CRRT治疗滤器及其技术课件

CRRT治疗中的相关耗材CRRT治疗滤器及其技术危重病护理产品概述CRRT治疗配套机器Prisma专用配套M60Pre

M60PostM100PreM100PostTPE2000换PrismathermII加温器专用加温管SP420Prisma5L液袋-SP354Hemofilter血滤器AN69膜Multiflow100PES聚砜膜-HF6S成人-HF2X小儿Replacement碳酸盐置换液

(notforChina)HemosolBoPrismasol2Prismasol4其他治疗耗材CRRT+血浆置换PrismaPrismaflex血液和溶液加温器PrismathermII成人Prismaflo小儿Prismaflex专用配套M60/100/150ST60/100/150

HF1000/1400TPE1000小儿血浆置换TPE2000成人血浆置换PrismathermII加温器专用加温管SP420Prisma5L液袋-SP354GamCath导管短期留置导管系列双腔GDK-三腔GTK小儿双腔GDK-PDolphin(海豚)包膜系列(注册中)MS系列-高速双腔GDHK系列(注册中)Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术血液滤过装置，主要用于替代肾脏的排泄功能。血滤器中的血液和透析液被一层半透膜分隔开。也被称为“人工肾”或透析器。Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual

滤器的定义Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术肾脏的排泄功能血滤器的主要作用就是替代以下肾脏功能：清除多余的水分调节酸碱平衡清除代谢产物和有毒物质UreaCreatinine控制电解质在正常水平Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术滤器的结构透析液出口透析液入口血液出口血液入口封口胶Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术中空纤维和半透膜Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术分子量“Small”小分子物质中分子物质大分子物质Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术超滤在正负压力梯度的作用下液体转运通过半透膜。高压低压血液侧液体的量减少跨膜压

(TMP)废液血液入口血液出口CRRT治疗滤器及其技术弥散

–血液透析溶质从高浓度向低浓度区域运动血液透析治疗时半透膜对物质进行有选择的弥散通过在滤器的透析液侧（膜外）加入透析液促进弥散作用的产生血液流入血液流出高浓度区域低浓度区域透析液废液CRRT治疗滤器及其技术对流-血滤溶质和水一起发生位移，也成“溶剂拖拉”作用。通过超滤大量的溶液导致溶质随之同时被清除。高压低压CRRT治疗滤器及其技术影响弥散的因素浓度梯度差半透膜的通透性膜的理化特性（结构、表面电荷）膜的厚度中空纤维的分布，数量和膜的孔径溶质和溶剂的类型Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术影响对流有效性的因素半透膜对水的高渗透性——超滤系数

(ml/hr/mmHg)对于在有效通过范围内分子量的物质具有良好的渗透性在高压力梯度时，在膜表面会形成蛋白膜

(能够使膜的通透性变差)Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术弥散

vs.对流04080120140清除率ml/min10102103104105106分子量urea,60d.creatinine,113d.vit.B12,1355

d.inulin,5200d.albumin,55-60Kd.弥散转运对流转运Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术血液透析滤过（HEMODIAFILTERATION）联合弥散和对流两种转运方式，在透析液和置换液的共同作用下有效地清除小、中分子溶质。

CRRT治疗滤器及其技术吸附溶质被吸附在膜的表面或内部。CRRT治疗滤器及其技术吸附–原理表面吸附–溶质体积大，不能够通过半透膜。分散吸附在膜孔内–溶质体积小于半透膜孔径，能过进入膜内。ProteinNon-permeableMicroporousMembraneHydrogelMembraneTheAN69DialysisMembrane;Tournier,M.DelauneyYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术理解延伸什么是血滤器？血滤器是由哪几部分构成的？膜在治疗中所起的作用？血滤器是如何工作的（治疗原理）？Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术天然纤维膜/人工(做)膜

天然聚合物

人工聚合物

Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术临床上常用的膜材料

天然纤维膜低通量-Cuprophan铜仿膜改良纤维膜低通量+高通量-Hemophan血仿膜-CelluloseAcetate醋酸纤维膜(双醋酸，三醋酸)人工聚合膜低通量+高通量-聚砜膜(PS)或聚乙醚砜膜(PES)-聚酸胺(聚胺)膜-PAN聚丙烯睛-PMMA聚甲基丙烯酸甲酯-EVAL乙烯乙烯醇聚合物-ExcebraneYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术膜的结构种类

