5WHY分析方法培训教材OK

1/60为什么,为什么分析的方法基础篇参考讲义07/06/06

「为什么,为什么分析１０则讲座」未来企业参谋

小仓仁志先生07/06/26

「为什么,为什么分析的入门讲座」

川越品技主办参考资料「为什么,为什么分析

彻底活用」（日本ﾌﾟﾗﾝﾄﾒﾝﾃﾅﾝｽ協会）「为什么,为什么分析

彻底掌握练习」（日本ﾌﾟﾗﾝﾄﾒﾝﾃﾅﾝｽ協会）20XX.X.X2/60「为什么」需要进行「为什么,为什么分析」？●在过去,大公司发生了问题也可以得到信任！⇒他们能采取相应的对策。●但是从最近的事故来看・大阪的游园地「因为车轴破损而引起的过山车脱落事故」・全日空「庞巴蒂客机因前轮无法放下造成机体着陆」已进入了追究事故责任以及对策根据的时代了！●在公司内部・在开发阶段未找到真正的原因，造成实施了对策但还是发生了在再发不良！最高层认为原因分析太肤浅

⇒

通过为什么为什么分析了吗？必须沿着能让对方信服的逻辑和理由来进行对策。通过「为什么,为什么分析」来寻求真正的原因,并进行确实有效的再发防止对策！3/60错误的「为什么,为什么分析」现象：汽车与防护栏碰撞造成车尾部破损.现象发生示图行进方向为什么１：道路上有结冻现象。为什么２：车速太快。（踩了刹车）为什么３：在出门时因为下小雨,而掉以轻心。初次一看觉得前后像是符合的,但首尾是不符合逻辑的。如果依照上述分析是无法找到真正的原因的。4/60「为什么,为什么分析」是？为什么为什么分析并不是对造成现象的要因进行随意的思考、应通过规章程序,一定顺序且无遗漏地引导出真正要因的分析方法。对策是对最后的「为什么」所采取的措施为什么为什么分析

≠

再发防止没有设计基准。作成设计基准。①-1采取的措施采取的措施采取的措施没有明确装配位置。材料的刚性太低。在装配位置处加以标注。①①为什么会发生？提高材料的刚性。①-2现象现象为什么会发生？①－②-1②为什么会发生？②-2：最后的「为什么」(针对现象的要因源泉）②把最后的「为什么」所采取的措施作为对策。如果此对策在实施时无法取得有效的再发防止效果,可以认为「为什么为什么分析」不充分。5/60「为什么为什么」进行5回可否认为已完成？现今有「为什么为什么分析」必须反复进行５回的说法,但是为寻找到真正的原因可以不拘束与５回,进行为什么为什么分析才是最重要的！・「为什么为什么分析」的目的是为了引导出再发防止对策。・原因已经非常明确了还在进行无理的５回分析,会造成对策向奇怪的方向发展。为什么①为什么②为什么③为什么④为什么⑤对策零部件缺少忘记组装零部件工作时发呆发困看电视到深夜不准看电视到深夜・未寻找到真正的原因就停止了５回为什么分析,会造成无法得到正确的对策。对策为什么①为什么②在螺钉上喷涂润滑剂后转动螺钉无法转动螺钉生锈了不可作为再发防止对策6/60在进行「为什么为什么分析」之前应做的事！在推理电视剧里,警察会对死亡事件收集非常具体且能知道的情报。「死亡的推定时间？」「死亡时现场周围的情况？」「被害人的身份、人际关系？」在进行「为什么为什么分析」之前，必须在故障的发生现场以及因故障所造成的现物中把握事实。也就是所谓的「现状把握」的重要性。重要的是「现状把握」是否能正确的抓住故障的「现象」。如果现象抓错方向会造成之后的「为什么为什么」发生错误。例如故障现象：「塑料瓶外观有伤痕」，你会想象是怎样的伤痕？伤痕的种类是擦伤？碰伤？凹陷？大小５mm？１０ｃｍ？伤痕所在的场所上部？底部？一个人进行为什么为什么分析是不存在问题，但多数人在未看见现物且进行分析时必须统一各自的想象。7/60现象（为什么1）的表现方法

