孤立性肺结节的影像诊断思路及处理策略

摘要

肺结节的病理基础复杂多样，准确判断其性质是选择临床处理方式的重要前提。该文对肺结节的定义及分类、孤立性肺结节的影像诊断思路和最新进展进行总结，并梳理临床思路，探讨处理策略，旨在加深影像医师对肺结节的认识，提高诊断水平，拓展科研思路。随着全民健康意识的提升和早期肺癌筛查的普及，越来越多的肺结节被检出。肺结节的病理基础复杂多样，肺癌是其中之一，其作为全球恶性肿瘤死亡原因之首，早期发现、早期诊断、早期治疗是改善预后、提高生存率的唯一手段。如何对肺结节正确诊断和分类，是科学管理的前提，目前已成为亟须解决的临床诊疗问题。一、肺结节定义及分类

肺结节是指肺内直径≤3cm的圆形或类圆形密度增高影，完全或部分被肺实质包裹，不伴肺不张。根据肺结节密度可分为实性结节、亚实性结节（或磨玻璃结节）和钙化结节。亚实性结节是指在连续薄层（1mm）CT上肺密度增高而没有遮盖原有衬托该区域的血管和支气管的结节。在纵隔窗图像上，根据肺结节内部是否含有实性成分，亚实性结节进一步分为部分实性结节（混杂磨玻璃结节）和非实性结节（纯磨玻璃结节）；在肺窗图像上，根据纯磨玻璃结节密度是否均匀，进一步分为均匀的纯磨玻璃结节和不均匀的纯磨玻璃结节。根据结节大小，肺结节分为小结节（5~10mm）、微小结节（2~<5mm）和粟粒结节（<2mm）。根据结节数量，肺结节又分为孤立性（或单发）肺结节和多发肺结节。二、孤立性肺结节的影像诊断思路

1.结节的整体形态：孤立性肺结节呈圆形或类圆形的病理基础是病灶呈膨胀、堆积式生长。肺内良性肿瘤或肿瘤样病变、转移瘤等常表现为圆形或类圆形。肺癌形态也是以圆形或类圆形为主（图1），但对于肺恶性亚实性结节，不规则形的比例较肺恶性实性结节更高，差异具有统计学意义（图2）；肺良性亚实性结节不规则形比例也较高。图1~8

肺结节的CT图像。图1为左肺上叶实性结节，呈类圆形，瘤肺交界面清楚毛糙，可见毛刺征，内部空泡征，胸膜凹陷征，病理为浸润性肺腺癌；图2为右肺上叶混杂磨玻璃结节，边界清楚，形态不规则，内部见空泡征，病理为浸润性肺腺癌；图3为左肺下叶混杂磨玻璃结节，边界模糊，可见晕征，病理为浸润性黏液腺癌；图4为右肺下叶空洞，内壁凹凸不平伴壁结节，外壁边界清楚，边缘见分叶，病理为浸润性黏液腺癌；图5为左肺上叶实性结节增强扫描动脉期最大密度投影图，示病灶内血管造影征，血管扭曲增粗，病理为浸润性肺腺癌；图6为平扫冠状面CT示左肺上叶混杂磨玻璃结节，边界清楚；图7为平扫冠状面最小密度投影图，示病灶内部含气支气管征，支气管走行僵硬、管腔略扩张，呈Ⅱc型；图8为平扫冠状面最大密度投影图，示病灶周围血管集束征，图6~8肺结节的病理均为浸润性肺腺癌2.结节的边缘特征：孤立性肺结节的边缘特征主要包括分叶征、毛刺征、棘状突起和尖角征。分叶征是指结节表面呈凹凸不平的多个弧形，形似花瓣；其病理基础为肿瘤内部不同部位生长速度不同，肿瘤生长过程中受到小叶间隔、血管、支气管等有形结构的阻挡，肿瘤内部纤维组织收缩等。毛刺征表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；其病理基础为肿瘤沿间质、血管向外生长蔓延或者周围不张的小叶及受牵拉的有形结构（图1）。棘状突起是结节边缘向外的类三角形凸起，至少有一个边缘膨隆；其病理基础为肿瘤的直接侵犯。尖角征是结节向外的三角形凸起，但其两侧边缘平直和/或凹陷，比较光滑整齐。分叶征、毛刺征和棘状突起在肺恶性结节中的比例明显高于肺良性结节；尖角征主要见于肺慢性炎性结节。90%的肺恶性结节具有分叶征和毛刺征，毛刺征在肺恶性亚实性结节中所占比例要低于肺恶性实性结节，主要与肺亚实性结节的浸润性低及其覆壁式生长方式相关。3.结节的交界面特征：肺结节与肺组织的交界面包括模糊、清楚光整和清楚毛糙三种特征。模糊交界面的病理基础多为炎症，少数为出血。模糊交界面多表现为结节周围的磨玻璃密度影，形成晕征，最常见于感染性肉芽肿，周围型肺癌也可出现，主要见于肺黏液腺癌（图3）。清楚光整交界面的主要形成原因是瘤细胞呈堆积式、缓慢生长（低度恶性）或肿瘤迅速生长进而压迫周围肺实质形成假包膜（高度恶性）；以良性结节多见，恶性结节主要为肉瘤、转移瘤和类癌等。清楚毛糙交界面的主要病理基础是肿瘤呈“蟹足样”浸润生长，与正常肺实质犬牙交错，瘤周小血管及淋巴管内有癌栓形成。多数肺癌的瘤肺交界面为清楚毛糙；对于肺亚实性结节，清楚毛糙交界面是诊断恶性结节的独立预测因子。4.结节的内部结构：（1）空洞，是肺结节发生坏死后，坏死物经支气管排出而形成。空洞的CT表现为病灶内较大而无管状形态的透亮影。对于空洞性肺结节的分析重点是空洞内外缘形态、洞壁厚度及强化程度。根据空洞壁的厚度是否大于3mm，分为薄壁空洞和厚壁空洞。恶性空洞多为厚壁偏心性空洞，且空洞壁厚薄不均匀，多见壁结节，空洞壁的外缘多有分叶征、毛刺征等恶性征象（图4）。良性空洞多为薄壁且壁厚度较均匀。空洞性病变内部若出现气-液平面，多提示是炎性病变，常见于肺脓肿；癌性空洞伴发感染也可出现气-液平面。