三层膜非对称

非对称孔径

水凝胶对称孔径

吸附性能强

滤过超滤性能强

一般性能平均

容易堵塞

难堵塞

容易堵塞

膜的显微结构Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术低通量/高通量膜的结构特点高通量膜低通量膜肾小球基膜

低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术低通量/高通量膜性能特点高通量透析器(滤器)-高透水性，在同样跨膜压下可滤出更多水份-膜孔径大，可滤出中大分子(32000道尔敦或以上)-价格较高-用于高效血透、透析滤过、血滤过、CRRT等治疗

低通量透析器-低透水性-膜孔径小，可滤出小分子(5000道尔敦或以下)-价格较低

-只可用于血透

Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术评价滤器性能的重要指标Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术超滤系数低通-2-10ml/h/mmHg/m2高通-20-50ml/h/mmHg/m2HighFluxMembrane(20-50ml/mmHg/m2.)在压力梯度作用下，水分在半透膜两侧转运的速度

(TMP)。Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术筛滤系数筛滤系数是某种溶质通过某种半透膜的能力。通过该溶质在滤出液和血液中的浓度之比例计算而得。当筛滤系数为1时，说明该溶质可以自由通过这种半透膜。Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术截留点与筛滤系数相反，当截留量为0.1时，说明该物质只有10%能通过半透膜。溶质的分子量越大通透性就越差CRRT血滤器的平均截留点为：40’000道尔顿1.00.50.10SievingcoefficientMolecularweight66,500Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术Electro-chemicalPropertiesElectricalsurfacecharge(zetapotential)Zetapotential–unitofmeasurement(millivolts-mV)ahighvalue,preventsaggregationtothemembraneAffectedbypH~stabilityWhyisthisinformationrelevant?PredictsstabilityatmembranesurfaceEffectofpHonstabilityElectro-chemicalpropertiesofthemembraneYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术治疗中评价及影响治疗效率的重要指标Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术跨膜压(TMP)

TMP单位–mmHgorkPa.1Pa=1牛顿/m²同样的治疗剂量，较大的面积的滤器，会有更低的TMP，而不以达到极限TMP。存在于血室和透析液室的压力差。PosNegOrPosTMP=-废液压滤器压+回输压-------------------------2Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术滤器压降(后稀释)滤器压降增加，凝血风险增加。较大面积滤器，滤器压降更低。较大面积滤器能耐受较高的超滤率UFR(后稀释模式)，而其凝血风险却更低。回输压(+50to+100mmHg)滤器压(+100to+250mmHg)滤器压降=滤器压–回输压例如:

治疗开始 治疗6小时

滤器压 100mmHg 200mmHg回输压 90mmHg 110mmHg_______________________________________滤器压降 10mmHg 90mmHg在后稀释模式时，滤器前压和滤器后压的差别。Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术滤过分数(FF%)滤过分数–从血浆中清除水分的百分比。超滤率*

QB**[1-Hct].)(FF%)=*超滤率(ml/min)=置换也流速(后稀释)+病人脱水**QB=血流速QP=血浆流速(血浆流速)QB(1-Hct)=QPYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术滤过分数(FF%)–举例超滤率（UFR）

=20ml/min置换液+5ml/min病人脱水QB=120ml/minHct=32%FF(%)=25120(1-0,32)=0,30=30%Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术滤过分数(FF%)建议:

以15-20%为最大滤过分数，以降低凝血风险(>30%是会增加凝血机会)后稀释时可通过增加血流速降低滤过分数同样治疗剂量，使用更大面积滤器可降低滤过分数后稀释与前稀释同时应用RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)Filtration17510032%17520016%34510057%341020032%341030022%病人Hct=32%时;RFR=置换液流速,PFR=病人脱水,QB=血浆流速)Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术稀释分数前稀释会降低浓度梯度差，从而降低弥散清除率增加超滤率会增加对流清除率建议:联合应用前/后稀释治疗以获得更有效的弥散清除率增加血流速可以降低稀释分数增加透析液流速可获得更好得的弥散效果使用大面积滤器时有更高的对流清除率DiffusiveandconvectiveSoluteClearancesduringCRRTatVariousDialysateandUltrafiltrationFlowRates;Brunet,LeBlanc,etal.,1999血流速与血流速+置换液流速之和的比率。稀释分数=