①文章中包含了复数个事情的场合现象：产品碰到护栏、落下了、弄脏了传送带。要领在一个方块中能完全表现其示图？这样的场合需要３个方块。现象：产品碰到了护栏。8/60现象（为什么1）的表现方法

②包含了臆测的场合发生经纬在出库口发现有一瓶塑料瓶没有盖子。现象：盖子忘记组装了。要领「现象」应该只写事实！※有经验者容易陷入现象：没有盖子。9/60现象（为什么1）的表现方法

③含糊不清的表现场合要领不要使用「表示不良」、「包装不良」等总称。现象：携带电话的画面表示不良现象：携带电话画面中的时钟所表示的数字有缺陷。10/60现象（为什么1）的表现方法

④５Ｗ１Ｈ不足的场合「何时」应改为「时间」。「何处」应改为「地点」来进行表示何时

⇒

时间应明确为在何时会怎样！现象：在拧螺丝作业时螺丝头损坏（使用电动螺丝刀）何处

⇒

地点列：钱包掉了在何处⇒超市地点⇒超市的收银台前现象：在拧螺钉结束时发生螺丝头损坏11/60问题点：确切的捕捉到事实的是哪一个？×○＝捕捉事实的方法非常明确。×＝捕捉事实的方法比较含糊。炉内的温度上升不到设定的温度１．炉内的温度不上升或是○炉内的温度根本不上升。（与常温相同）２．手表的秒针不转动了×３．Ａ生产线上发生了扬声器伤痕不良在Ａ生产线的前加工，发生了扬声器盆上部擦伤不良且发生数为每批号５０００ｐｐｍ×４．电脑的画面看不清电脑画面中的文字模糊不清电脑的画面太暗了或是12/60解决问题的程序与为什么为什么现状希望的状态不良发生不良发生把握事实握追究真因把握事实锁定问题点理解分析对象最重要对策部门制定・实施对策（责任部门）・小组・为什么的10要点・到再发防止为止确认效果⇒对策实施后再未发生即可判定为OK！为什么分析制定・实施再发防止对策做成5原则为什么分析报告注重编写，为报告而编写！确认效果⇒对目标进行定量评价⇒这难道是目的？维持・管理对策彻底周知13/60为什么为什么分析应通过小组进行为了消除要因的遗漏，需要各种各样的经验以及知识。所以不仅是发生不良的岗位人员必须参加，还应包括相关部门的技术人员以及管理人员组成团队来实施。★为什么为什么分析实施的要点◎发生问题的部门领导（责任部门）应担任分析小组领导。（虽然可依靠技术人员的协助，但作为发生问题部门，最终应由自己承担其责任）◎应让和发生问题的直接相关人员参加分析小组。（为了追求事实而不是追究责任）◎小组全员应在现场・现物面前确认问题点并锁定现象。○在发生问题场所的附近放置大号白纸进行分析

→在现场进行！○「为什么①」必须得到全员认可后方可进行分析。（确定优先顺序也必须由全员来实施）○应首先注重实行而不是追求対策形式！！！○对策的效果应把握其数值定量并确认现场・现物是否实际的效果最重要遗漏了要因14/60解决问题的程序１．抓住问题的实质，锁定现象通过3现主义『确认现场・现物、把握事实』来锁定现象。２．整理分析对象的设备/业务组成（工作方法、构造）/作用（机能）为了能实施『为什么为什么分析』，应整理将其作为基盘的业务组成并让全员予以理解。３．决定「为什么为什么分析」方法为了解决问题应决定『为什么分析』的分析方法。・从应该具有的状态来着手的分析方法・从原理・原则来着手的分析方法４．追求「为什么」依据『为什么分析』的基本原则（１０要点）来追究真正的原因。・确认和修正为什么为什么分析原则（10要点）・通过现场・现物来验证５．立案・评价改善方案并实行如果改善方案已出炉，应首先进行评价并一个一予以实施。６．进行效果确认和修正分析确认是否已达到了预期的效果，如未达成应进行修正。15/60１．抓住问题的实质、锁定现象首先确认现物与现场、并把握事实。在分析为什么之前，从不良发生的现场以及表示其状态的现物所能够得知的内容应予以明确表示。①把问题部分作为焦点来锁定。＜要点＞・不看全体、只观察一点。（不看森林、只看树）・问题部分用○予以标注，加以思考。②通过５Ｗ２Ｈ、３现主义来判明事实。・３现主义→现场、现物、现实・５Ｗ２Ｈ→Who：谁

