医院个人委托书

医院个人委托书尊敬的医疗机构：

本人XXX（姓名），身份证号码XXXX，住址XXXX，出生于XXXX年XX月XX日。鉴于本人健康状况不佳，现委托医院代理处理以下事项：

1.就医事项：委托医院为本人提供医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、手术等。本人同意医院根据实际病情进行必要的检查并进行相应的治疗措施，包括内外专家会诊等。

2.手术风险：本人已经充分了解并同意医院在必要时进行手术治疗。本人知晓手术可能存在风险，包括但不限于手术失败、术后感染、器官损伤等。本人委托医院全权处理手术相关的事宜，并同意签署相关手术知情同意书。

3.医疗费用：本人承诺按照医院规定支付相关医疗费用。委托医院根据实际情况安排相关治疗，并在治疗完毕后提供明细的费用清单，由本人或其指定的代理人支付费用。

4.签字授权：本人委托医院在治疗期间代为签署有关治疗及手术的文件、知情同意书、健康告知书等相关文件。本人同意以上所签署的文件与本人本人亲自签署的文件具有同等法律效力。

5.信息保密：本人同意医院在本次治疗过程中收集、存储、使用个人健康信息，并确保该信息的保密性。同时，个人信息不得用于商业目的，或未经本人许可披露给第三方。

6.解除委托：本人有权在任何时候撤销委托，并书面通知医院。自本人通知医院之日起，医院不再具备代理处理权。

特此委托。

委托人：_________________

日期：__________________

无标题尊敬的医疗机构：

本人XXX（姓名），身份证号码XXXX，住址XXXX，出生于XXXX年XX月XX日。鉴于本人健康状况不佳，现委托医院代理处理以下事项：

7.疾病管理：本人委托医院对本人的疾病进行全面管理和治疗。本人充分理解并同意医院可能需要随时调整治疗方案，包括但不限于更换药物、调整剂量、进行进一步的检查等。本人将积极配合医院的要求，并及时向医院提供所需的相关信息。

8.通知授权：本人同意医院将治疗、手术以及其他相关事项的进展情况、结果及相关医疗文件等主动通知本人或其指定的代理人。本人确认医院在拨打本人或指定代理人提供的电话号码时，将信任医院所提供的相关信息，并同意医院将相关信息传达给接听电话的个人。

9.紧急情况：本人理解在紧急情况下，为了保证本人的生命安全和健康，医院可能需要立即进行必要的治疗措施，包括但不限于手术、药物治疗等。在这种情况下，本人授权医院在未能及时与本人或其指定代理人取得联系的情况下，全权处理紧急治疗事宜。

10.医疗意外：本人承诺在医院提供医疗服务的过程中，如发生医疗意外，将与医院积极协商解决，以保护双方的合法权益。本人同意接受医院进行必要的调查和调解，如无法协商解决，本人将遵守相关法律法规，向有关部门申请调解或提起司法诉讼。

11.医疗记录：本人同意医院为本人提供医疗服务期间所产生的相关医疗记录的管理和保存。本人充分理解医疗记录对个人健康管理、医疗保险报销、法律诉讼等具有重要意义，因此承诺妥善保管个人就诊卡和相关医疗记录，并能够提供给有权单位或个人的合法要求。

12.代理人指定：本人特此指定XXX（代理人姓名），身份证号码XXXX，为本人的代理人，有权代表本人与医院进行所有相关事务的沟通、协商和签署文件。本人理解并同意医院将与代理人进行的沟通视为与本人直接进行的沟通，并同等对待。

13.协议变更：在治疗过程中，如果需对委托事项进行修改或变更，双方应共同协商一致并书面确认修改后的内容。修改后的内容具有与本委托书同等的法律效力。

14.委托有效期：本人委托医院所涉及的事项自本人签署本委托书之日起生效，直至本人通知医院撤销委托为止。

本人特此委托，本委托书自双方签字之日起生效。

委托人：_____