（2）空气新月征，是指结节内部出现的新月形空气密度影，常见于肺空洞性病变内部继发曲霉菌感染或血管侵袭性曲菌病致肺梗死而引起肺萎陷的特征。空气新月征也可见于结核、韦格纳肉芽肿病等。

（3）空泡征，是指病灶内小于5mm的透光区，形状可不规则，其病理基础为未被肿瘤组织充填的正常含气肺组织。当肺泡腔被破坏、扩大并融合时密度更低（图1，2）。空泡征多见于早期周围型肺癌，在恶性磨玻璃结节中更为常见。

（4）血管造影征，是指增强扫描时结节内部可见血管影，若肺实性结节中血管走行自然或出现增粗充血的改变，多见于良性或炎性病变；若血管扭曲、破坏、截断，则多见于恶性病变（图5）。对于肺亚实性结节，将磨玻璃密度影与邻近肺血管的关系分为4型，其中Ⅱ型为血管穿过病灶但无异常改变，Ⅲ型为病灶内血管出现扭曲、增粗等异常改变；其结果证实血管呈正常形态穿过病灶时倾向良性，当血管出现异常改变时更倾向恶性。

（5）支气管征，是指肺结节内见到管状低密度支气管或结节与支气管关系密切。含气支气管征通常指含气支气管进入病变实体内或病变实体内含有支气管影（图6，7）。含气支气管征较为狭义，仅包含结节内部的支气管。根据肺结节和支气管的关系，通常分以下4个类型：Ⅰ型，支气管在病灶边缘截断。Ⅱ型又分4个亚型，Ⅱa型为支气管进入病灶内呈锥状狭窄、消失；Ⅱb型为支气管在病灶内突然中断，断端平直、圆钝；Ⅱc型为支气管扭曲、扩张，管内壁欠光整；Ⅱd型为支气管走行自然，呈树枝状逐渐变细。Ⅲ型，支气管在病灶边缘走行；Ⅳ型，支气管受病灶牵拉移位。Ⅰ和Ⅱa、Ⅱb型以恶性结节居多；Ⅱc型若出现在肺实性结节中多提示慢性炎性病变，若出现在肺亚实性结节中则多提示恶性病变。Ⅱd型以肺良性病变多见，但出现在肺亚实性结节中并不能排除恶性的可能。Ⅲ型和Ⅳ型多见于肺良性病变。