Where：在何处

When：在何时

What:怎样Why：为什么

HowMany：多少（可数）Hoｗ

Much：多少（不可数）③整理・分层问题，把握事实。④推定要因与已确认的事实不能混淆。16/60５Ｗ２Ｈ的具体的捕捉方法！茫然具体WhenWhere最近在7月17日7月17日PM15:30～16：00之间东北先锋

天童工厂东北先锋东北先锋天童工厂3号生产线的中心帽组装工位天童工厂的3号生产线Why中心帽组装工位通过粘结剂把纸盆与中心帽组合在一起Who作业者作业员ＡWhat扬声器不良流入音圈内百分之几几万元粘结剂流入音圈的内侧百分之三HowMuch很多HowMany很多3万元17/60使用数值时、应确切其状况！①「・・・对于・・・来说，低了

」

→本来②「・・・变低了，开始变化了」

→倾向③「・・・有时有降低的情况

」

→偏差18/60２．在理解其构造和业务组成的基础上进行「为什么为什么分析」！为了能进行为什么为什么分析，对构造及业务组成的理解是不可缺少的！如果不理解构造就进行「为什么为什么分析」的话无法正确地找到「为什么」的突破口！・并不是进入视线的现象都能看见

→抱着一定能发现问题的心态后方能看见。・并不是只理解了业务组成就足够了。■理解所要分析对象的构造及组成。■如果机械中缠绕了诸多问题、应参考并理解在现场绘制构造、功能、连接的草图以及使用说明书。■针对业务问题时，应明确标出有问题的业务程序和流程，而且还要确认其业务的作用。19/60为了能让全体的分析成员能理解构造及组成，应描绘草图以及业务流程！■描绘业务流程■清晰易懂地描绘机械构造的草图例：不良现象棒状胶水挤不出应将胶水挤出的构造非常易懂地描绘20/60３．决定『为什么为什么分析』的方法！①从应该具有的状态着手的方法应罗列不让其现象发生的所该具备的状态。在其调查中有ＮＧ的项目作为「为什么１」进行思考。此方法适用于：・现象相比较易懂，犯人数也接近一个人的境况下・犯人在一定程度上已经能确定，如进一步深入下去，就能找到再发防止对策。②从原理・原则上着手的方法将发生现象的这一部分作为焦点为了能使「基础的理论」（原理）

予以成立，应将「根本的条件」（原则）

作为「为什么１」进行思考。・适用于现象的发生原理不容易理解的场合・适用于无法特定犯人是一个还是复数个的场合・适用于还可能有其他犯人的场合21/60①.从应该具有的状态着手的方法使用从应具有的状态着手的方法为什么螺钉无法转动？从所谓「螺钉应是这样」「扳手应是这样」的本身所「应该具有的状态」进行比较，来探索问题。现象调查项目判定为什么①螺钉无法转动螺钉头是否有变形OK螺钉与板是否生锈螺钉与板生锈NGOK列举不让此现象发生应具备的状态（必要且充分的条件或项目）。螺钉与板是否被粘在一起了扳手的尺寸和螺钉的尺寸不符合从调查中选出异常项目。OKOK扳手的扳距不足为什么为什么22/60②.从原理・原则上着手研究的方法问题：孩子为什么在哭？※思考一下原理・原则，然后来推定「为什么在哭」？23/60从原理・原则上着手的方法「孩子为什么在哭？」从原理・原则上着手分析的事例现象为什么①疼痛为什么②跌倒为什么③为什么④东看西看撞倒了水桶撞倒了橘子箱放金鱼的水桶倒了水桶里的金鱼乱蹦跳伤心难受害怕金鱼死了水滴到了眼睛里想去捞鱼缸里的金鱼想把金鱼移到其他地方从原理・原则来推定「为什么在

