微生物检验的意义及临床运用

微生物检验的意义及临床运用目录临床微生物的主要任务临床常见的微生物标本常见标本的送检科室微生物效益分析Chapter1临床微生物的主要任务临床微生物的主要任务1、研究感染性疾病的病原体特征；2、提供快速、准确的病原学诊断；3、指导临床合理使用抗生素；4、对医院感染进行监控；用于体外培养检测呼吸道标本、尿液、粪便、血液等人体标本中是否存在致病微生物——提示临床是否需使用抗菌药物。用于体外对病原微生物进行鉴定和药敏测试，为临床抗感染精准用药提供依据——指导临床合理使用抗菌药物。微生物检验旨在指导临床医生针对感染性疾病将经验性治疗变为精准治疗，避免抗生素使用过度或者不足，从而提高临床治疗效果，减少多重耐药菌的产生。除了看白细胞是否升高，还可以关注一下PCT和C反应蛋白这两项检验指标，如果有变化也是提示细菌感染。

降钙素原PCT是降钙素的前体，正常情况下由甲状腺C细胞产生，并在细胞内经酶裂解形成降钙素。

在健康人血清中PCT的浓度很低，一般会低于0.1ng/mL，几乎测量不到

在细菌感染后2～3小时之内会被检测到升高，约6～12h可达到高峰，并可以持续24～48h。而患者受到病毒或其他病原体，如支原体等感染时，血液中的PCT浓度不会有明显的上升。因此，PCT是区分细菌感染和病毒感染的一个理想的生物学标志物。区分细菌感染与非细菌感染的最佳PCT临界值为0.5ng/mL,≤0.5ng/mL（正常），0.5～2.0ng/mL（轻度升高），2.0～10.0ng/mL（中度升高），＞10.0ng/mL（重度升高）。局部感染组、脓毒症组和重症感染组中，PCT是最好的指标细菌感染常见指征

C反应蛋白CRP是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的非特异急性时相反应蛋白。在各种急性炎症、组织损伤、手术创伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长趋势，病情好转后，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。CRP与PCT结合使用，会提高感染性疾病诊断的准确率。PCT/CRP：作为感染性疾病早期较为敏感的炎症标志物，是感染性疾病早期诊断的一种辅助手段，但其灵敏度和特异性完全无法等同于金标准“血培养”。分子诊断产品：包括Filmarray、GeneXpert等，对生长缓慢的病原体诊断具有优势，且能够对部分标本的常见病原微生物进行快速诊断因此，分子诊断和炎症标志物可以提升经验性治疗准确性，是传统临床微生物检验良好的补充手段，但无法取代传统临床微生物检验在临床的地位！细菌感染常见指征Chapter2临床常见的微生物标本临床常见微生物标本种类送检标本种类及临床意义临床意义高临床意义低血脑脊液胸腹水无菌体液尿脓伤口分泌物痰、咽拭子（肺泡灌洗和纤支镜取痰除外）粪便、肛拭子临床意义中等2015版指导原则治疗性应用原则：及时留取合格标本（尤其是血液等无菌部位标本）什么是血培养?■血培养是一项实验室试验，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物(细菌或真菌)是否已经侵入患者的血液，诊断血流感染的依据。■完整的血培养过程包括：收集样本检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果为什么血培养很重要?血液中的微生物在3分钟到达每个器官。在病危护理的时候，菌血症对医护人员是一项重要的挑战。早期诊断是患者预后的决定性因素之一。在非冠脉(ICU)死亡患者中，菌血症和真菌血症是最常见的潜在死亡原因。严重的菌血症或是感染性休克死亡率高达32%至54%。血流感染（BloodstreamInfections,BSI)传统概念菌血症（bacteremia)：细菌短暂入血，无毒血症毒血症(toxemia)：细菌毒素所致，全身症状败血症(septicemia)：细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒败血症(pyemia)：细菌进入血液大量繁殖，毒血症表现，常伴有多发性脓肿或败血症休克现代概念菌血症或血流感染（BSI）：通过微生物学证实脓毒症（Sepsis)：临床综合判断为主要依据:SIRS不同感染阶段的死亡率败血症是导致ICU死亡率的重要原因【Jean-LouisVincent,etal:SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy,CritCareMed2006Vol.34,No.2】检测血流感染的金标准血培养送检指征当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。怀疑患者有血流感染的症状和情况有：不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)白细胞增多（>10x109/L,特别有核左移），粒细胞减少（成熟的多性核白细胞<1x109/L）严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等昏迷、多器官衰竭、血压降低、呼吸心率异常加快等侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等休克，寒颤，僵直免疫功能低下其它：如CRP、内毒素、PCT等升高时菌血症/真菌血症的实验室诊断要点血培养标本最重要的是采血量，其次是采集的时间。抗菌药物使用前采集血培养标本。从导管中采集血培养标本的污染风险更高（假阳性）。送导管尖端进行培养，须同时送检外周静脉穿刺的血培养标本。血培养标本不要冷藏保存。成人患者常规送检2～3套血培养瓶，至少包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶；儿童常规送检1~2套需氧瓶，只有有临床相关指征时，才考虑同时送检厌氧培养。肺炎链球菌、其它革兰氏阳性菌和兼性厌氧菌在厌氧瓶中生长最佳（检测时间最短）。关于采血时机“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”想采就采060120时间(分钟)体温细菌浓度尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养血培养采血时机采血量(ml)与检出率的关系成人：5-10ml/瓶儿童：1-5ml/瓶婴幼儿：患者总血量≤1%CLSI推荐血培养瓶种类成人每份血培养：