QP

QP+QRYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术清除率(K)在一定的血流速和透析液流速下，单位时间内某种物质被从血中完全清除的量。常用界定物质分子量Urea- (MW60)Creatinine- (MW113)VitaminB12- (MW1555)Inulin- (MW5000)QB200ml/minClearance=170ml/minBloodnotcleared30mlExampleinHDYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术影响清除率的因素溶质的体积和滤器的特性筛滤系数浓度梯度–针对CVVHD治疗中小分子溶质透析液流速QD-针对CVVHD治疗中小分子溶质血流速,QB:CVVHD时如使用标准透析液流速，则影响不大在CVVH,CVVHDF时影响滤过分数和稀释分数超滤率-smalltolargesolutesinCVVH,CVVHDF蛋白膜–只在分子量为30,000-70,000道尔顿时高UFR–蛋白极化低BFR–停滞后稀释治疗Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术生物相容性差的透析膜对白细胞、血小板和补体系统的活化作用下，人体会产生的一系列炎症和凝血反应生物相容性Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术环氧乙烷(ETO)气体是最传统的灭菌手段化学消毒剂，方便，成本较低-透析器消毒剂残留可引起首次综合症三种灭菌方法;环氧乙烷(ETO)、蒸汽、Gamma射线

蒸汽无毒，不染污环境，不残留对原料耐高温的要求高

Gamma射线-无毒，不染污环境，不残留-但可能改变膜的性质或使它变差Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术理想的CRRT

透析膜材料膜表面不应吸附或激活任何蛋白质或血细胞

不带有任何制造过程中的有害物质或添加剂拥有高机械强度以确保其稳定性对溶质和水都有良好的通透性Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术金宝的滤器膜材首选:AN69orAN69STM和ST系列滤器备选:PAESHF系列滤器Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69高通量人工合成膜人工合成的对称双聚合膜Polyacrilonitrile

SodiumMethallylSulfonate

-CH2-CH-]n [-CH2-C-CH3]n’ CN

(烷基氰)CH2SO3Na

(磺酸鈉群)特性–亲水性磺酸群及疏水性烷基氰区的独有比例,能提供优良的机械特性,通透性及生物相容性。AN69(磺化聚丙烯腈膜)Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69膜–聚合处理经特殊技术处理后，膜材呈对称的水凝胶结构。这种结构使聚合链具有吸附能力Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69膜–结构,多孔性Constantporosity–低阻孔径大小:平均直径为：29Å最大直径为：55ÅIgG160Å160000DPore29Å

Urea5.5Å60D

MembraneImagefro1Angstrom=1x10-10

mHumanhair~500,000ÅYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69膜–功能特点截留分子量:30kD滤器有效面积:M60:0.6m2M100:0.9m2超滤系数*:M60:16(±3)ml/h/mmHgM100:22(±3)ml/h/mmHg*TMP25-100mmHg,bovineblood,Hct32%,T=37ºCImagefroYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69膜

–电生化特性

AN69:是一种带负电荷的膜材-100mV由于水凝胶的本质，AN69膜表现为低电阻系数和高离子负载量AN69:促进推动离子的交叉移动Tournier,M.Delauney.TheAN69DialysisMembrane;1995Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69膜性能特点高渗水性和低阻力对于>10kda溶质的对流治疗效果好最高截留分子量为30kD有效地中分子吸附作用生物相容性好低蛋白丢失Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69膜的生物相容性描述：极低的白血球减少和补体激活极少血小板减少Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术接触性相位激活AN69(-100mV)↓pHACE-Inhibitor血管舒张血管通透性增加平滑肌收缩Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术血浆激肽释放酶动力学激活的因素:血液被稀释：

pH<7.6预防方法：用碳酸氢盐钠溶液代替盐水预冲血液滤过器在治疗首几分钟内延迟透析液的循环Tournier,M.Delauney.TheAN69DialysisMembrane;1995Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术针对过敏反应的处理停止使用