孩子在哭哭」？遭父亲斥责把父亲宝贵的金鱼弄死了把金鱼放在水桶里，移至其他地方时，途中水桶翻了螺钉从上面落下来了惊吓开心？（如果不把视野再扩展的话，就找不到原因）（就这一现象，因为从状况上判断无法找到原因，所以停止调查）24/60从原理・原则上着手的方法将「为什么拧不动螺钉？」从原理・原则入手来进行分析如果从应具有的状态着手的方法进行分析且没有遗漏的话，其结果是相同的。现象为什么①为什么②为什么③为什么④扳手的尺寸比螺钉头大螺钉和扳手的接触面积过小使用从应具有的状态着手的方法拧螺钉的扭矩过小现象调查项目判定为什么①螺钉头被压变形了OK螺钉无法转动螺钉头是否有变形扳手转动的力（扭矩）过小腕力不够螺钉与板是否生锈螺钉与板生锈NGOK螺钉与板是否被粘在一起了被涂料覆盖螺钉和板粘在一起螺钉和板之间的阻力过大螺钉与板生锈扳手的尺寸和螺钉的尺寸不符合OKOK螺钉弯曲变形螺钉头塌陷了螺钉倾斜扳手的扳距不足25/60应该使用哪一种着手方法呢？哪一种都可以不遗漏要因，且实行适当的「为什么分析」最终的对策方案是相同的。大致的方针①从问题的种类来考虑面向制造・现场

⇒

应该具有的状态着手的方法面向设计・生技・保全

⇒

原理・原则上着手的方法②从入手容易度来考虑在问题发生时，首先使用「应该具有的状态・・」来制定・实施对策。之后、再发。或是需要制定更完善的对策时考虑使用「原理・原则・・・」。26/60４．「为什么为什么分析」的10原则・原则1：把「现象」与「为什么」栏中的内容，作为1种事态（就像漫画中一幅画）。・原则2：「为什么①」，要归纳发生部位・方位并从原理・原則中着手。（使用原理・原则上着手方法时）・原则3：倒过来读是否也能满足「因为～所以」来确认理论正确与否。・原则4：应持有如果这个「为什么」不发生的话，前面的「为什么」就不会发生了吗？的观点⇒有并列关系的要因不能遗漏地全部列出来。・原则5：要注意那些不自然的「为什么」和辩解形式的「为什么」。・原则6：要使用谁都能理解，没有形象偏差的具体的表现。・原则7：要把「为什么」的矛头指向作为基准的物品和事态。・原则8：要回避对人的心理面的原因调查。・原则9：在找到与再发防止对策有关系的要因之前，反复实施「为什么」。・原则10：对现场・现物进行认真的验证。27/60「为什么为什么分析」的原则1在记入「现象」和「为什么」时，应只记入一个事态（漫画的一个画面）。要点①在记入「现象」和「为什么」时，应使用简明的形式「○○是△△」。②只设立一个主题。③使用简洁的表达方式。④但是不能省略「何时」「何地」「如何」的文字表现。⑤不使用决定原因的词汇。28/60为了全部分离，「为什么①」是很重要的！在记入「现象」和「为什么」时，应使用简明的形式「○○是△△」。◆事例因为电池的寿命到了所以手电筒不亮了把文章分成两部分电池的寿命到了哪个是现象使用了决定原因的词汇，会导致其他要因就很难发现了。手电筒不亮了交换文章喔

