中国胰岛素泵治疗指南课件

中国胰岛素泵治疗指南中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华医学会内分泌学分会中华医学会糖尿病学分会联合制定中国胰岛素泵治疗指南背景和前瞻三大学会联合制作全球第一个针对胰岛素泵治疗的指南大量引用国内文献，总结中国使用经验目的：规范行为，合理应用，提高水平未来继续修订和更新中国胰岛素泵治疗指南目录胰岛素泵的概述1胰岛素泵治疗的适应症2胰岛素泵治疗规范3胰岛素泵操作、维护及管理规范4中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵的构造胰岛素泵构成的4部分含有微电子芯片的人工智能控制系统电池驱动的机械泵系统储药器与之相连的输液管和皮下输注装置中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵工作原理生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌正常人胰腺分泌规律胰岛素餐前量基础量餐前量与基础量结合模拟正常人胰腺分泌早餐中餐晚餐除此之外，胰岛素泵还可以根据活动量大小，随时调整胰岛素用量，而不是预先固定的某种模式。

中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵工作原理（续）1:胰岛素泵输注胰岛素2:胰岛素进入皮下组织,在皮下组织中扩散开来3:胰岛素扩散至血液中,通过血液循环到达全身4:胰岛素于细胞外胰岛素受体组合,胰岛素受体允许葡萄糖进入细胞之内,并对葡萄糖进行代谢中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵发展历史1984年，有最大剂量限制功能，可在家中使用

90年代，体积小，便于操作和携带的胰岛素泵开始广泛用于临床1979年时代杂志，《人工胰腺》，可随身携带1963年背包式胰岛素泵，体积大21世纪中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵应用现状胰岛素泵的使用在国际上已有20余年历史。2005年，美国胰岛素泵使用者已达到278000人。T1DM患者占胰岛素泵使用者中的绝大多数。胰岛素泵进入中国市场约10年，目前使用人数已近2万。使用人群中T1DM患者为54%，T2DM患者为44%。DCCTResearchGroup.DiabetesCare,1995,18:361-376.中国胰岛素泵治疗指南目录胰岛素泵的概述1胰岛素泵治疗的适应症2胰岛素泵治疗规范3胰岛素泵操作、维护及管理规范4中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的一种MDI（MultipleDailyInjection）：一天多次胰岛素注射（3次或3次以上）CSII（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion）：持续皮下胰岛素输注,即胰岛素泵治疗生理性胰岛素分泌MDI中国胰岛素泵治疗指南作为一种胰岛素治疗方式

胰岛素泵治疗有以下优势更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制提高患者生活质量中国胰岛素泵治疗指南模拟生理性胰岛素作用模式

平稳控制血糖，减少血糖波动中国胰岛素泵治疗指南CSII治疗下血糖明显比MDI更加平稳A.Behreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126中国胰岛素泵治疗指南CSII治疗T1DM患者

低血糖发生率显著低于MDIBoland,EAetal.DiabetesCare1999,22:1779-84.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.中国胰岛素泵治疗指南CSII治疗T2DM患者

低血糖发生率显著低于MDIMozdzanM,etal.AdvancesinMedicalSciences.2006;51:133-136.中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵治疗

体重增加更少CSII

胰岛素用量更少0102030405060708090CSIIMDI唐志浩,徐贞,杨华.临床合理用药.2009,2(4):13-14.CSII体重增加更少012345678CSIIMDI胰岛素用量（U/D）体重增加数（Kg）MDI

CSII

中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵治疗

可减少胰岛素吸收的变异性LeporeM,etal.Diabetes.2000;49:2142-2148.HeiseTC,etal.Diabetes.2003;52(suppl1):A121.中国胰岛素泵治疗指南CSII与MDI相比

显著提高T1DM患者的生活质量HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006;23(2):141-7.DeVriesJH,etal.DiabetesCare.2002;25(11):2074-80中国胰岛素泵治疗指南CSII治疗T2DM患者

生活质量改善明显优于MDIRaskinP,etal.DiabetesCare.2003;26:2598–2603.

中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵治疗的适应症短期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症

中国胰岛素泵治疗指南短期胰岛素泵治疗的适应症T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者WhiteWA,Jr.,etal.AANAJ,2004,72:353-357.作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益：中国胰岛素泵治疗指南CSII可有效改善初发2型糖尿病患者β细胞功能，更好地控制血糖WengJP,etal.

