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文档简介

医疗自费知情同意书背景在进行医疗治疗过程中，有时候可能会出现需要自费支付一部分医疗费用的情况。为了确保患者对自费治疗有清晰的了解和明确的同意，我们需要提供一份医疗自费知情同意书。目的本文档的目的是为了确保患者在接受自费治疗前，明确了解治疗过程中可能涉及的费用，并自愿同意承担这部分费用。内容我，患者姓名：____________，在明确了解以下内容后，自愿接受自费治疗，特此签署本医疗自费知情同意书。1.我已经被告知，需要接受的治疗项目中有一部分费用属于自费项目，医疗保险无法承担全部费用。2.我已详细了解自费治疗项目的具体内容、费用和可能的风险，并与医生进行了充分的沟通和讨论。3.我明白，自费治疗项目的费用将由我个人承担，不得向医疗机构或医生追求任何相关费用的报销或赔偿。4.我确认，在接受自费治疗前，已经充分考虑了自己的经济承受能力，并愿意承担相应的费用。5.我了解，即使我在同意接受自费治疗后，也有权利随时取消或中止治疗，并不会因此受到任何不利影响。6.我同意在治疗结束后及时结清治疗费用，并按照医疗机构的规定进行支付。同意与签署我已经仔细阅读并理解了上述内容，在没有任何强制或欺骗的情况下，自愿签署本医疗自费知情同意书。患者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________注意事项请患者在签署本同意书之前，务必详细阅读并与医生进行充分的沟通和讨论，确保对自费治疗项目有清晰的了解。如有任何疑问或不明之处，请及时提出。本同意书仅涉及自费治疗项目，如需进行其他医疗治疗，还需另行签署相应的知情同意书。请患者妥善保管此份同意书的复印件，并在需要时

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