肚子好的

是太

不多

是了

吃了

吃的太为什么痛手电筒不亮了电池的寿命到了多追究其他的原因就方便了。手电筒不亮了电池的寿命到了灯珠不亮了灯珠与弹簧未接触29/60注意现象的书写方法！用描述漫画的一幅画的方式来思考◆发生较多的不好的事例此事例有四个部分。・罩壳成形时发生缺料。・操作员要挑选出不良。・操作员看漏了。【现象】罩壳成形时发生缺料，操作员要挑选出不良但看漏了，外观检查员也看漏了。・外观检查员也看漏了。如果有复数个问题时，应分别予以记载并逐个分析。通常品不良品※整理问题，只记入事实。・罩壳成形时发生缺料。・操作员将缺料作为不良予以挑选出。・操作员将「不良品」流入「后工序」。・外观检查员将「缺料不良」流入「后工序」。※这样的表现形式还有不正确的地方。・罩壳成形时发生缺料。・操作员要挑选出不良。・操作员看漏了。※先整理是什么问题，再考虑下一个「为什么」。※「看漏了」⇒转换为「流入后工序」，针对「流入后工序」应从以下视点进行下一个「为什么」分析。・「知道是不良品还流入后工序」・外观检查员也看漏了。※使用了决定原因的词汇（在此场合、使用「看漏了」）会难以发现其他要因。・「不知道是不良品，流入后工序」（包括良品、不良品的识别管理）等30/60原则１的练习问题！问题请选择下述「现象」和「为什么」中不合适的文字描述。为什么①②③④扬声器被传送带卡住了因为未开电不启动将硬币投入自动扬声器不发声罐装饮料也不出来31/60「为什么为什么分析」的原则2（使用从原理・原则上着手的方法）「为什么①」，要発归纳发生的部位・方位从原理・原则（或不让不良再发的原理原则）着手。要点①把发生要点画成草图，要搞清楚构成要因。②在发生要点处画上○，将这部分进行根本的「为什么」思考。32/60发生要点画成草图！发生要点处画上○！现象「蛋筒冰激凌的蛋筒中有一半是空的，没有冰激凌」①发生要点画成草图！发生要点处画上○！②蛋筒冰激凌的原理・原则是什么？a.冰激凌装入蛋筒时的原理【原理】

冰激凌的前端流到蛋筒的底部后，再将冰激凌通过旋转方式装在蛋筒上。b.冰激凌装到蛋筒底部的原理【原理】

・冰激凌流入时，蛋筒底部的空气必须放跑。・冰激凌的前端除蛋筒底部不能碰到其他任何部位。③

通过②引导出「为什么１」なぜ１现象蛋筒底部的空气未放跑。「蛋筒冰激凌的蛋筒有一半是空的，没有冰激凌」冰激凌的前端碰到蛋筒底部以外的部位。33/60原则2的练习问题！问题针对「按订书机的上部，但订书针不出来」这一现象、请导出「为什么①」。现象按订书机的上部，但订书针不出来条件・订书机中有订书针。・订书机不能订太厚的纸。现象为什么①按订书机的上部，但订书针不出来Ａ部分与订书针未平行接触。订书针之间切断时机有偏差。订书针的前端与B开口之间有抵抗。34/60「为什么为什么分析」的原则３逆向思维，用「因为～所以」反复阅读来确认理论上是否正确。要点用后面的「为什么」来对前面的「为什么」进行「因为・・・所以」的逆向阅读。①是否合乎逻辑？②论点是否不连贯？通过上述方法进行确认，如果不通应修改分析。“为什么“？必须在理论上贯通现象为什么①为什么②为什么③为什么④“因为所以”也必须在理论上贯通35/60通过逆向阅读来确认理论上是否正确！现象为什么①为什么②为什么③水桶倒了孩子在哭伤心金鱼死了为什么③

因为

水桶倒了为什么②

所以金鱼死了为什么②为什么①因为

金鱼死了因为

伤心为什么①所以伤心现象所以孩子哭了合乎逻辑且贯通。现象为什么①孩子哭了金鱼死了？论点不连贯36/60原则3的练习问题！问题针对①～④进行分析，请判断是否合乎逻辑以及论点是否连贯。为什么为什么①②③④鱼烧焦了用火对鱼加热过头了车的前窗玻璃有雾锯子的齿有缺口钉子不能垂直打入车里坐了6个人板太脏了握榔头的力太小了37/60「为什么为什么分析」的原则4持有如果这个「为什么」没有发生的话，之前的「为什么」是否就不会发生的观点⇒有并列关系的要因不能遗漏地全部罗列出来。要点①请持有如果这个「为什么」没有发生的话，之前的「为什么」是否就不会发生的观点。②保持「关联」这个理念，将并列要因一个不漏地罗列出来。③立足于前提条件（＝非常明白的事情），将并列关系的要因一个不漏底罗列出来。◆（例）记入前提条件现象现象为什么手电筒点不亮了电池到了前提条件明白，无需再写为什么手电筒点不亮了灯珠不亮了【前提条件】：电池已换新的了。灯珠与弹簧未接触38/60如果这个「为什么」没有发生的话，之前的「为什么」真的不会发生？现象为什么现象为什么鱼上钩以后鱼线断了鱼太大了鱼上钩后鱼线断了鱼太大了连贯吗？鱼线的强度降低了想一想，只要这个为什么不发生，就不会发生前面的现象？如果这个想法站不住脚的话，就将要因全部罗列出来。鱼线本来的强度就不够鱼太大了为了使双方的关系更明确鱼上钩后鱼线断了对鱼线施加了超出鱼线强度的力量鱼线的强度降低了鱼线本来的强度就不够39/60找出要因的重要性从应具有的状态着手的方法从原理・原则着手的方法根据和应具有的状态相比较的调查项目判定现象NGOK现象Ｂ⑤⑥Ａ①②④③NGＣ⑦有必要把所有要因罗列出进行调查如果遗漏了Ａ部分就会造成后面的①②③④都遗漏。如果遗漏了Ｂ、Ｃ部分就会造成后面的⑤⑥⑦都遗漏。40/60「为什么为什么分析」的原则５要注意不自然的「为什么」以及有辩解的「为什么」。要点①时常保持为导出再发防止对策的理念，只记入偏离正常状态的事情（异常）。②与再发防止不关联的「为什么」不予以记入。◆事例现象为什么①为什么②为什么③为什么④防尘室中的灰尘量超出的规定值装置导致灰尘的产生装置在

