乙型肝炎表面抗原携带情况调查表_第1页
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文档简介

乙型肝炎表面抗原携带情况调查表1、您的性别【单选题】○女○男2、您的出生年月是【填空题】________________________3、您的年龄【单选题】○小于20岁○20—30○30—40○大于40岁4、您的职业是【多选题】□工人□商人□农民□医务工作者□教师□公司职员□政府机构人员□学生□其他5、您是否是业主【单选题】○是○不是6、乙肝疫苗接种日期（未接种可不填）【多项填空】第一次________________________第二次________________________第三次________________________7、您是否是乙型肝炎表面抗原携带者【单选题】○是○否○不详8、您最近半年是否做过乙肝两对半检查【单选题】○是（跳到第9题）○否（跳到10题）9、您的乙肝两对半检查结果（）【单选题】○HBsAg○抗—HBs○HBeAg○抗—HBe○抗—HBc10、您的家庭人口数【填空题】________________________分割线请注意：以下内容仅需要确认自己是乙肝表面抗原携带者的人选择11、您首次发现自己是乙肝表面抗原携带者的时间是【横向填空】________年____月12、您首次就诊的单位是【单选题】○省级医院○市级医院○县级医院○乡镇医院13、您是否进行了相应的治疗【单选题】○是，正在进行（跳到14题）○是，已经结束（跳到14题）○否，未进行治疗（跳到15题）14、治疗是否有效【单选题】○是○否15、您是否有过手术史【单选题】○是○否16、您是否有过输血史【单选题】○是○否17、您是否有过献血史【单选题】○是○否18、您是否做过牙科治疗，如洗牙，拔牙，补牙，矫正牙齿等【单选题】○是○否19、您是否和家人共进晚餐【单选题】○是○否20、您是否和家人共用洗漱用品，包括剃须刀之类【单选题】○是○否21、您是否有过纹身【单选题】○是○否22、您是否使用过一次性注射器【单选题】○是○否23、您是否愿意让我们为您做一次免费的乙肝两对半检测？（一切信息均严格保密）【单选题】○是

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