（6）脂肪，在薄层CT标准算法重建下，若结节内部出现低密度区域，且CT值为-40~-120HU，则可以明确诊断是脂肪成分。当肺结节内出现脂肪密度，可以明确诊断为良性病变。常见于错构瘤、脂肪瘤和脂质性肺炎，约65%的错构瘤有脂肪成分。

（7）钙化，孤立性肺结节内出现钙化时，其良性的概率明显高于恶性。钙化模式在良性与恶性肺结节的鉴别中具有重要的参考价值。均匀钙化、中心型（牛眼样）钙化、同心圆样（靶征）钙化和爆米花样钙化强烈提示良性病变，前3种主要见于炎性肉芽肿性病变，第4种见于错构瘤。斑点状、偏心性钙化可见于良性病变，但也可见于10%~15%的恶性病变，因此这2种类型钙化需要重点关注。类癌可以出现斑点状钙化或中心型钙化；黏液腺癌、骨肉瘤、软骨肉瘤可以出现均匀钙化，但原发肿瘤的病史可以提示诊断。

（8）肺亚实性结节的实性部分，是指在常规纵隔窗上能显示的部分。肺持续存在的亚实性结节，其中实性部分的占比越高，其侵袭性就越高。肺亚实性结节的实性成分在中间窗（窗位-50HU，窗宽2HU）显示最佳，其判断结节侵袭性的特异度为82.5%，准确度为75.6%，阳性预测值为88.5%，临床使用简单易行。5.结节的邻近结构：肺结节邻近结构改变主要包括血管集束征和胸膜凹陷征。血管集束征在1990年首先描述，是指肺结节周围1支或多支血管受牵拉向结节方向集中，可穿过结节，也可在结节边缘截断，血管可有不规则的增粗或扭曲（图8）。肺癌的血管集束征与结节内纤维化密切相关。胸膜凹陷征是指结节内纤维成分收缩牵拉，在胸膜没有增厚、粘连前提下，脏层胸膜被牵拉形成三角形或喇叭口样水样密度区，其尖端与线状影相切（图1）。胸膜凹陷征多见于周围型肺癌。胸膜反应多表现为胸膜增厚，与病灶多点粘连牵拉，局部壁层胸膜外脂肪增多，多见于炎性结节。6.结节的血供：临床上常在静脉注射对比剂后分别进行动脉期和延迟期扫描来评估肺结节的血供情况。恶性肺结节多为中度以上强化，可以均匀或不均匀。良性肺结节通常无强化或轻度强化，但硬化性肺泡细胞瘤、活动性炎性结节及血管性病变可呈明显强化。虽然炎性肺结节与恶性肺结节在强化程度上有一定的重叠，但炎性肺结节的强化峰值多出现在动脉期，而恶性肺结节的强化峰值多出现在延迟期，这点有助于鉴别诊断。通过对以上6大方面的综合分析，权衡肺结节良性和恶性征象的多少，逐步缩小鉴别诊断范围，综合临床症状和实验室检查做出诊断。对于肺亚实性结节，当出现分叶征、清楚毛糙交界面和胸膜凹陷征是诊断恶性的重要征象；但也有一些不典型的恶性征象需要注意，如不规则形、支气管走行自然在肺恶性亚实性结节中的比例也较高。三、孤立性肺结节的随访处理策略

对性质不确定的肺结节常需要随访，可参考Fleischner协会指南或中国专家共识定期进行随访复查。在随访复查中，建议采用相同的扫描条件、重建算法、定量分析方法和呼吸控制，通过定量评估肺结节大小、密度、质量变化及倍增时间等，明确肺结节的下一步管理策略。随访中肺结节变大、变实提示恶性，肺结节变小、变淡提示良性。由于少数肺癌在随访中会出现一过性变小的现象，故需要多次随访直至病变完全吸收或稳定不变，方可诊断良性。对于随访稳定的肺结节，可适当增加随访间隔时间。四、孤立性肺结节的影像研究进展和展望

随着能量CT普及和人工智能技术的发展，新方法、新技术在肺结节的检出、定量分析、定性诊断、病理亚型分析、疗效评价、预后分析等方面均取得了一定的进展，带来机遇的同时也面临一些挑战。人工智能技术在提高医师工作效率的同时，其对肺结节检出的高灵敏度在一定程度上也给