%的生产多订单了效率下这不是异常在上述场合，要么在「为什么①」之后就结束话题，把对策制定为「定期对设备进行清扫」，要么是追究「为什么②」以后灰尘的发生源，作为对策时改变灰尘的发生源的部品材质、或将这部分进行封闭、或吸收这部分灰尘等方法进行进一步分析。41/60原则５的练习问题！问题请选出下述的「为什么」中不确切的部分。为什么为什么①②③粘结剂无法粘住圆珠笔中的油墨不出来火力比煤气炉要小粘结剂已干透了笔尖的圆珠无法转动使用了气罐炉④⑤忘记了必须作的事情铅笔芯断了必须作的事情太多了使用了２Ｂ的铅笔芯42/60「为什么为什么分析」的原则６要让谁都能懂，没有形象偏差的具体表现。要点①应避开使用模棱两可的表现形式，请使用易理解而且直接的表现形式。②如果找不到合适的表达方式的话（特别是要表达方向或位置、距离）时，可以画草图。○○不好是什么变成了什么？变形是什么在那里发生了怎么样的变形？○○偏向旁边偏向了何处（前后・左右）、且偏了多少？是谁没有确认的什么？没有确认43/60谁都能理解为同样的表现形式！事例●「是○○不好」例）「部品不良」例）「设计不良」「部品的尺寸比规格大３mm」「焊锡部的+、－端子之间的间隙过小」●未写主语例）「磨损了」例）「变形了」传动轴磨损了。上夹板的角变形了。⇒如果文字表现有困难是应用图示。●偏位方向未明确例）「纸盆偏位」「纸盆偏向端子方向３mm」●未确认「作为领导的○○

（※）未对确认表进行确认。※可以将个人姓名记入,但是应避免「追求责任」、而对「追求原因」进行分析。例）「未确认」44/60原则６的练习问题！问题请选出下述的「为什么」中不确切的部分。为什么①②③地面被油弄脏了电④⑤纸良盆架安装孔比规格大了０．５ｍｍ45/60「为什么为什么分析」的原则７要把「为什么」的矛头指向作为基准的事物和事态。要点用形容词（大、长、慢等）的时候，要明确作为基准的事物和事态（与比较对象），且使用「

～比～

」的表达方式。「○○比○○快了」、「○○比○○快了」等事例●组装用的螺丝外径比安装孔的直径大了。●实际的涂胶量比粘结剂的设定涂胶量多了●流水线的流速比规定的流速快了46/60原则７练习问题！问题请降以下的「为什么」参考其状态，以「○○比●●」的形式进行修正。①

状态：在包装工序发生了扬声器的堆积。为什么为什么修正流水线的速度快了操作员装箱的速度比流水线的流速慢了。比较对象：流水线流速和操作员的装箱速度流水线的流速比操作员的装箱速度快了。②