Lancet371:1753–1760.2008治疗前治疗后治疗后一年CSII

MDI

OHA

Nonremission1400

1200

1000

800

600

400

200

-200

0

P<0.0001P=0.006初发2型糖尿病患者采用胰岛素泵短期强化治疗可有效改善β细胞功能，从而更好地控制血糖。胰岛素急性相反应(pmol/L.min)中国胰岛素泵治疗指南CSII较MDI更有效降低

初始胰岛素治疗患者的全天整体血糖水平血糖曲线下面积

(mmol/L.h)180160400226±43.9220260120300220±43.5治疗后1208010095.9±14.2901007011089.8±10.1血糖曲线下面积

(mmol/L.h)Li,JR,MuYM.中国实用内科杂志2008治疗前MDI

CSII

P>0.05P=0.017中国胰岛素泵治疗指南CSII较MDI更有效降低初始胰岛素治疗患者的全天血糖波动水平血糖波动值

(mmol/L)86208.24±3.1310124148.74±4.23治疗前4.53.55.564104.44±1.8153.71±1.39血糖波动值

(mmol/L)治疗后Li,JR,MuYM,中国实用内科杂志2008MDI

CSII

P>0.05P=0.029中国胰岛素泵治疗指南CSII治疗较MDI治疗达标时间更短，症状性低血糖的发生率更低达标时间(天)5.83±1.73.66±1.46543210789治疗达标时间症状性低血糖症状性低血糖(次)16次/46人201510503次/50人血糖<3.6mmolo/LLi,JR,MuYM,中国实用内科杂志2008MDI

CSII

P<0.001中国胰岛素泵治疗指南糖尿病患者的围手术期血糖控制术前血糖控制时间

(天)2.95±1.738.57±3.906543210789术前血糖控制时间胰岛素用量（L）27.0±7.902928103031273230.18±5.82胰岛素用量刘洁,邓浩华,徐焱成.临床内科杂志2005MDI

CSII

P<0.01P<0.05中国胰岛素泵治疗指南糖尿病患者的围手术期血糖控制（续）术中平均血糖术中平均血糖（mmol/L）08.26±1.709.01±1.65654321789术后平均血糖（mmol/L）07.81±2.018.28±2.53654321789术后平均血糖刘洁,邓浩华,徐焱成.临床内科杂志2005MDI

CSII

P<0.01P<0.01中国胰岛素泵治疗指南应激性高血糖患者的血糖控制组别例数（n）空腹血糖（mmol/L）餐后血糖（mmol/L）低血糖次数血糖达标天数（d）CSII组206.32±0.838.01±1.4515.1±2.0MDI组207.40±0.959.91±0.8769.2±1.9P<0.05<0.05<0.05<0.05两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者CSII治疗与MDI治疗血糖变化比较米涌，梁旭，吴伏娜.中国现代医学杂志2006中国胰岛素泵治疗指南妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者空腹血糖70~100mg/dl餐后血糖90~140mg/dlHbA1c7.0%孕妇血糖控制目标中国糖尿病防治指南.2007版.中国胰岛素泵治疗指南不宜短期应用胰岛素泵治疗者酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。中国胰岛素泵治疗指南长期胰岛素泵治疗的适应症T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，特别是以下人群使用胰岛素泵获益更多：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；无感知低血糖者；频发低血糖者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；作息时间不规律，不能按时就餐者；要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者。中国胰岛素泵治疗指南对于血糖波动大的患者CSII可提供更平稳的血糖控制CSII提供更稳定的全天血糖水平：睡前1针/日甘精胰岛素：CSII基础率门冬胰岛素T.Parkner,etal.DiabetMed.2008;25(5):585-91中国胰岛素泵治疗指南对无感知低血糖的控制药代动力学优势不会出现皮下胰岛素蓄积更稳定的血浆胰岛素水平只使用短效胰岛素可减小胰岛素每日吸收的变异中国胰岛素泵治疗指南CSII可调基础速率对黎明现象的补偿KoivistoVA,etal.Diabetes1986;35(1):78-82CSII治疗有助于控制黎明现象进而改善总体血糖持续基础速率输注治疗黎明现象的血糖变化可调基础速率输注治疗黎明现象的血糖变化健康人群黎明时的血糖变化中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵灵活多变的基础率分段设置灵活的胰岛素输注速率调整方式使胰岛素泵也适用于其他很多情况中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵的大剂量输注设置常规大剂量方波大剂量双波大剂量灵活的胰岛素输注速率调整方式使胰岛素泵也适用于其他很多情况（续）中国胰岛素泵治疗指南不宜长期应用胰岛素泵治疗者不需要长期胰岛素治疗；对皮下输液管过敏；不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者；患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；有严重的心理障碍或精神异常者；无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者。中国胰岛素泵治疗指南目录胰岛素泵的概述1胰岛素泵治疗的适应症2胰岛素泵治疗规范3胰岛素泵操作、维护及管理规范4中国胰岛素泵治疗指南中国糖尿病防治指南血糖控制目标项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）＜6.56.5～7.5＞7.5中国糖尿病防治指南.2007版.中国胰岛素泵治疗指南基础输注与大剂量输注基础输注量：维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。基础输注率：胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量（U）/h表示。临时基础率：在临时一段时间内的基础输注率。补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。中国胰岛素泵治疗指南每日胰岛素剂量计算未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为：T1DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4～0.5）T2DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5～0.8）已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×(70%～100%)*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.中国胰岛素泵治疗指南已接受胰岛素治疗的患者