需氧瓶+厌氧瓶采血量不够时，优先满足需氧瓶儿童常规只做需氧血培养血培养采血套数血培养套数与阳性检出率（％）通常推荐在短时间(1小时内)内连续在不同部位，采2至3对血培养(需氧菌和厌氧菌培养为一对)。治疗感染,而不是纠结是否污染2－3套血培养，有助于污染的判断。表皮葡萄球菌的临床意义如果没有送检两个或以上穿刺部位的血培养，要确认有疑问的培养结果是否为临床感染菌株几乎是不可能的。1套或单瓶无法排除污染案例分析临床病历外科科病人，男性，30岁，2010年3月发烧入院，共做7次血培养，均为单侧抽血，持续间隔2个月左右第一次培养阴性第二次培养表皮葡萄球菌第三次培养表皮葡萄球菌第四次培养屎肠球菌第五次培养阴性第六次培养人葡萄球菌第七次培养阴性究竟是感染还是污染？难以确定双套-----两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）标本须间隔多久采集?同时或短时间内采集2－3套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。血培养三级报告制度痰培养送检指征咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛发热伴白细胞增高，尤其是中性粒细胞增高或CRP明显增高影像学提示肺部感染可能不推荐盲目送检痰标本！送检注意事项：尽可能在使用抗菌药物之前采集标本；标本量应>1ml，并及时送检，不能及时送检的标本应于室温保存或采用运送培养基保存运输，但不超过2h；尿液标本送检指征有典型的尿路感染症状；肉眼脓尿或血尿；尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性；不明原因的发热，无其他局部症状；留置导尿管的病人出现发热；膀胱排空功能受损；尿液在室温下放置不应超过30分钟。如果不能在30分钟内培养，则应放入冰箱内冷藏保存，或使用尿液运输装置(使用硼酸或其他防腐剂)。用于检测疑为淋病奈瑟菌感染患者的标本不得冷藏保存。疑为下列疾病时需送检：软组织的急性化脓性炎症：化脓性疾病器官局部脓肿创伤感染：外伤感染、术后切口感染化脓性感染典型的局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍；全身症状：发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，全身性感染严重者可发生感染性休克。脓液及伤口分泌物送检指征化脓性感染易引起血流感染，建议同时做血培养粪便标本的微生物解读粪便其实培养为靶向培养国内主要关注：沙门菌，志贺菌国际主要关注：沙门菌，志贺菌，弯曲菌其它有特殊高度怀疑病原菌培养

31适应证：无腹泻或食物中毒，成形便可拒收“粪便培养”，其实是靶向培养国际：沙门、志贺菌、弯曲菌

国内：沙门菌、志贺菌标本描述大便性状常规不要提供革兰染色的服务特殊时可以考虑寄生虫：看到了要主动报告。微生物标本采集送检要点：

1.把握准确的采样时机

2.选择合适的采样工具

3.遵循标准的采样步骤

4.开具完备的检验申请

5.执行快速的样本运输

微生物标本采集送检要点Chapter3常见标本的送检科室细菌培养标本送检率科室使用抗菌素人数送检标本数合计送检率（%）备注内一科27171763-0.5内二科31303097-0.5内三科71333346-1内四科788100

内五科585858100

外一科106787874-0.5外二科104129129124+0.2外三科515555107+0.2外四科64107107167+0.5儿科254040160+0.5五官科167744-0.5产科459797200+1妇科407474185+0.5中医科142727192+0.5ICU39696100+0.5合计662916916

某院2018年8月微生物标本送检情况：细菌培养标本送检率血培养标本重点送检科室儿科、新生儿科ICU病房感染科内科：呼吸内科、消化外科：术后感染儿科、新生儿科血培养送检新生儿筛查、儿童发热、肺炎等都可以采集血培养送检；ICU病房、感染科送检科室涂片：痰、分泌物培养和抗菌药物敏感性试验痰、血液等无菌标本、分泌物、尿、导管尖端、胸腹水等血清学和分子生物学检查病毒、支原体、衣原体、军团菌、结核等、G试验血培养标本重点送检科室内科：呼吸内科、消化科外科：术后感染使用抗生素较多的科室，需要关注微生物送检率Chapter4微生物效益分析收益分析计算公式：收益额=标本量*收费标准*折扣-成本1-成本2成本1=标本量*血培养试剂成本成本2=标本量*阳性率10%*（试验卡+平皿）收费标准标本量年收益（外送第三方）4折收费6折收费8折收费日收益年收益日收益年收益日收益年收益二级医院收费标准：110+355257500170510003159450010501500034010200063018900020100300006802040001260378000三级医院收费标准：130+45585255002607800043513050010170510005201560008702610002034010200010403120001740522000如果血培养5%阳性率，效益分析如下：

收益分析计算公式：收益额=标本量*收费标准*折扣-成本1-成本2成本1=标本量*血培养试剂成本成本2=标本量*阳性率10%*（试验卡+平皿）收费标准标本量年收益（外送第三方）4折收费6折收费8折收费日收益年收