状态：头碰到了自动门为什么为什么修正自动门的传感器的感应速度慢了传感器的感应速度比步行速度慢。步行速度比传感器的感应速度快。比较对象：步行速度和传感器的感应速度47/60「为什么为什么分析」的原则８要回避对人的心理面的原理调查。要点①从人的心理面去调查原因是无法做到再发防止的。「太忙了」「神情恍惚」「烦恼」「焦虑」等②要把「为什么」的矛头指向实施再发防止对策的设备面及管理体系。●针对「太忙了」・工数的问题？・分担的问题？・・・去考虑。●针对「未充分确认」「未确认」「无法确认」「比较难确认」

・・・去考虑。●针对「规定不彻底」「未遵守规定」「无法遵守规定」「比较难遵守规定」

・・・去考虑。48/60去追究人的心理面的原因是无法与再发防止相联系！事例现象为什么①为什么②为什么③对策头撞倒了屋顶低处的梁角。太郎的头不好的

碰伤了。例子意己一情。方且神情饱满。仅仅是口号式的对策头撞倒了屋顶低处的梁角。◎把保护材料贴到交上去太郎的头好的例

碰伤了。子那没有贴保护材料○个梁角再发防止对策49/60关于人为错误！从人为错误的发生源来思考时．．．．．判断人接受情报行动用「错在那里？」的方法去思考，就容易导出结果。※不妨碍在作业中思考，也是非常重要的。50/60「为什么为什么分析」的原则９在找到能联系到再发防止对策之前，反复进行「为什么」分析。要点①暂定对策不能作为再发防止对策。②保持维持管理的理念在找出与再发防止对策有相连的「为什么」为止，反复进行「为什么」分析。制定再发防止对策要两个方向。１．完全不会发生。２．制定就是发生也可以通过「容易察觉」「易检测」的体制。「容易察觉」是指设备：「可看见」、「自动报警装置」、「容易作业」管理：①做成②正确执行③容易保持④持续保持已决定的规定、基准人：知道发生的理由、领会处置方法。51/60在找到能联系到再发防止对策要因之前，反复进行「为什么」分析！事例现象为什么①为什么②对策螺钉松动了不能成为再发防止对策再拧一下螺钉改正为不再发生给螺钉施加了振动追加弹簧垫片现象为什么①为什么②为什么③对策○○部位没有清扫清扫○○部位管理：作成基准设备：容易制造○○部位没有清扫没有○○部位的清扫基准设定○○部位的清扫基准○○部位难清扫拆下○○部位的罩子需要３０分钟将○○部位的罩子设计成为能一触就能拆卸的罩子52/60「为什么为什么分析」的原则１０对现场・现物を进行认真验证。要点①在分析途中，如果能进行「为什么」验证的时候，一定要立刻实行验证。②验证的方法、・观察现场以及作为问题的现物。・对当事者进行听取调查。・进行分解确认。・测试评价。・通过再现试验确认。53/60原则１０的练习问题！问题「为什么」中所记载的事态，必须对它进行是否符合事实的验证。从下面的「为什么」验证方法中选出不恰当的内容。为什么不恰当「从点检表中检查点检的实际状况」“禁止不确认事实来判定问题”○①②经常会犯的错误是「也许不会有这样的问题吧」进行随意的判定。必须认真地以现场・现物为根据进行验证。○○「进行分解点检」④是用经验来判定的，要进行事实验证。③「到现场进行观察」（希望能调查过去的记录）「凭经验思考，至今为止是否发生过这样的问题？」×④⑤“用3现主义来验证事实”○「进行再现实验」现场现物现实54/60总结【原则3】【原则9】・在找到与再发防止对策有关系的要因之前反复进行・倒过来读是否也能满足「因为～所以」，从而确认理论是否正确（符合情理吗、是否连贯吗）现象为什么①为什么②为什么③问题※在分析之前、・整理问题（分门别类）牢牢地抓住事实・理解被作为问题部分的体系（构造）和功能（机能）※现象的表现方法・１种事态（漫画中的１幅画）・对「现象」严禁（不行！）揣测全部【原则1】【原则4】・有并列关系的要因不能遗漏地全部列出来【原则2】※从原理・原则着手・「为什么①」要对发生部位・场所进行归纳并通过原理・原则予以导出・在「现象」和「为什么」栏中只记入１种事态（漫画中的１幅）55/60５．改善方案的立案、