AN69膜滤器启动过敏反应预案避免使用

ACE抑制剂使用其他膜材滤器：

AN69ST或

PAESYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术理解延伸是什么导致使用AN69和ACE抑制剂的病人出现接触性相位激活?ACE抑制剂防碍了因血液与膜材接触而产生的缓激肽的分解。和膜材有接触的低pH血液促进了这作用。

Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术关键点任何膜材都有可能引起接触性相位激活反应ACE抑制剂阻碍针对膜材例如AN69的正常代偿反应并有可能导致缓激肽的释放接触性相位激活反应的相关症状与过敏反应是相类似的血液中的低pH及与膜接触也会促成这反应AN69ST或PAES膜材是使用ACE抑制剂的病人的可选项Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69ST丙烯腈及甲代烯丙基磺酸钠共聚物

ST_SurfaceTreatment改变AN69膜的表面结构通过在AN69ST膜表面吸附肝素，以减少治疗中肝素用量（5000U/L的肝素生理盐水2升，以100-150ml/min流速为AN69ST膜透析器做预充，可将治疗中的肝素使用量减少60-90%）保持原有的生物相容性和强大的吸附能力AN69polyethyleneiminActivessitesYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术表面处理AN69membraneAN69STmembrane聚乙烯亚胺(PEI)表面正电荷处理，降低接触性激活发生Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术ST膜–通透性和吸附能力对于TNF的通透性和吸附能力并未改变。Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术ST膜的吸附能力对C3a和IL6的吸附能力并未改变。AdsorptivekineticsofIL6AdsorptivekineticsaftercomplementactivationYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术ST膜的肝素吸附肝素为极负电荷(SO4)PEI上的正电荷与肝素的正电荷相结合防止凝血酶的形成和接触性激活的发生。Polyethyleneimine(PEI)AN69membraneAN69STmembraneAN69STmembraneYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术使肝素有效吸附以肝素盐水预冲(5,000iu/l)高出血倾向病人可用普通肝素进行再次预冲。对于没有低容量问题的病人可在连接静脉端之前弃去预冲溶液。Chemicalbondingbetween(+)ionsofPEIand(-)ionsofheparinYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术AN69ST的优点具有与AN69膜相同的理化特点通透性和吸附能力低蛋白丢失低堵塞能够阻止接触性激活尤其是对于septic(乳酸中毒)和使用ACE的病人。能够降低血栓形成–延长滤器使用寿命Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术PAES膜–原料聚合物:(PAES)(PVP)有三层结构的不对称膜:内层膜非常薄海绵状空泡层起至撑作用多空的外膜层有大的孔SkinFingers50micronsSupportLayerSpongyOuterLayerYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术PAES膜特性PAES和PVP的聚合物:最小蛋白堵塞吸附能力低不会引起使用ACE抑制剂的病人的接触性激活

Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术PEAS膜的功能特点有效使用面积:HF1000:1.15m2HF1400:1.40m2超滤系数*:HF1000:27ml/h/mmHgHF1400:44ml/h/mmHgImagefro*QB100ml/min,TMP25-100mmHg,牛血,Hct32%,T37ºCYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术整体设计、预先连接配套背板支架透明设计使管路走向更清晰明了血滤器静脉端向上，便于在预充和治疗中的气泡排出Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术一套配套适用于所有CRRT治疗模式DialysateorReplacementEffluentReplacementInfusionorAnticoagulantPost

or

PrePost

or

DialysateHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术PRISMAFLEX管路设计上的改进一、微型除气室——容量仅为8mlYear/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术PRISMAFLEX管路设计上的改进二、无气、血界面：在任何治疗模式下，总有一小股置换液（100-200ml/h）流入除气室中，形成液面覆盖在在血液上面。Year/LegalownerCRRT治疗滤器及其技术PRISMAFLEX管路设计上的改进三、使用上、下箭头键，可调整除