中昏迷无无反应无反应消失减弱中度异常

深昏迷无无反应无反应消失消失重度异常4瞳孔对光反射角膜反射头眼反射睫脊反射前庭眼反射咳嗽反射脑干反射5瞳孔的观察1.正常为3-4mm，小于2mm为缩小，大于5mm为扩大，边缘整齐2.双侧同时观察大小及反射3.反射灵敏？迟钝？消失？4.儿童稍大，老年人偏小6不同意识内容的意识障碍意识模糊：突发、一过、短暂、迷茫、朦胧状态：定向障碍、错觉突出、幻觉少见混浊状态：定向自知力差、幻觉出现谵妄状态：错觉、幻觉、错视、恐惧、伤人7意识障碍的分级轻度：意识模糊嗜睡状态朦胧状态中度：混浊状态谵妄状态重度：昏睡昏迷深昏迷

持续性植物状态8几招分析意识障碍1、判断定向力：

这是哪里？（地点）

现在是上午还是下午？（时间）这是谁？（人物）2、判断记忆力：

家住哪里？早饭吃了吗？吃了什么？我们现在的国家主席是谁啊？轻9几招分析意识障碍3、判断错觉：

把医院当成厨房要煮东西

把医生当成自己的孩子4、判断幻觉：

被人追、有人害

看到、听到、闻到实际不存在的中10几招分析意识障碍5、判断神志：

大声呼之的反应：睁眼吗？说话吗？

疼痛刺激的反应：睁眼吗？皱眉吗？

喊痛？手脚会动？没反应？6、判断瞳孔、观察生命体征：

瞳孔等大吗？等圆吗？血压、心率、氧饱和度正常吗？重11几招分析意识障碍7、报告医生、寻找意识变化的原因急12昏迷13昏迷---严重的意识障碍肢体活动呼唤刺激疼痛刺激腱反射脑干反射生命征

浅昏迷无无反应重刺激可存在存在轻度异常

中昏迷无无反应无反应消失减弱中度异常

深昏迷无无反应无反应消失消失重度异常14昏迷患者检查的ABCDEET模式A:Airway呼吸道B:Breathing呼吸C:Circulation循环D:Dextrose葡萄糖EE:ExaminetheEyes检查眼睛T:

Temperature测体温15脑威胁的五个HH:Hypoxia缺氧H:Hypotension低血压H:Hypoglycemia低血糖H:Hyperthermia过高热H:Herniation脑疝16引发意识障碍的原因全身系统：感染、缺血、缺氧

代谢紊乱、中毒、药

物或毒品滥用中枢神经系统：卒中、感染、外伤、占位17Glasgow昏迷评定量表总分15分，最低3分。分级：轻度（≥13分）、中度（9-12分）、重度（≤8分）。18昏迷的处理严重的意识障碍，不论病因，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重原则：尽力维持生命征

进行周密的检查，确定意识障碍的病因

须避免各内脏尤其脑部进一步损害昏迷是多种病因相互作用的结果，无特殊治疗，支持疗法起到重要作用。事实上，许多病人能从原发病中存活下来，主要取决于支持疗法，成功的治疗需要训练有素的护理团队19措施呼吸道管理，预防缺血缺氧处理休克适当脱水，减轻脑组织水肿保持酸碱、渗透压及电解质平衡治疗及预防感染和控制高热控制癫痫控制兴奋状态营养支持20昏迷的预后评估通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性次之，缺血-缺氧性昏迷预后差眼球运动是判断预后的重要指标瞳孔对光反射去大脑强直昏迷持续时间脑电图21晕厥---短暂的意识丧失全脑血流量突然减少导致短暂的发作性意识丧失的临床综合征，患者因姿势性张力丧失，不能站立而倒地，可很快恢复。22晕厥是一个常见问题在美国每年影响超过100万人每年新发病例超过50万占住院患者的1-6%急诊患者的3%NationalDiseaseandTherapeuticIndexonSyncopeandCollapse,ICD-9-CM780.2,IMSAmerica,1997.23晕厥的判断病人主诉：突然感觉头痛、头晕、头昏、酒醉感或者全身无力，然后就什么也不知道了，然后数秒钟或者数分钟醒来（短暂意识丧失）

24病人真的是晕厥吗？意识丧失是否彻底?是否为一过性快速发作且持续时间短暂?患者是否为自发性的完全恢复,并且无后遗症?患者是否摔倒?摔倒的形式？25发作前即刻的环境体位(卧位、坐位、站位)活动(静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽)易患因素(环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后)促发事件(恐惧、紧张、疼痛、颈部活动)晕厥的初步评估发作如何开始恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、视物模糊、心悸、胸闷、胸痛、气促重点线索26发作时的表现摔倒的方式(跌倒、跪倒)；皮肤颜色(苍白、紫绀、潮红)；意识丧失持续时间；呼吸方式(打鼾)；活动(强直、阵挛、强直-阵挛、肌阵挛、自动症)及其持续时间；摔倒与动作的关系；咬舌。晕厥的初步评估27发作结束的问题

恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁晕厥的初步评估28背景问题猝死、先天性致心律失常型心脏病或晕厥家族史心脏病史神经病史(帕金森氏病、癫痫、发作性嗜睡)代谢性疾病(糖尿病等)药物(抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药),其它药物,包括酒精复发信息(反复发作者),如首次发作时间,发作次数等晕厥的初步评估29初步评估必须追问的问题是否已确定病因诊断?是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料?30晕厥的甄别眩晕：（主诉的甄别）主观感觉自身或周围物体运动，而无意识障碍，有时头部或眼球运动时加剧。可持续数秒至数日。血压无变化。发作后可有乏力、头昏、不稳等表现。

该类患者亦可能表述为：突然间就不知道了；眼一黑就不懂了；31癫痫大发作：常无先兆，意识丧失持续数分至数小时，伴强直-阵挛性抽搐，可有咬舌、尿失禁，双侧瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性血压不变或升高。发作后头痛、乏力、嗜睡。晕厥的甄别32癫痫小发作：常无先兆，意识丧失持续数秒至半分钟，不倒地。突然中止进行着的活动，双目凝视，发呆。血压无变化。发作后无症状。晕厥的甄别33昏迷：意识丧失持续时间较长，不易迅速恢复。休克：

早期意识清楚或仅表现精神迟钝，有明显且持久的周围循环衰竭表现。晕厥的甄别34晕厥的原因35无心脏疾病反复发作晕厥的病史长不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中伴有恶心,呕吐在进餐过程中或进餐后发生于头部旋转,颈动脉窦压迫

(如肿瘤、剃须,衣领过紧)劳力后神经介导性晕厥:36直立性低血压所致的晕厥:体位变换为直立时与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系长时间站立,尤其在拥挤、高温环境下存在自主神经病变或震颤性麻痹劳力后37心脏性晕厥:存在明确的器质性心脏病不明原因猝死或离子通道病的家族史劳力中或仰卧时异常心电图心悸突然发作后立即出现晕厥提示心律失常性晕厥的ECG表现38晕厥的危险性评估死亡率1年的死亡率中：

心源性晕厥：18%-33%

非心源性晕厥：0%-12%

不明原因的晕厥：6%394种因素与预后有关:

年龄>45岁

充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史

异常ECG(非特异性ST段改变除外)对于心律失常导致的危险晕厥40危险性较低的晕厥心电图正常、无心脏病、平素健康的年

轻患者。(2)神经介导的反射性晕厥综合征。(3)体位性低血压。(4)不明原因的晕厥。41晕厥的治疗策略主要目标是预防晕厥发作和降低