可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算具体可根据患者血糖控制情况而定：使用泵以前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量×（75%～85%）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×（70%）高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量×（100%）中国胰岛素泵治疗指南每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%～60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量中国胰岛素泵治疗指南补充大剂量和校正大剂量补充大剂量补充大剂量（单位）=食物的碳水化合物含量（g）/碳水化合物系数（g/单位）校正大剂量校正大剂量=（实测血糖－目标血糖）/胰岛素敏感系数VarmaCB,etal.California,TorreyPinesPr,2003.中国胰岛素泵治疗指南血糖监测及胰岛素剂量调整治疗开始阶段应每天监测4～7次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。中国胰岛素泵治疗指南血糖监测及胰岛素剂量调整（续）达到治疗目标后每日自我监测血糖2～4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。中国胰岛素泵治疗指南使用胰岛素泵时发生低血糖应如何处理了解发生低血糖原因并处理低血糖检查泵是否工作正常设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量中国胰岛素泵治疗指南降糖药物的洗脱期根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前12～24h输注低于计算剂量50%的胰岛素。中国胰岛素泵治疗指南目录胰岛素泵的概述1胰岛素泵治疗的适应症2胰岛素泵治疗规范3胰岛素泵操作、维护及管理规范4中国胰岛素泵治疗指南胰岛素的输注部位首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等需避开腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周2～3cm以内妊娠中晚期的患者慎选腹部中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵的安装准备药品与材料清洁洗手防止感染抽取胰岛素填充储药器并排气泡连接输液管安装充盈埋置皮下输入装置开启胰岛素泵中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵报警的处理当胰岛素泵在输注胰岛素的环节出现问题时会发出报警蜂鸣，屏幕上出现相应的信息提示，此时应立即仔细检查并及时解决。中国胰岛素泵治疗指南意外高血糖的处理出现意外高血糖，需排除以下方面的问题：胰岛素泵电池电力不足或电池失效输注系统储药器输液管前端埋置部位胰岛素结晶堵塞输液管或胰岛素失效中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵需及时更换耗材电池：平均寿命1～2月螺旋活塞杆：1～2年转换接头：1～2月，如有渗裂应及时更换防水塞：如塞柄断裂应及时更换转换接头并更换新的防水塞储药器：用完即换输液管：根据使用说明书在规定的时间内使用，通常3天一换当储药器内胰岛素用完后应更换新的储药器与新的输液管*各种品牌胰岛素泵零配件不同，根据情况选择更换中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵的日常护理注射部位应经常轮换，建议3～5天轮换注意每次更换输液管时无菌操作并选择合适的注射部位定期清洁胰岛素泵胰岛素泵需避免静电、浸水、撞击和磁场某些品牌胰岛素泵需定期回厂检测更换电池时，应注明更换日期，以便查看电池状态行核磁共振成像检查前，要摘除胰岛素泵并将其放在检查室外面中国胰岛素泵治疗指南医院胰岛素泵管理规范的制订需制订胰岛素泵的使用操作管理规范专人保管胰岛素泵，负责做好各项使用记录对胰岛素泵质量安全的定期检测，检测泵的工作状态定期对泵操作相关人员的培训和考核中国胰岛素泵治疗指南个人胰岛素泵管理规范患者及家属或监护人需了解胰岛素泵工作原理和应注意事项做好用泵前的物品准备，保证有备用的胰岛素泵耗材，使用与胰岛素泵匹配的储药器和输液管，胰岛素需提前从冰箱取出，与室温同温长期用泵者，应定期接受胰岛素泵工作状态随访，定期到医院与医务人员共同讨论血糖监测的结果和调整胰岛素剂量中国胰岛素泵治疗指南个人胰岛素泵